ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 8

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ 

45 

ских отделах лоскута из  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы 

спины). Однако  н а л и ч и е относительно  ш и р о к о й 

ножки резко  о г р а н и ч и в а е т дугу  п е р е м е щ е н и я 

этих лоскутов (рис. 3.5.2). 

Поликомплекс тканей представляет собой 

сочетание монокомплексов,  в ы д е л е н н ы х в пре­

делах одного сосудистого бассейна на  р а з л и ч ­

ных ветвях одного основного сосудистого пучка 

(рис. 3.5.3). Пересадка  п о л и к о м п л е к с о в необ­

ходима при дефектах  с л о ж н о й  ф о р м ы , когда 

продольные оси  р а з л и ч н ы х участков раны 

расположены в  н е с о в п а д а ю щ и х направлениях. 

Такие дефекты могут  б ы т ь представлены как 

причудливое сочетание 2—3 дефектов простой 

формы. Их  з а м е щ е н и е  к о м п л е к с о м тканей на 

одной сосудистой ножке требует значительной 

свободы  п е р е м е щ е н и я его  р а з л и ч н ы х частей. 

Это достигается  ф о р м и р о в а н и е м  д о п о л н и т е л ь ­

ных островковых лоскутов на ветвях основного 

сосудистого пучка.  Я в л я я с ь относительно неза­

висимыми, они могут играть самостоятельную 

роль. 

Поликомплекс тканей также может  в к л ю ­

чать другие сосудистые пучки  ( н о ж к и ) , в 

сохранении  ( п о д к л ю ч е н и и ) которых нет необ­

ходимости.  П о л и л о с к у т ы могут быть выделены 

в большинстве донорских зон, поскольку сосу­

дистая ножка почти каждого из известных 

лоскутов имеет ветви, которые перевязывают 

при формировании  м о н о к о м п л е к с о в и которые 

могут быть сохранены  д л я  в з я т и я  д о п о л н и ­

тельных участков тканей. 

В клинической практике необходимость в 

пересадке  п о л и к о м п л е к с а тканей  ч а щ е всего 

возникает при сочетании дефекта  м я г к и х тканей 

и костной полости [4]. В некоторых случаях 

при наличии двух  р я д о м расположенных де­

фектов тканей может быть использован двух-

островковый лучевой  ( и л и локтевой) лоскут 

(рис. 3.5.4).  В о з м о ж н а пересадка  б о л ь ш и х 

объемов  м я г к и х тканей в виде двойного и 

тройного поликомплексов,  с ф о р м и р о в а н н ы х на 

ветвях подлопаточного сосудистого пучка. 

Несмотря на то, что выделение  м о н о - и 

полилоскутов  я в л я е т с я  у с л о в н ы м и носит 

прикладной характер,  о т м е т и м их  п р и н ц и п и ­

альные различия. Во-первых, в  п о л и к о м п л е к с е 

использование  е щ е одной ветви донорского 

сосудистого пучка позволяет пересадить иногда 

весьма крупные  д о п о л н и т е л ь н ы е  о б ъ е м ы  р а з ­

личных тканей  ( м ы ш ц а , кость,  с у х о ж и л и я ) . 

Во-вторых,  д о п о л н и т е л ь н ы й объем тканей  м о ­

жет быть в ряде случаев взят на той ветви 

основного сосудистого пучка  ( н а п р и м е р , луче­

вого), которая расположена на наиболее выгод­

ном (по  о т н о ш е н и ю к другой части  п о л и к о м ­

плекса) уровне  ( р и с . 3.5.5). Это позволяет 

закрыть  с л о ж н ы й по  ф о р м е дефект  н а и л у ч ш и м 

образом. 

В-третьих, дуга  п е р е м е щ е н и я островкового 

лоскута (как части  п о л и к о м п л е к с а ) значительно 

больше, чем лоскута на  ш и р о к о м основании. 

Схема 3.5.1.  Д е л е н и е лоскутов по их  о т н о ш е н и ю к сосуди­

стому бассейну. 

Рис. 3.5.1. Схема кровоснабжения монокомплекса тканей 

(объяснение в тексте). 

Рис. 3.5.2. Схема возможных  п е р е м е щ е н и й несвободных  л о ­

скутов,  в ы к р а и в а е м ы х на  п е р и ф е р и и монокомплекса тканей 

(объяснение в тексте). 

Рис. 3.5.3. Схема кровоснабжения поликомплскса тканей 

(объяснение в тексте). 

46 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 3.5.4.  С х е м а т и ч е с к о е  и з о б р а ж е н и е двухостровкового 
кожно-фасциального  п о л и к о м п л е к с а тканей  ( о б ъ я с н е н и е в 

тексте). 

Рис. 3.5.5. Схема  р а с п о л о ж е н и я частей  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о -
мышечного полилоскута. 

Его мышечная часть может быть взята на любом уровне (1—2—3) 

по отношению к кожно-фасциальной части. 

Рис. 3.5.6. Схема  к р о в о с н а б ж е н и я мегакомплекса  т к а н е й 
(объяснение в тексте). 

В отличие от этого  д о п о л н и т е л ь н ы й лоскут, 

выкроенный в  м о н о к о м п л е к с е , всегда распола­

гается на его  п е р и ф е р и и , что уже снижает его 

потенциальные  в о з м о ж н о с т и . 

Во-вторых, довольно  ш и р о к о е основание 

существенно ограничивает  в о з м о ж н о с т и его 

перемещения. 

Наконец,  т и п кровоснабжения  д о п о л н и т е л ь ­

ного лоскута может  п р и б л и ж а т ь с я к неосевому, 

что повышает  р и с к критических  н а р у ш е н и й 

кровообращения в  в ы д е л е н н ы х тканях. 

В то же  в р е м я  п о н я т и я «монокомплекс» и 

«поликомплекс» не  я в л я ю т с я  а б с о л ю т н ы м и , что 

видно хотя бы на  п р и м е р е комплекса тканей, 

включающего малоберцовую кость с  д о п о л н и ­

тельным  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом на пе-

регородочно-кожных сосудах. 

Такой комплекс  т к а н е й может быть взят 

единым блоком, как  м о н о к о м п л е к с на  м а л о ­

берцовых сосудах.  О д н а к о  н а л и ч и е достаточно 

длинной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, в которой 

проходят кожные ветви основного сосудистого 

пучка, обеспечивает достаточно  б о л ь ш у ю дугу 

ротации для кожной части лоскута, что  п р и ­

ближает его к  п о л и к о м п л е к с у тканей. Если же 

одна из вен  и л и артерий  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о й 

ч а с т и лоскута будет  а н а с т о м о з и р о в а н а с сосудом 

в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа,  т о  д а н н ы й комплекс 

м о ж е т  б ы т ь  к л а с с и ф и ц и р о в а н уже как мега-

комплекс. 

Мегакомплекс тканей — это совокупность 

двух  и л и нескольких  м о н о к о м п л е к с о в  и л и 

м о н о - и  п о л и к о м п л е к с а ,  г р а н и ц ы которых 

выходят за пределы бассейна одного сосуди­

стого пучка и  д л я  ж и з н е с п о с о б н о с т и которого 

необходимо сохранение  ( п о д к л ю ч е н и е ) допол­

н и т е л ь н ы х сосудов и другой сосудистой ножки 

(рис. 3.5.6). 

Впервые  в о з м о ж н о с т ь  з а к р ы т и я  о б ш и р н ы х 

ран конечностей  с в е р х д л и н н ы м и  к о м п л е к с а м и 

тканей,  с ф о р м и р о в а н н ы м и на двух сосудистых 

ножках и  в к л ю ч а ю щ и х  з о н ы  к о ж н о - ф а с ц и а л ь ­

ного пахового и  к о ж н о - м ы ш е ч н о г о торакодор-

сального лоскутов,  б ы л а продемонстрирована 

я п о н с к и м и  х и р у р г а м и в  1 9 8 4 г. [8].  П р и 

пересадке мегалоскутов  м о г у т пересекаться и 

а н а с т о м о з и р о в а т ь с я обе сосудистые ножки. 

В о з м о ж н о сохранение  о д н о й из  н и х и восста­

новление другой, а также  т р а н с п о з и ц и я  м о с -

товидного лоскута без пересечения ключевых 

сосудистых  м а г и с т р а л е й [8, 9]. 

Следует  о т м е т и т ь , что грань между  м о н о -

и  м е г а к о м п л е к с а м и  т к а н е й  м о ж е т быть весьма 

условной, ведь  п о к а з а н и я к дополнительной 

р е в а с к у л я р и з а ц и и последнего через вторую 

сосудистую ножку далеко не всегда  я в л я ю т с я 

а б с о л ю т н ы м и . 

3 . 6 .  С В О Б О Д Н Ы Е  С Л О Ж Н Ы Е  Л О С К У Т Ы 

И  В А Р И А Н Т Ы  И Х  В К Л Ю Ч Е Н И Я 

В  К Р О В О Т О К 

В а р и а н т ы  в к л ю ч е н и я лоскутов в кровоток 

о т л и ч а ю т с я  р а з н о о б р а з и е м  ( с х е м а 3.6.1). 

В  б о л ь ш и н с т в е случаев  п р и пересадке ауто-

трансплантата его сосуды  а н а с т о м о з и р у ю т с 

сосудами  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа  ( п р я м о е под­

ключение) (рис. 3.6.1, а). 

Однако в некоторых случаях  п р и послед­

ствиях крайне  т я ж е л ы х повреждений в зоне 

дефекта может  б ы т ь осуществлено временное 

перекрестное  п о д к л ю ч е н и е пересаженного  л о с ­

кута к сосудам неповрежденной конечности 

(рис. 3.6.1, б). Сосудистую ножку в  э т о м случае 

отсекают после  о б р а з о в а н и я достаточно выра­

ж е н н ы х сосудистых  с в я з е й  м е ж д у  т р а н с п л а н ­

т а т о м и  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и  ( с м . раздел 

5.4, стр.  5 8 - 6 0 ) . 

В  а б с о л ю т н о м  б о л ь ш и н с т в е случаев в ходе 

м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о этапа  о п е р а ц и и  с ш и в а ю т 

и артерии (для обеспечения притока крови), и 

вены (для обеспечения венозного оттока). В то 

же время  и з в е с т н ы пока  е щ е  м а л о и з у ч е н н ы е 

в о з м о ж н о с т и обеспечения жизнеспособности 

тканей при  а т и п и ч н ы х вариантах кровотока 

( с м . гл. 6,  с т р .  6 4 ) 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ 

47 

Схема 3.6.1. Варианты включения в кровоток свободных 
лоскутов (объяснение в тексте). 

Рис. 3.6.1. Схема  п р я м о г о (а) и перекрестного (б) подключе­
ния сосудов лоскута к сосудам  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

3.7.  Д Е Л Е Н И Е  Н Е С В О Б О Д Н Ы Х  Л О С К У Т О В 

П О  Ф О Р М Е  И Х  Н О Ж К И 

Все лоскуты на ножке по  ф о р м е могут быть 

разделены на  т р и  о с н о в н ы е группы: островко-

вые, трубчатые и плоские (схема 3.7.1). 

Ножкой  о с т р о в к о в ы х лоскутов является 

сосудистый пучок. 

О н и  и м е ю т осевой  т и п кровоснабжения и 

характеризуются  т е м , что участок тканей вы­

д е л я ю т на  п и т а ю щ е й артерии и сопутствующей 

ей вене. 

Дуга  р о т а ц и и островковых лоскутов опре­

деляется  д л и н о й сосудистой ножки и может 

быть весьма  з н а ч и т е л ь н о й (рис. 3.7.1, а). 

М а с ш т а б ы перемещения многих островковых 

лоскутов еще более возрастают в связи с 

возможностью их пересадки и на периферической 

сосудистой ножке (см. раздел 6.5, стр. 71). 

Трубчатые лоскуты (рис. 3.7.1, б) могут 

быть сформированы для кожно-костной рекон­

струкции пальцев кисти, однако наибольшее 

распространение в классической пластической 

хирургии покровных тканей они получили в 

качестве так называемого прыгающего стебля, 

поэтапное перемещение которого может быть 

осуществлено в любую анатомическую зону. При 

«остром» варианте формирование лоскута и его 

вшивание в дефект осуществляют одномоментно. 

Т р у б ч а т ы й лоскут может  и м е т ь преимуще­

ственно осевой  т и п кровоснабжения, когда в 

его ножку  в к л ю ч а ю т осевой сосудистый пучок, 

а ткани  в ы к р а и в а ю т в бассейне последнего 

( н а п р и м е р , паховый лоскут). Однако идея 

«прыгающего стебля» возникла задолго до 

р а з в и т и я представлений о типах кровоснабже­

ния тканей и предусматривала формирование 

трубчатых лоскутов вне  з а в и с и м о с т и от распо­

л о ж е н и я осевых кожных артерий. 

Л о с к у т ы плоской  ф о р м ы (рис. 3.7.1, г) 

используют для одноэтапного  з а к р ы т и я мест­

ных и удаленных от  р е ц и п и е н т н о й зоны 

дефектов. Как правило, они  и м е ю т сегментар­

н ы й  т и п кровоснабжения. 

Схема 3.7.1. Виды и варианты использования несвободных 

лоскутов (объяснение в тексте). 

48 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

г 

Рис. 3.7.1. Схематическое изображение некоторых  ф о р м  л о ­
скутов на ножке. 
а — островховый; б — трубчатый классический; в — трубчатый острый 

(с закрытой клетчаткой ножки); г — плоский, на широком основании. 

3 . 8 .  Д Е Л Е Н И Е  Н Е С В О Б О Д Н Ы Х  Л О С К У Т О В 

П О  И Х  С В Я З И С  Д О Н О Р С К И М  Л О Ж Е М 

И  О Т Н О Ш Е Н И Ю К  Д Е Ф Е К Т У 

В  з а в и с и м о с т и от  р а с п о л о ж е н и я донорской 

области по  о т н о ш е н и ю к дефекту  п и т а ю щ а я 

ножка  с ф о р м и р о в а н н о г о лоскута может быть 

сохранена, а может  б ы т ь и пересечена после 

установления достаточных сосудистых связей 

между  п е р е с а ж е н н ы м и  т к а н я м и и  т к а н я м и , 

о б р а з у ю щ и м и дефект  ( с х е м а 3.8.1) 

П р и  и с п о л ь з о в а н и и  м е с т н ы х несвободных 

лоскутов  ( в ы д е л е н н ы х из тканей,  о к р у ж а ю щ и х 

дефект) и лоскутов,  р а с п о л о ж е н н ы х в  с м е ж н ы х 

анатомических областях (как правило, в виде 

островковых  к о м п л е к с о в  т к а н е й ) ,  п и т а ю щ а я 

ножка  о б ы ч н о сохраняется. В свою очередь, 

м е с т н ы е лоскуты делятся по  т и п у их переме­

щ е н и я на  р о т а ц и о н н ы е ,  т р а н с п о з и ц и о н н ы е и 

с к о л ь з я щ и е . 

П р и пересадке несвободных комплексов 

тканей из удаленных  а н а т о м и ч е с к и х областей 

конечностям  п р и д а ю т вынужденное положение 

(обеспечивающее связь дефекта с лоскутом) на 

срок,  н е о б х о д и м ы й  д л я образования достаточ­

ных сосудистых связей между  п е р е с а ж е н н ы м и 

т к а н я м и и  в о с п р и н и м а ю щ и м ложем. После 

этого  п и т а ю щ у ю ножку отсекают. 

3 . 9 .  Д Е Л Е Н И Е  Т Р А Н С П Л А Н Т А Т О В  П О 

Н А Л И Ч И Ю  И С Т О Ч Н И К О В  П И Т А Н И Я 

Все свободные лоскуты (трансплантаты) 

делятся на две  о с н о в н ы е группы: кровоснабжа­

е м ы е и иекровоснабжаемые (схема 3.9.1). 

И е к р о в о с н а б ж а е м ы е  т р а н с п л а н т а т ы , опыт 

использования которых  и с ч и с л я е т с я  м н о г и м и 

д е с я т и л е т и я м и (костные, сухожильные и др.), 

характеризуются  т е м , что после пересадки все 

клетки  и л и их основная часть погибают с 

п о с л е д у ю щ и м  з а м е щ е н и е м пересаженных тка­

ней  т к а н я м и  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

Схема 3.8.1.  Д е л е н и е несвободных лоскутов по их связи с 
донорским ложем и  о т н о ш е н и ю к дефекту.