|
|
|
содержание .. 8 9 10 11 ..
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ 53 (или даже н е з а м е т н ы м ) . О н о может п р а к т и ч е ски не исчезать в течение продолжительного времени. П р и н а р у ш е н и и венозного оттока пятно исчезает быстро, часто — практически мгновенно. Важно отметить, что цвет кожи и с и м п т о м пятна являются очень ц е н н ы м и и весьма чувствительными п о к а з а т е л я м и притока и от тока крови, а также их в з а и м н о г о баланса. В то же, время их оценка может быть существенно затруднена и з - з а естественной бледности кожи, столь характерной д л я пахового лоскута, а иногда и для лоскутов предплечья. К т о м у же общая бледность к о ж и естественна для неко торых людей. О н а м о ж е т я в и т ь с я следствием кровопотери и л и в а з о с п а з м а в ответ на меха ническое повреждение тканей и л и их интра- операционное охлаждение. При использовании достаточно б о л ь ш и х лоскутов по мере удаления в стороны от основной сосудистой м а г и с т р а л и в с в я з и с градиентом п е р ф у з и о н н о г о давления крови рассмотренные в ы ш е с и м п т о м ы з а к о н о м е р н о изменяются. Кожа становится более бледной, а капиллярный ответ замедляется. Исключением из этого правила я в л я ю т с я те случаи, когда в силу определенных п р и ч и н (перегиб или сдавление ножки лоскута в ходе операции, особенности строения его венозной сети) кровь п е р е м е щ а е т с я в п е р и ф е р и ч е с к и е отделы комплекса тканей, которые становятся цианотичными. При этом следует путем к о м п р е с с и и отжать кровь в центральном н а п р а в л е н и и и после этого вновь оценить с и м п т о м ы . Кровоснабжение тканей также легко оценить визуально по кровоточивости края лоскута или раневой поверхности. Д л я этого могут быть использованы и средства оптического увеличе ния. Еще один и с т о ч н и к и н ф о р м а ц и и — крово точивость тканей п р и уколе иглой. В некоторых случаях п р и в ы д е л е н и и к о м плексов тканей на сосудистой ножке может возникнуть вопрос, пересекать ли и д у щ и е к лоскуту д о п о л н и т е л ь н ы е сосуды и в какой степени это у х у д ш и т его питание. Ответить на него удается, если весь комплекс тканей может быть выделен на о с н о в н ы х и второстепенных сосудах. Последние м о ж н о перевязывать, если после наложения на них м и к р о к л е м м кровоснабжение лоскута остается д о с т а т о ч н ы м . Хирург также должен п о м н и т ь о т о м , что на характеристики о п и с а н н ы х с и м п т о м о в в л и яют многие другие ф а к т о р ы (степень метабо лических н а р у ш е н и й в т к а н я х после гипоксии, уровень артериального давления, температура тела и др.). В связи с э т и м искусство давать п р а в и л ь н ы е оценки вырабатывается г о д а м и , но иногда даже многолетний о п ы т не исключает м у ч и т е л ь н ы х сомнений. 4 . 3 . П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е Л О С К У Т О В Основной задачей послеоперационного иссле дования лоскутов является контроль за их кро воснабжением. Этому придается исключительно большое значение в связи с относительно высокой частотой острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях из-за сдавления элементов сосудистой ножки или тромбоза микроанастомо зов. В течение нескольких часов это может привести к гибели пересаженных тканей, что является катастрофой для больного, особенно при отсутствии альтернативы в лечении. Вот почему в ходе наиболее опасного отрезка послеопераци онного периода (первые 10 дней и особенно первые 3 сут после операции) используют раз личные методы мониторного наблюдения. По современным представлениям, эти методы должны характеризоваться: 1) чувствительностью и быстрой реакцией на нарушения венозного и артериального кровообращения; 2) простотой в применении; 3) неинвазивностыо; 4) относитель ной дешевизной; кроме того, они должны обеспечивать контроль за кровообращением при любом виде лоскутов. В настоящее время в клинической практике используют с л е д у ю щ и е основные методы. Визуальное наблюдение. Этот метод явля ется наиболее и н ф о р м а т и в н ы м , так как при достаточном о п ы т е позволяет зарегистрировать даже незначительные и з м е н е н и я местной ге м о д и н а м и к и . Н а б л ю д е н и е осуществляет врач или средний медперсонал. Заключается оно в периодическом осмотре пересаженных тканей и оценке состояния кровообращения в них к л и н и ч е с к и м и м е т о д а м и . Недостатком такого подхода является з а в и с и м о с т ь результатов ис следования от с п е ц и а л ь н о й подготовки, опыта и добросовестности конкретных представителей дежурной службы. Терморегистрирующие методы являются ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы м и м е т о д а м и м о н и торного наблюдения за с о с т о я н и е м кровообра щ е н и я в лоскутах, о с н о в а н н ы м и на снижении температуры пересаженных тканей при нару ш е н и и их кровоснабжения. П р и использовании современных термочувствительных элементов, и м п л а н т и р у е м ы х в пересаженные ткани, могут быть зарегистрированы колебания температуры в пределах сотых долей градуса [10, 13]. Ультразвуковое исследование. Регистрация пульсовой волны в пересаженном лоскуте может осуществляться с и с п о л ь з о в а н и е м допплеров- ских флоуметров. Д л я этого могут применяться и и м п л а н т и р у е м ы е датчики, а также накожные приспособления [8, 11]. Оценка газового состава крови является весьма и н ф о р м а т и в н ы м методом. Чрескожное определение н а п р я ж е н и я кислорода и углерода диоксида позволяет быстро зарегистрировать |