ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 9

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ 

49 

3 . 1 1 .  Д Е Л Е Н И Е  К О Ж Н Ы Х  Л О С К У Т О В  П О 

В О З М О Ж Н О С Т Я М  И Х  Р Е И Н Н Е Р В А Ц И И 

СхемаЗ.9.1. Деление трансплантатов по наличию источников 
питания. 

Кровоснабжаемые  т р а н с п л а н т а т ы использу­

ют в клинической  п р а к т и к е  н а ч и н а я с  1 9 7 2 г. 

[10]. Их  п р и м е н е н и е предполагает использова­

ние микрохирургической  т е х н и к и , с  п о м о щ ь ю 

которой осуществляют восстановление  п и т а ю ­

щего сосудистого пучка, обеспечивая  т е м са­

мым жизнеспособность пересаженных тканей. 

В качестве кровоснабжаемых трансплантатов 

в настоящее  в р е м я  и с п о л ь з у ю т более 40 

различных видов  к о м п л е к с о в тканей. 

3.10.  Д Е Л Е Н И Е  Т Р А Н С П Л А Н Т А Т О В  П О 

Б И О Л О Г И Ч Е С К О М У  Т И П У  Т К А Н Е Й 

По биологическому  т и п у тканей все  т р а н с ­

плантаты делятся на  т р и группы: ауто-, алло-

и ксенотрансплантаты  ( с х е м а 3.10.1). 

Аутотрансплантаты — это  к о м п л е к с ы тка­

ней, взятые в пределах  о р г а н и з м а больного. 

В связи с  и д е н т и ч н ы м  а н т и г е н н ы м составом 

их тканей по  о т н о ш е н и ю к  т к а н я м  в о с п р и н и ­

мающего ложа  о н и не  в ы з ы в а ю т выраженной 

тканевой реакции, в  с в я з и с  ч е м получили 

наибольшее распространение. 

Аллотрансплантаты — это  к о м п л е к с ы тка­

ней, взятые в  д р у г о м  о р г а н и з м е одного  б и о ­

логического вида.  Р а з в и т и е клеточной реакции 

в связи с  р а з л и ч н ы м  а н т и г е н н ы м составом 

тканей аллотрансплантата и  р е ц и п и е н т н о г о 

ложа определяет  с у щ е с т в е н н ы е  о г р а н и ч е н и я в 

использовании этого источника пластического 

материала. 

Ксенотрансплантаты — это  к о м п л е к с ы тка­

ней, взятые из  о р г а н и з м а другого биологиче­

ского вида, следствием чего является развитие 

более бурной тканевой  р е а к ц и и после пересадки 

чужеродного биологического материала. В связи 

с последним обстоятельством в настоящее 

время ксенотрансплантаты практически не  и с ­

пользуются. 

Восстановление чувствительности кожи пе­

ресаженного сложного лоскута — важный пока­

затель  э ф ф е к т и в н о с т и вмешательства, особенно 

при  з а м е щ е н и и дефектов на таких сегментах, 

как кисть, стопа, торцевая поверхность культи 

конечности. Качество  р е и н н е р в а ц и и тканей 

лоскута во  м н о г о м определяется наличием в 

нем достаточно  к р у п н ы х кожных нервов, при­

годных для  а н а с т о м о з и р о в а н и я с кожными 

нервами  р е ц и п и е н т н о г о ложа. Это определяет 

деление кожных лоскутов на две основные 

группы (схема 3.11.1). 

П р и  и с п о л ь з о в а н и и комплексов тканей, 

в к л ю ч а ю щ и х  к р у п н ы е  к о ж н ы е нервы, возможна 

их направленная (за счет хирургических мето­

дов)  г о м о л о г и ч н а я реиннервации за счет  с ш и ­

вания нервов лоскута с  н е р в а м и воспринима­

ю щ е г о ложа. Это приводит к достаточно 

б ы с т р о м у восстановлению всех видов чувстви­

тельности, часто включая  д и с к р и м и н а ц и ю двух 

точек (лоскуты из области первого межпаль­

цевого промежутка  т ы л а стопы, дельтовидный 

лоскут и др.). 

Уровень реиннервации лоскутов второй груп­

пы (не включающих крупные кожные нервы) 

значительно ниже. Здесь могут быть использо­

ваны  л и ш ь гетерогенный или (и) имплантаци-

онный варианты направленной реиннервации 

тканей, что может иметь существенное значение 

для функции (см. раздел 8.3, стр. 84). 

3 . 1 2 .  Д Е Л Е Н И Е  М Е Т О Д О В  П Л А С Т И К И  П О 

С Р О К А М  Ф О Р М И Р О В А Н И Я  Л О С К У Т О В 

П р и  и с п о л ь з о в а н и и с пластической целью 

кровоснабжаемых лоскутов относительно не­

б о л ь ш и х размеров их питание может быть 

обеспечено через  п и т а ю щ у ю ножку. В этом 

случае они могут быть выделены в один этап 

(схема 3.12.1). 

П р и  з н а ч и т е л ь н о м увеличении размеров 

комплекса тканей, когда их периферические 

отделы выходят за пределы границ бассейна 

п и т а ю щ и х сосудов,  о д н о м о м е н т н о е  ф о р м и р о ­

вание лоскута может привести к некрозу его 

периферических участков. Возможность пред-

Схема 3.10.1.  Д е л е н и е трансплантатов по биологическому Схема 3.11.1.  Д е л е н и е лоскутов по возможности их реиннер-
типу тканей. вации. 

50 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Схема 3.12.1. Варианты  ф о р м и р о в а н и я лоскутов. 

отвращения этого  о с л о ж н е н и я обеспечивается 

ф о р м и р о в а н и е м лоскута в 2  ( 3 ) этапа, в ходе 

которых число  п и т а ю щ и х его сосудов  у м е н ь ­

шается постепенно. Это обеспечивает осевую 

переориентацию кровотока в  п е р и ф е р и ч е с к и х 

отделах лоскута и, в  к о н е ч н о м счете,  в о з м о ж ­

ность их  п и т а н и я за счет  о с н о в н ы х источников 

(см. также раздел 5.3, стр.  5 6 ) . 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. БелоусовА.Е., Губочкин Н.Г. О  к о м п л е к с н о й  о ц е н к е  р е з у л ь -

татоп экстренных  м и к р о с о с у д и с т ы х  о п е р а ц и й при  т р а в ­

мах конечностей // Вести, хир.—  1 9 8 4 . — Т . 132, № 3.— 
С.  1 1 0 - 1 1 3 . 

2. Белоусов А.Е., Мезенцев И А. О  п е р е с т р о й к е  к р о в о о б р а щ е ­

ния реваскуляризованных  т р а н с п л а н т а т о в после свобод­
ной микрохирургической пересадки // Acta Chir. Plast.— 

1985.— Vol.  2 7 . - №  2 . -  P .  8 2 - 8 9 . 

3. Белоусов A.E., Кичемасов C.X., Кочиш А.Ю.. Пинчук В.Д. 

Н о в ы й принцип  к л а с с и ф и к а ц и и  к р о в о с н а б ж а е м ы х комп­

лексов тканей, используемых в пластической и  р е к о н ­

с т р у к т и в н о й хирургии  / / Вестн. хир.—  1 9 8 9 . — Т . 144, 

№  8 . -  С .  1 1 1 - 1 1 5 . 

4. Белоусов А.Е.. Шалаев СЛ., Кочиш А.Ю.  Н е к о т о р ы е  в о п р о ­

с ы  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й  а у т о т р а н с п л а н т а ц и и сложных 

кожных лоскутов с наружной поверхности бедра // Вестн. 

х и р . -  1 9 8 7 . - Т . 139, №  1 2 . -  С .  7 3 - 7 7 . 

5. Asmial Т., Talaat S. Pedicled forearm Пар and the new forearm 

fascial flap // Egypt. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1985.— Vol. 9 

( 1 ) . -  P .  1 1 2 - 1 1 7 . 

6. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. A classification of fascio-

cutaneous (laps according to their patterns of vascularisation 

/ / Brit.  J . Plast.  S u r g . -  1 9 8 4 . - Vol.  3 7 , №  l . - P .  8 0 - 8 7 . 

7. Comack C.C., Lamberty B.G.H. Cadaver studies of correlation 

between vessel size and anatomical territory of cutaneous 

supply  / / Brit.  J . Plast.  S u r g . -  1 9 8 6 . - V o l .  3 9 , №  J . -

P .  3 0 0 - 3 0 6 . 

8. HariiK., Iwaya Т., KawagychiN. Combination  m y o c u t a n c o u s flap 

and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— 

Vol   6 8 ,  № 5 , -  P   7 0 0 - 7 1 1  

9. Katsaros J..Gilbert D., Russell R.  T h e  u s e of combined latissimus 

dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper 

extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.—Vol.  3 6 , №  1 , -

P   6 7 - 7 1  

10. McLean D.H., Buncke H.J. Autotransplantation of  o m e n t u m to 

a large scalp defect, with microsurgical revascularization // 

Plast. reconstr. Surg.— 1972.— Vol. 49, № 3,— P. 268—274. 

11. Replantation surgery in China:  R e p o r t of  t h e American 

replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 7 3 7 - Vol.  5 2 . -  P .  4 7 6 - 4 8 9 . 

12. Salon Т., Tsuchiya M., Harii K. A  v a s c u l a r i z e d iliac 

musculopcriostcal free flap transfer: a case report. // Brit. J. 

Plast.  S u r g . -  1 9 8 3 . - Vol.  3 6 , №  l . - P .  1 0 9 - 1 1 2 . 

13. Taylor G.I., Palmer J.H.  T h e vascular territories (angioscmcs) 

of the body // Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 7 . - V o l . 40, №  2 . -

P   1 1 3 - 1 4 1  

14. Zbrodowski A., Marty F.M., Gumener R., Mantandon D. Blood 

supply of the subcutaneous tissue of the upper limb and its 

i m p o r t a n c e  i n  t h e  s u b c u t a n e o u s flap  / / J . Hand Surg.— 

1 9 8 7 , - Vol. 12-B, №  2 . -  P .  1 8 9 - 1 9 3 . 

Г л а в а 4 

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ 

Сохранение жизнеспособности пересажен­

ных сложных лоскутов с их  п р и ж и в л е н и е м в 

в о с п р и н и м а ю щ е м ложе — одна из стратегиче­

ских задач пластической  о п е р а ц и и . Ее  э ф ф е к ­

тивное  р е ш е н и е в  з н а ч и т е л ь н о й степени зависит 

от точной оценки  с о с т о я н и я кровообращения 

в пересаживаемых тканях. 

4 . 1 .  П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Е 

И С С Л Е Д О В А Н И Е  Л О С К У Т О В 

О с н о в н ы м и  ц е л я м и предоперационного  и с ­

следования лоскутов  я в л я ю т с я : 

1) выбор донорской  з о н ы ; 

2) определение  л о к а л и з а ц и и  п и т а ю щ и х 

лоскут сосудов; 

3) предоперационная разметка поверхност­

ных вен (если это  в о з м о ж н о ) . 

4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ 

В каждом отдельном случае выбор пласти­

ческого материала должен  б ы т ь строго  и н д и ­

видуален. 

В ходе предоперационного обследования 

хирург определяет, насколько характеристики 

того или иного лоскута у данного больного 

соответствуют  х а р а к т е р и с т и к а м тканей в обла­

сти дефекта. 

П р и  э т о м  с р а в н и в а ю т  т о л щ и н у подкожной 

жировой клетчатки,  м ы ш е ч н о г о слоя, наличие 

и выраженность волосяного покрова. 

Соответствие этих показателей имеет боль­

шое значение, так как косметические требова­

н и я во  м н о г и х случаях  и г р а ю т ведущую роль. 

Несоответствие этих показателей становится 

основанием  д л я  в ы п о л н е н и я таких операций, 

как истончение лоскута и удаление избытка 

тканей. 

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ 

51 

4.1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПИТАЮЩИХ 

ЛОСКУТ СОСУДОВ 

От точности представлений хирурга о  л о ­

кализации  п и т а ю щ и х лоскут сосудов могут 

зависеть продолжительность операции, ее трав-

матичность и даже  с а м а возможность  у с п е ш ­

ного выделения комплекса тканей.  Д а н н а я 

задача предоперационного  п л а н и р о в а н и я  р е ш а ­

ется с  п о м о щ ь ю трех основных методов: 

анатомического, клинического и  и н с т р у м е н ­

тального. 

Анатомический метод. В ходе исследования 

микрохирургической  а н а т о м и и человека уста­

новлены основные  з а к о н о м е р н о с т и расположе­

ния питающих кожные  з о н ы сосудов и их 

соотношение с  к о н к р е т н ы м и  а н а т о м и ч е с к и м и 

ориентирами.  П р и соответствующем  к л и н и ч е ­

ском опыте и хирургической технике всего 

этого в большинстве случаев достаточно для 

выделения комплексов тканей с анатомически 

постоянной  л о к а л и з а ц и е й сосудов (дельтовид­

ный, паховый,  л о п а т о ч н ы й и др.). 

В то же прсмя при  и с п о л ь з о в а н и и лоскутов 

с более  и з м е н ч и в ы м  с т р о е н и е м сосудистой 

системы (например, лоскуты,  с н а б ж а е м ы е пер­

форирующими ветвями малоберцовой артерии, 

передней большеберцовой артерии, наружные 

кожно-фасциальные лоскуты бедра и др.) хирург 

в ходе вмешательства иногда вынужден вносить 

в его план существенные коррективы вплоть 

до решения использовать  д л я  в з я т и я пласти­

ческого материала другую донорскую зону. 

Инструментальные методы. Более точно 

определить места выхода  п и т а ю щ и х поверхно­

стные ткани артерий  п о з в о л я ю т приборы, 

основанные на  п р и м е н е н и и  э ф ф е к т а Допплера. 

Данный метод,  в п е р в ы е  и с п о л ь з о в а н н ы й 

R.Rushmer и соавт. в 1966 г., основан на  т о м , 

что при прохождении ультразвуковой волны 

через движущуюся среду частота отраженных 

волн изменяется  п р о п о р ц и о н а л ь н о скорости 

перемещения  ч а с т и ц среды [12]. В настоящее 

время допплеровская  ф л о у м е т р и я является 

основным методом предоперационной  д и а г н о ­

стики мест выхода сосудов из глубины в 

жировую клетчатку (рис. 4.1.1). 

Для оценки сосудистой  а н а т о м и и в донор­

ской зоне может быть использован и  т е р м о ­

графический метод,  к о т о р ы й позволяет уточ­

нить локализацию выхода  п е р ф о р и р у ю щ и х 

сосудов даже в  и з м е н е н н ы х  т к а н я х  ( н а п р и м е р , 

при атеросклерозе, диабете, после облучения) 

[14]. 

Клинический метод основан на использо­

вании нескольких  п р и е м о в . Наиболее  п р о с т ы м 

их них является  п а л ь п а ц и я ,  п о з в о л я ю щ а я 

определить пульсовые колебания сосудистой 

стенки достаточно крупных артерий. 

На конечностях важное значение имеет 

оценка теста Аллена, которая позволяет  р е ш и т ь 

три важные задачи: 1) определить проходимость 

Рис. 4.1.1.  И с п о л ь з о в а н и е допплеровского флоуметра для 

определения мест выхода питающих сосудов окололопаточ­

ного лоскута. 

одной из парных  м а г и с т р а л ь н ы х артерий 

периферических отделов конечностей; 2) уста­

новить степень  н а р у ш е н и й кровообращения на 

п е р и ф е р и и конечности при перевязке (сдавле-

н и и ) одного из пучков; 3) дать характеристику 

с о с т о я н и ю коллатерального русла на уровне 

пережатия сосудов и дистальнее [2, 3]. 

На донорской конечности результаты ис­

следования  п о з в о л я ю т определить, в зоне какого 

из парных пучков целесообразно выделять 

лоскут, на  р е ц и п и е н т н о й — к какому из сосудов 

и  к а к и м способом следует подключать артерии 

трансплантата. Наиболее часто этот прием 

используют при операциях на верхней конеч­

ности. 

Так, для оценки  в о з м о ж н о с т и питания кисти 

только за счет лучевого (локтевого) сосудистого 

пучка при  в з я т и и трансплантата в его бассейне 

либо подключении к нему сосудов трансплан­

тата осуществляется одновременное прижатие 

обоих пучков (рис. 4.1.2, а).  З а т е м основную 

часть крови удаляют из сосудистого русла 

исследуемого сегмента, для чего больной с 

силой  т р и ж д ы  с ж и м а е т  п а л ь ц ы в кулак, при 

э т о м кожа кисти становится бледной. При 

р а н е н и и  с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н о г о аппарата 

кровь от кисти  о т ж и м а е т ассистент. 

После этого один из сосудистых пучков 

освобождают от  к о м п р е с с и и и оценивают 

и з м е н е н и я кровенаполнения кисти (рис. 4.1.2, 

б).  П р и хорошей проходимости сосуда и его 

з н а ч и т е л ь н о м участии в  п и т а н и и перифериче­

ских отделов конечности последние быстро 

з а п о л н я ю т с я кровью и кожа приобретает нор­

м а л ь н у ю окраску. В  э т о м случае перевязка 

пережатой артерии не приведет к нарушению 

52 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 4.1.2. Проведение теста Аллена на предплечье. 

а — хирург пережимает локтевой и лучевой сосудистые пучки, после 

чего пациент с силой трижды сжимает пальцы в кулак; 6 — хирург 

освобождает от сдавления один из сосудистых пучков и оценивает 

скорость восстановления нормальной окраски пальцев кисти. 

Рис. 4.1.3.  П р е д о п е р а ц и о н н а я маркировка поверхностных 

вен предплечья после наложения манжетки тонометра. 

питания кисти, в ее бассейне  м о ж н о выкраивать 

лоскуты и к ней  м о ж н о подключать сосуды 

трансплантата по  т и п у «конец в конец», пере­

вязывая второй конец сосуда. 

Если же освобожденная от сдавления арте­

рия непроходима  л и б о вносит  м и н и м а л ь н ы й 

вклад в кровоснабжение кисти, то кожа пальцев 

(всех или некоторых) остается бледной, а ее 

нормальный цвет если и восстанавливается, то 

крайне медленно.  П р и  э т о м перевязка остав­

шегося пережатым сосудистого пучка может 

привести к острой  и л и хронической  и ш е м и и 

кисти. 

По  д а н н ы м R. Gelberman и J. Blasingame, 

восстановление  н о р м а л ь н о г о кровенаполнения 

тканей кисти в пределах 6 с свидетельствует 

о хорошей  к о м п е н с а ц и и  ф у н к ц и и пережатого 

сосуда за счет коллатерального сосудистого 

русла. Если это  в р е м я составляет от 6 до 15 с, 

то кровообращение в кисти становится субком-

пенсированным, если более 15 с, то  д е к о м п е н -

сированным [5]. 

Предоперационная разметка поверхностных 

вен. Хирург всегда должен быть готов к 

использованию поверхностных вен для  п л а с т и ­

ки сосудов, что, по  н а ш и м  д а н н ы м , необходимо 

в  3 5 , 5 % всех пересадок кровоснабжаемых  т р а н с ­

плантатов [1].  П о э т о м у предоперационная  р а з ­

метка сосудов  я в л я е т с я  в а ж н ы м  э т а п о м под­

готовки к операции, особенно при пересадке 

некоторых комплексов тканей  ( п а л ь ц ы и лос­

куты стопы, предплечья,  к и с т и ) . 

Д л я этого конечность опускают, при необ­

х о д и м о с т и  н а к л а д ы в а ю т  в е н о з н ы й жгут и 

м а р к и р у ю т  н а б у х ш и е поверхностные сосуды 

(рис. 4.1.3). 

4 . 2 .  И Н Т Р А О П Е Р А Ц И О Н Н О Е 

И С С Л Е Д О В А Н И Е  Л О С К У Т О В 

О с н о в н о й задачей интраоперационного ис­

следования лоскутов  я в л я е т с я оценка кровооб­

р а щ е н и я в  в ы д е л е н н ы х на  п и т а ю щ и х сосудах 

комплексах тканей: 1)  д л я оценки состояния 

кровоснабжения  р а з л и ч н ы х отделов лоскута; 

2) для  и з у ч е н и я  в о з м о ж н о с т и пересечения (или 

необходимости  с о х р а н е н и я ) дополнительных 

сосудистых пучков  п р и  в ы д е л е н и и лоскута. 

Состояние  к р о в о о б р а щ е н и я в выделенном 

на сосудистых  с в я з я х лоскуте определяют с 

п о м о щ ь ю трех основных  к л и н и ч е с к и х  с и м п т о ­

мов: цвета кожи,  к а п и л л я р н о г о ответа на их 

точечное  п р и ж а т и е и кровоточивости тканей. 

Цвет кожи  ( б л е д н ы й  п р и  н а р у ш е н и и притока 

крови и  с и н ю ш н ы й  п р и недостаточном веноз­

н о м оттоке), как правило, дает существенную 

и н ф о р м а ц и ю .  К а п и л л я р н у ю  р е а к ц и ю тканей 

( с и м п т о м  и с ч е з а ю щ е г о  п я т н а ) определяют пу­

т е м их пальцевого  п р и ж а т и я  ( и л и с  п о м о щ ь ю 

любого  и н с т р у м е н т а ) , что приводит на этом 

участке к удалению крови из кожных сплетений 

(рис. 4.2.1, а, б). Если после этого резко 

прекратить давление, то на коже останется 

бледное пятно (рис. 4.2.1, в), скорость исчез­

новения которого находится в  п р я м о й зависи­

м о с т и от уровня  п е р ф у з и о н н о г о давления в 

о к р у ж а ю щ и х тканях. Так, при нарушении 

притока крови это  п я т н о будет  м а л о з а м е т н ы м 

Рис. 4.2.1. Схема оценки  с и м п т о м а исчезающего пятна. 

а, г — равномерное кровенаполнение тканей при отсутствии 

локального давления; б — локальное удаление крови при точечном 

прижатии тканей; в — образование временно неперфузируемого 

участка тканей при быстром прекращении давления (стрелки указывают 

вектор градиента давления).