ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 11

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ 

57 

Рис. 5.2.1. Схематическое изображение показателей крово­

о б р а щ е н и я в тканях лоскута с  с е г м е н т а р н ы м типом питания 

до (а) и после (б) его выделения. 
Р — удельный кровоток н тканях; I — длина и направление продольной 

оси лоскута (объяснение в тексте). 

микрососудистой  а н а т о м и и человеческого тела 

и открытием  п р е и м у щ е с т в е н н ы х направлений 

движения крови в  р а з л и ч н ы х анатомических 

зонах. 

С другой стороны, эта сравнительно простая 

процедура может  з н а ч и т е л ь н о повысить без­

опасность и упростить некоторые из супер­

сложных пластических операций. 

Так, известно, что  п р и  о д н о м о м е н т н о м 

выкраивании лоскута с  о с е в ы м  т и п о м крово­

снабжения,  р а з м е р ы которого  с л и ш к о м велики 

и выходят за пределы данного сосудистого 

бассейна, кровообращение в  т к а н я х на опреде­

ленном удалении от места входа  п и т а ю щ и х 

сосудов становится недостаточным. Развитие 

периферического некроза тканей в этих случаях 

можно предотвратить  д в у м я  о с н о в н ы м и путя­

ми. 

Первый из них —  о д н о м о м е н т н а я пересадка 

комплекса тканей с его периферической рсвас-

куляризацией через  д о п о л н и т е л ь н у ю сосуди­

стую ножку, если последняя может быть 

идентифицирована в периферической части 

комплекса тканей и  а н а с т о м о з и р о в а н а с сосу­

дами  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа  ( с м . также раздел 

3.5, стр. 44). 

В т о р ы м  в о з м о ж н ы м  р е ш е н и е м является 

двухэтапное  ф о р м и р о в а н и е периферической ча­

сти сверхдлинного лоскута, что повышает в 

ней степень осевой направленности кровотока. 

в г 

Рис. 5.3.1. Схематическое изображениетрехэтапного  ф о р м и ­
рования кожно-жирового лоскута. 

а — планируемые границы лоскута; б — 1-й этап; в — 2-й этап; г — 

3-й этап (объяснение в тексте; стрелки указывают преимущественные 

направления кровотока). 

58 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ 

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ 

И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ 

Как известно, под периферической реваску-

ляризацией лоскутов  п о н и м а ю т восстановление 

сосудистых связей между  п е р е с а ж е н н ы м и тка­

нями и  в о с п р и н и м а ю щ и м  л о ж е м (схема 5.4.1). 

В отличие от периферической центральная 

реваскуляризация обеспечивается путем нало­

жения микрососудистых анастомозов в ходе 

пересадки комплексов тканей. Она может быть 

также названа осевой, так как предусматривает 

восстановление основной сосудистой оси в 

лоскуте с осевым  т и п о м  п и т а н и я . 

Неосевая периферическая  р е в а с к у л я р и з а ц и я 

лоскутов в  п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде — это 

биологически  з а к о н о м е р н о е образование сосу­

дистых связей между  п е р е с а ж е н н ы м и  т к а н я м и 

и  в о с п р и н и м а ю щ и м  л о ж е м . Этот процесс может 

оказывать большое  в л и я н и е как на содержание 

лечения, так и на его результаты. 

Механизмы неосевой периферической рева-

скуляризации лоскутов. Как показали  с п е ц и ­

альные исследования, при пересадке полнослой-

ных кожных трансплантатов  ( л и ш е н н ы х цент­

ральных источников  п и т а н и я ) их  п е р и ф е р и ч е ­

ская реваскуляризация начинается через 3 сут 

(в течение которых они питаются за счет 

д и ф ф у з и и из  о к р у ж а ю щ и х тканей) и  з а к а н ч и ­

вается через 5—7 дней [8]. 

При пересадке  с л о ж н ы х лоскутов с сохра­

ненным кровообращением этот процесс идет 

активно с двух сторон.  С ч и т а ю т , что в 

ф о р м и р о в а н и и сосудистых связей между  л о с ­

кутом и  л о ж е м основную роль играют два 

основных  м е х а н и з м а : 1) восстановление кро­

вотока в ранее  с у щ е с т в у ю щ и х сосудах лоскута 

(т. е. первичная  р е в а с к у л я р и з а ц и я ) и 2) вра­

стание в лоскут вновь образованных сосудов 

(вторичная  р е в а с к у л я р и з а ц и я ) [10]. 

М е х а н и з м ы иеосевой периферической ре-

васкуляризации  с в я з а н ы с  з а ж и в л е н и е м раны, 

ход которого изучен уже достаточно глубоко. 

Установлено, что этот процесс имеет направ­

ленный характер: сосуды врастают из  х о р о ш о 

кровоснабжаемых тканей в сторону плохо 

кровоснабжаемых участков, и с  т е м большей 

скоростью, в чем  б о л ь ш е й степени гипоксии 

находятся ткани. 

Т а к и м образом, при пересадке  х о р о ш о 

кровоснабжаемых лоскутов на постоянной  п и ­

тающей ножке кровоснабжение  в о с п р и н и м а ю ­

щего ложа за счет периферической реваскуля-

ризации может улучшаться либо оставаться 

прежним. Если же пересаживают комплекс 

тканей на временной  п и т а ю щ е й ножке, то после 

ее пересечения периферическая реваскуляриза­

ция становится  е д и н с т в е н н ы м путем обеспече­

ния жизнеспособности пересаженных тканей. 

Такая же ситуация возникает при свободной 

Схема 5.4.1. Виды и  в а р и а н т ы реваскуляризации тканей 
(объяснение в тексте). 

пересадке кровоснабжаемого аутотрансплантата 

в случае  т р о м б о з а  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомо­

зов. 

Факторы, влияющие на скорость перифе­

рической реваскуляризации лоскутов. Вопрос о 

скорости периферической реваскуляризации ло­

скутов представляет  д л я пластических хирургов 

и с к л ю ч и т е л ь н ы й интерес, поскольку ответ на 

него может в  з н а ч и т е л ь н о й степени повлиять 

как на содержание, так и на сроки лечения 

больного. 

В  р а з в и т и и  п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуляриза­

ц и и сложных лоскутов существует момент, по 

достижении которого  с ф о р м и р о в а в ш и е с я сосу­

дистые связи  с а м и по себе способны обеспечить 

питание пересаженных тканей. В  э т о м случае 

при пересадке сложных лоскутов на временной 

п и т а ю щ е й ножке последняя может быть пере­

сечена, а при  т р а н с п л а н т а ц и и свободных слож­

ных лоскутов и  т р о м б о з е микрососудистых 

анастомозов нет необходимости в проведении 

срочного повторного вмешательства, направлен­

ного на центральную  р е в а с к у л я р и з а ц и ю комп­

лекса тканей. 

С учетом сказанного одной из важных 

проблем пластической  х и р у р г и и является со­

к р а щ е н и е сроков  д о с т и ж е н и я достаточного 

уровня периферической реваскуляризации пе­

ресаженных лоскутов. Этот срок изменяется 

под  в л и я н и е м основных факторов, представ­

ленных в табл. 5.4.1. 

П л о щ а д ь  с о п р и к о с н о в е н и я  к о м ­

п л е к с а  т к а н е й с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а ­

н я м и .  Н а  ч е м  б о л ь ш е й  п л о щ а д и происходит 

процесс образования сосудистых связей, тем 

больше вновь образованных источников пита­

ния  ф о р м и р у е т с я за определенный период 

времени, и при  п л а н и р о в а н и и пластических 

операций  р е ш е н и ю этой задачи следует уделять 

серьезное  в н и м а н и е . 

К а ч е с т в о  с о п о с т а в л е н и я  р а н е ­

в ы х  п о в е р х н о с т е й определяют как ско­

рость, так и  м а с ш т а б ы периферической ревас­

к у л я р и з а ц и и лоскутов.  П р и  т щ а т е л ь н о м сопо­

ставлении всех слоев  р а н ы площадь соприкос­

новения раневых поверхностей максимальна. 

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ 

59 

К а ч е с т в о  о с т а н о в к и  к р о в о т е ч е ­

н и я и  д р е н и р о в а н и я  р а н ы .  П р и недо­

статочной остановке кровотечения и  н е э ф ф е к ­

тивном дренировании  р а н ы образование гема­

т о м ы под лоскутом может значительно  з а м е д ­

лить процессы восстановления сосудистых  с в я ­

зей, не говоря уже об опасности развития 

гнойных и других осложнений. 

С т е п е н ь  к р о в о с н а б ж е н и я  ( Р у б ­

ц о в ы х  и з м е н е н и й )  т к а н е й  в о с п р и ­

н и м а ю щ е г о  л о ж а оказывает большое  в л и ­

яние на скорость периферической реваскуля­

ризации лоскутов.  П р и  з н а ч и т е л ь н ы х рубцовых 

изменениях тканей  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа 

скорость образования сосудистых связей с 

т к а н я м и лоскута существенно замедляется, их 

масштабы снижаются.  П р и  э т о м достаточный 

уровень периферической реваскуляризации  л о ­

скута достигается позже, а в крайних случаях 

сохраняется полная  з а в и с и м о с т ь пересаженного 

комплекса тканей от  п р о х о д и м о с т и основных 

п и т а ю щ и х сосудов. 

П р и рубцовых  и з м е н е н и я х тканей воспри­

нимающего ложа  х о р о ш о кровоснабжаемые 

края раны вокруг дефекта могут стать основ­

н ы м и  и с т о ч н и к а м и периферической реваскуля­

ризации лоскута [7]. 

П и т а н и е  т к а н е й  л о с к у т а . Как изве­

стно, гипоксия тканей лоскута стимулирует 

процессы врастания в него сосудов из окружа­

ющих тканей. Вот почему скорость  п е р и ф е р и ­

ческой  р е в а с к у л я р и з а ц и и  х о р о ш о кровоснабжа­

емых лоскутов ниже,  ч е м комплексов тканей, 

находящихся в условиях гипоксии.  П о э т о м у 

создание периодического  и л и постоянного кис-

Т а б л и ц а 5.4.1. 

Факторы, определяющие скорость периферической 

реваскуляризации лоскутов и возможности ее регулирования 

Характеристика 

Влияние факторов на скорость перифериче­

ской реваскуляризации лоскутов 

Характеристика 

Замедление 

Ускорение 

Площадь  с о п р и ­

косновения лоску­

та с окружающими 
тканями 

К а ч е с т в о  с о п о ­

ставления раневых 

поверхностей 

О с т а н о в к а  к р о ­

вотечения и  д р е н и ­

рование раны 

С т е п е н ь Рубцо­

вых  и з м е н е н и й 
воспринимающего 

ложа 

Питание тканей 

лоскута 

У м е н ь ш е н и е 

п л о щ а д и 

П л о х о е 

О б р а з о в а н и е  г е ­

м а т о м ы под лоску­

том 

З н а ч и т е л ь н а я 

Х о р о ш е е  к р о в о ­

с н а б ж е н и е 

Увеличение пло­

щади 

Отличное 

О т с у т с т в и е  г е ­

м а т о м ы под лоску­

том 

Р у б ц о в ы с  и з м е ­

нения отсутствуют 

Гипоксия 

лородного голодания пересаженных тканей (при 

использовании лоскутов на временной питаю­

щей ножке) является  ш и р о к о распространен­

н ы м способом  с т и м у л я ц и и процессов их пе­

риферической реваскуляризации. 

Методы ускорения процессов перифериче­

ской реваскуляризации сложных лоскутов. В 

клинической практике известны  т р и основных 

метода ускорения процессов периферической 

реваскуляризации пересаженных сложных лос­

кутов: 1)  о с н о в а н н ы й на периодическом пере­

жатии  п и т а ю щ е й ножки и, следовательно, 

периодическом  п о л н о м  о т к л ю ч е н и и централь­

ных источников  п и т а н и я лоскута; 2) состоящий 

в их постепенном  о т к л ю ч е н и и и 3) направ­

л е н н ы й на увеличение  п л о щ а д и соприкоснове­

ния тканей лоскута и  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

П е р и о д и ч е с к о е  п е р е ж а т и е  с о с у ­

д и с т о й  н о ж к и . Известно, что при пересадке 

сложного лоскута на временной питающей 

ножке достаточный для его  п и т а н и я уровень 

периферической  р е в а с к у л я р и з а ц и и достигается 

в сроки от 2 до 4 нед, в зависимости от 

конкретных условий.  К р и т е р и е м достаточного 

развития периферических сосудистых связей 

является наличие  с и м п т о м о в , свидетельствую­

щ и х об удовлетворительном кровообращении в 

тканях после полного пережатия питающей 

ножки. Этот  п р и е м может быть использован 

для «тренировки» лоскута, которая состоит в 

периодической  к о м п р е с с и и сосудистой ножки 

м я г к и м  з а ж и м о м  и л и  н е б о л ь ш и м жгутом. 

Временное полное  о т к л ю ч е н и е центральных 

источников  п и т а н и я , сопровождающееся гип­

оксией тканей лоскута, стимулирует процессы 

его периферической реваскуляризации. 

В 1986 г. Y. Sumi и соавт. предложили 

ускоренную  п р о г р а м м у «тренировки» пахового 

лоскута на временной  п и т а ю щ е й ножке, которая 

позволяла им отделять комплекс тканей от 

донорского ложа уже через 6 сут после опера­

ц и и (рис. 5.4.1).  Д л я этого необходимо обес­

печить два условия: 1) ножка должна быть 

ц и р к у л я р н о покрыта кожей и 2) она должна 

быть достаточно  д л и н н о й [10]. 

Ускоренная  п р о г р а м м а «тренировки» лоску­

та заключается в  т о м , что уже через 30 ч после 

окончания  о п е р а ц и и ножку лоскута пережимают 

м я г к и м  з а ж и м о м на 15  м и н с последующим 

4 5 - м и и у т н ы м  и н т е р в а л о м реперфузии. После 

26 пережатий время  р е п е р ф у з и и снижают до 

30  м и н и т. д. За 8 этапов продолжительностью 

от 26 до 6 ч время наложения зажима 

возрастает до 5,5 ч.  Т а к и м образом, уже на 

7-е сутки после  о п е р а ц и и при соответствующих 

признаках достаточного кровообращения в пе­

ресаженных тканях ножка лоскута может быть 

отсечена. 

П о с т е п е н н о е  п е р е ж а т и е  н о ж к и 

л о с к у т а .  О п и с а н о A.Batchelor, который в 

1987 г. предложил метод безопасного отсечения 

ножки пахового лоскута [3]. Суть метода состоит 

60 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 5.4.1. Схематическое изображение ускоренной програм­
мы периферической реваскуляризации пахового лоскута по 

Y.Sumi и соавт.  ( 1 9 8 6 ) . 
А — время пережатия ножки лоскута; А' — интервал между 

пережатиями ножки лоскута; В — время, прошедшее с момента 

окончания операции (ч). 

Рис. 5.4.2. Схематическое  и з о б р а ж е н и е перекрестного кож-

н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута голени (X) с выступающим за край 

кожи  ф а с ц и а л ь н о - ж и р о в ы м участком (Y). 

б, в — взаимное расположение лоскута и тканей воспринимающего 

ложа на этапах операции (объяснение в тексте). 

в том, что при  ф о р м и р о в а н и и ножки лоскута 

у ее основания субдермально проводят  м о н о ­

нить. Концы последней  з а в я з ы в а ю т и выводят 

в удобном месте.  Ч е р е з 2—3 нед (но усмотре­

нию хирурга) этот  ш о в может быть слегка 

затянут, что приведет к  к о м п р е с с и и  п и т а ю щ и х 

сосудов. 

Характер  и з м е н е н и й кровообращения в 

лоскуте при  п о с л е д у ю щ е м  п о э т а п н о м  п о д т я г и ­

вании лигатуры позволяет определить оконча­

тельный срок отсечения ножки. 

У в е л и ч е н и е  п л о щ а д и  с о п р и к о с ­

н о в е н и я  т к а н е й  л о с к у т а с  в о с п р и -

н и м а ю щ им  л о ж е м . Метод основан на  т о м , 

что при рубцовых  и з м е н е н и я х тканей воспри­

н и м а ю щ е г о ложа основную роль в  п е р и ф е р и ­

ческой  р е в а с к у л я р и з а ц и и лоскута играет обра­

зование сосудистых связей с  к р а я м и раны. 

Поэтому для создания условий  м а к с и м а л ь н о г о 

использования этого  и с т о ч н и к а реваскуляриза­

ции на краях  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута 

дополнительно  в ы к р а и в а ю т  ф а с ц и а л ь н о - ж и р о -

вой участок (рис. 5.4.2). 

Этот  у ч а с т о к  п р и  в ш и в а н и и  л о с к у т а в 

д е ф е к т  п о м е щ а ю т в  р а с щ е п л е н н ы й  к р а й 

р а н ы , что  з н а ч и т е л ь н о  р а с ш и р я е т  п л о щ а д ь 

с о п р и к о с н о в е н и я  л о с к у т а с  о к р у ж а ю щ и м и 

т к а н я м и . 

С учетом важной  р о л и  ф а с ц и а л ь н о г о сосу­

дистого сплетения это позволяет значительно 

ускорить процессы  п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуля­

р и з а ц и и лоскута и  у м е н ь ш и т ь срок отсечения 

его ножки до 10 сут [11]. 

5 . 5 .  Н А Р У Ш Е Н И Я  К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я 

В  Л О С К У Т А Х КАК  О С Л О Ж Н Е Н И Е 

П Л А С Т И Ч Е С К И Х  О П Е Р А Ц И Й . 

П Р О Ф И Л А К Т И К А И  Л Е Ч Е Н И Е 

Острые нарушения кровообращения в переса­

женных тканях являются одним из наиболее частых 

осложнений пластических и реконструктивных 

операций и основной причиной их неудовлетво­

рительных исходов. Полное или частичное пре­

кращение питания участков тканей сопровождается 

их острой  и ш е м и е й и при отсутствии адекватного 

лечения приводит к некрозу. 

В  з а в и с и м о с т и от  м е х а н и з м а возникновения 

острые  н а р у ш е н и я  к р о в о о б р а щ е н и я в комплек­

сах тканей могут развиваться по центральному 

и  п е р и ф е р и ч е с к о м у  т и п а м . 

Нарушения кровообращения центрального 

типа характеризуются блокадой питающих ло­

скут сосудов, что  м о ж е т  б ы т ь связано с 

т р о м б о з о м  н а л о ж е н н ы х микрососудистых ана­

стомозов,  м е х а н и ч е с к и м  с д а в л е н и е м питающей 

ножки  и л и  с п а з м о м  а р т е р и а л ь н о й магистрали. 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Осложнения 

данного типа возникают прежде всего при 

пересадке комплексов тканей с осевым характе­

р о м кровоснабжения и особенно часто при их 

аутотрансплантации с наложением микрососуди­

стых анастомозов. В последнем случае частота 

осложнений такого рода достигает 15—20% [1]. 

А н а л и з клинического  м а т е р и а л а позволил 

установить, что наиболее часто (в двух случаях