ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 13

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 

65 

Рис. 6.1.2. Схематическое  и з о б р а ж е н и е  п р е и м у щ е с т в е н н ы х 
путей венозного оттока (стрелки) на  п а л ь ц е кисти в норме 
(а) и после перевязки  т ы л ь н ы х подкожных пен (б). 

3) обеспечение притока артериальной кропи 

в венозное русло  ( а р т е р и а л и з а ц и я венозного 

русла или  п р и в о д я щ а я артериовенозная  ф и с ­

тула); 

4) применение островковых лоскутов на 

периферической сосудистой ножке с реверсиро­

ванием в основных сосудах артериального и 

венозного кровотока. Более того, уже накоплены 

и первые свидетельства возможности использо­

вания этих вариантов в клинической практике. 

Как известно,  д л я обеспечения  м е т а б о л и з м а 

в тканях необходим  в з а и м о о б м е н веществ 

между тканевой  ж и д к о с т ь ю и  п л а з м о й крови. 

Он достигается при  д в и ж е н и и крови через 

капиллярное русло. 

Однако еще  р а н н и е  п р и ж и з н е н н ы е иссле­

дования сосудистого русла показали, что ка­

пиллярная сеть представляет собой не систему 

параллельных трубок, а  к о н с т р у к ц и ю с очень 

сложной архитектоникой. 

Кровоток в капиллярах непостоянен и может 

изменять направление при  о т к р ы т и и  ( з а к р ы ­

тии) того или иного сосуда [Zweifach В., 1939, 

цит. по Baek S.-M, 1985]. Так, общеизвестно, 

что в организме человека переброс крови из 

одной части артериального (венозного) русла 

в другую достигается через  х о р о ш о  р а з в и т ы е 

межартериальные  ( м е ж в е н о з н ы е ) анастомозы. 

Существуют  а н а т о м и ч е с к и е основания и для 

переброски крови из артериальной в венозную 

систему и обратно, через  с и с т е м у артериове-

нозных шунтов [30]. 

Разность  к о н ц е н т р а ц и й  д и ф ф у н д и р у ю щ и х 

веществ может  б ы т ь обеспечена в довольно 

широких пределах, так как степень накопления 

конечных продуктов  о б м е н а в  т к а н я х может 

значительно колебаться в пределах состояния 

тканей, определяемого как «компенсированная 

острая ишемия». 

Каковы же уже установленные и предпола­

гаемые особенности  г е м о д и н а м и к и в тканевых 

комплексах при  р а з л и ч н ы х вариантах  а т и п и ч ­

ного включения в кровоток? 

6.2. ПИТАНИЕ ТКАНЕЙ ПРИ СКВОЗНОМ 

АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТОКЕ 

БЕЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО 

ОТТОКА. «АРТЕРИАЛЬНЫЕ» ЛОСКУТЫ 

Хорошо известно, что при сохраненном 

артериальном притоке и полном отсутствии 

венозного оттока наступает гибель тканей. 
Однако клиническая практика свидетельствует 
о  т о м , что отсутствие  с ш и т ы х вен при 
реплантации  ( т р а н с п л а н т а ц и и ) тканей вовсе не 
обязательно приведет к гибели последних, и в 

частности при  н а л и ч и и сквозного кровотока 
через артериальную сеть.  Д л я удобства изло­
ж е н и я такие лоскуты  м о ж н о условно назвать 
а р т е р и а л ь н ы м и . 

В настоящее время известны два основных 

варианта клинического  п р и м е н е н и я «артериаль­

ного» лоскута: с оттоком крови в артериальное 

либо в венозное русло  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

6.2.1. «АРТЕРИАЛЬНЫЙ» ЛОСКУТ С ОТТОКОМ КРОВИ 

В АРТЕРИАЛЬНОЕ РУСЛО 

П р и свободной пересадке комплексов тканей 

с восстановлением их кровообращения путем 

м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и я артерий и вен с 

сосудами  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа могут воз­

никать ситуации, когда восстановление веноз­

ного оттока не представляется возможным. 

Т а к а я ситуация нам впервые встретилась при 

пересадке малоберцовой кости, диаметр вен 

которой в несколько раз превышал диаметр 

донорских сосудов. В  с в я з и с тромбозом 

венозных анастомозов  п о п ы т к и восстановить 

н о р м а л ь н ы й  в е н о з н ы й сброс  б ы л и оставлены 

и в этой, казалось бы безвыходной, ситуации 

впервые произвели  у с п е ш н у ю пересадку мало­

берцового трансплантата, артерию которого в 

виде вставки  в к л ю ч и л и в артерию восприни­

м а ю щ е г о ложа (рис. 6.2.1) [1]. 

П о с л е д у ю щ и е наблюдения продемонстриро­

вали возможность сохранения жизнеспособно­

сти и репаративных способностей пересаженной 

т а к и м образом кости. В двух аналогичных 

наблюдениях в состав трансплантата был вклю­

чен  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут, который у 

2

 з' 

Рис. 6.2.1. Схема включения в кровоток «артериального» 

костного малоберцового лоскута. 
1 — малоберцовый трансплантат; 2 — артерия трансплантата, вшитая 

в артерию воспринимающего ложа; 3 — перевязанные вены транс­

плантата. 

66 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

одного больного  н е к р о т и з и р о в а л с я полностью, 

а у другого  — ч а с т и ч н о . 

Важно подчеркнуть, что подобный исход 

можно получить  л и ш ь при «сквозном» включении 

артерии трансплантата в кровоток. В противном 

случае неизбежно наступает тромбоз «слепого» 

участка сосуда. При сквозном кровотоке через 

артерию профилактика тромбоза микрососудистых 

анастомозов достигается за счет высокой скорости 

движения крови в восстановленной артерии. 

Н а ш  о п ы т 8  о п е р а ц и й свидетельствует о 

том, что  и с п о л ь з о в а н и е данного варианта 

включения тканей в кровоток целесообразно 

л и ш ь при пересадке малоберцовой кости, 

взятой без  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута с 

м и н и м а л ь н ы м  о б ъ е м о м  м я г к и х тканей. В то 

же время вероятность  в ы ж и в а н и я  м я г к о т к а н н ы х 

лоскутов,  п о - в и д и м о м у , во  м н о г о м  з а в и с и т от 

их сосудистой архитектоники. В пользу этого 

говорит наблюдение С. Егег и соавт.  ( 1 9 9 1 ) , 

которые успешно пересадили «артериальный» 

лучевой лоскут  р а з м е р а м и 6х9 см с его 

п о л н ы м  п р и ж и в л е н и е м [13]. 

Накопление коллективного опыта покажет, 

какие виды «артериальных» комплексов тканей 

являются более  э ф ф е к т и в н ы м и , а какие  д о л ж н ы 

применяться, скорее, в безвыходной ситуации, 

когда хирурги не  и м е ю т возможности восста­

новить венозный возврат от пересаженных 

ткяней в его классическом варианте.  Т е м не 

менее уже сейчас ясно, что  м а л о б е р ц о в ы й 

костный «артериальный» лоскут может быть 

успешно применен, а  с о к р а щ е н и е объема  м и к ­

рососудистого этапа  о п е р а ц и и значительно 

уменьшает ее продолжительность. 

6.2.2. «АРТЕРИАЛЬНЫЙ» ЛОСКУТ С ОТТОКОМ КРОВИ 

В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО (ОТВОДЯЩАЯ 

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА ИЛИ АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ 

ВЕНОЗНОГО РУСЛА ВОСПРИНИМАЮЩЕГО ЛОЖА ДЛЯ 

ОБЕСПЕЧЕНИЯ СБРОСА КРОВИ) 

Данный вариант пересадки «артериального» 

лоскута предусматривает анастомозирование од­

ного из концов артерии комплекса тканей с 

артерией, а другого —с веной воспринимающего 

ложа. Подобное вмешательство было впервые 

выполнено A.Smith и соавт. в 1983 г. при 

реплантации пальцев кисти [31]. В связи с 

отсутствием подходящих для анастомозирования 

вен хирурги накладывали артериовенозную  ф и ­

стулу между свободной парной артерией реплан­

тированного пальца и веной воспринимающего 

ложа (через аутовенозную вставку) (рис. 6.2.2). 

Хорошие результаты операций этого типа сви­

детельствуют об их перспективности. 

Возможные  м е х а н и з м ы кровообращения в 

тканях при притоке и оттоке крови только через 

артериальную сеть представлены на схеме 6.2.1. 

Можно предположить, что  в о з м о ж н о с т и 

перфузии капиллярного русла «артериального» 

Рис. 6.2.2. Схема  о т в о д я щ е й артсриовенозмой фистулы при 
реплантации пальца кисти (по A.Smith и соавт., 1983). 
1 — пальцевые артерии; 2 — аутовенозная вставка; 3 — тыльная вена 

кисти; 4 — место артериального анастомоза. 

лоскута могут быть связаны с наличием градиента 

давления между различными участками его арте­

риальной сети.  П р и этом кровь из артерии с 

относительно высоким давлением может попадать 

в капиллярное русло с преимущественно ортоград-

н ы м кровотоком и затем через соседние участки 

с ретроградным направлением  д в и ж е н и я — в арте­

рию с относительно  м а л ы м перфузионным дав­

лением и, наконец, в артерию или вену воспри­

нимающего ложа. 

По  д а н н ы м ряда исследователей, значитель­

ную роль в  п е р ф у з и и пересаженных тканей 

могут играть и  а р т е р и о в е н о з н ы е  ш у н т ы как 

путь перетока крови из артериального русла в 

венозное и обратно [6, 19, 24]. В  д а н н о м случае 

кровь может двигаться из вен через шунты в 

артерию с относительно  м е н ь ш и м давлением, 

а затем в сосуд  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

Есть все  ф о р м а л ь н о - л о г и ч е с к и е основания 

считать, что  э ф ф е к т и в н о с т ь «работы» этого 

м е х а н и з м а  г е м о ц и р к у л я ц и и в первую очередь 

зависит от градиента  п е р ф у з и о н н о г о давления 

на входе и на выходе из лоскута.  Ч е м больше 

расстояние между «входом» и «выходом» арте­

р и и лоскута,  т е м  б о л ь ш е и  р а з н и ц а в давлении. 

Следовательно, более  б л а г о п р и я т н ы и условия 

для  п е р ф у з и и  к а п и л л я р н о г о русла. 

Однако при пересадке малоберцовой кости 

длина отрезка артерии трансплантата невелика 

и возможности для возврата крови на протя­

ж е н и и небольшого  р а с с т о я н и я  м и н и м а л ь н ы . 

П о э т о м у реальнее предположить, что в этом 

случае  з н а ч и т е л ь н у ю роль в  в ы ж и в а н и и тканей 

могут сыграть  с л е д у ю щ и е факторы. 

Устойчивость тканей к острой ишемии. Как 

известно, на конечностях  н а и б о л ь ш е й устой­

ч и в о с т ь ю к острой  и ш е м и и обладает костная 

ткань, а  н а и м е н ь ш е й —  м ы ш е ч н а я .  П о - в и д и м о ­

му,  и м е н н о эта особенность позволяет переса­

женной кости сохранять жизнеспособность на 

п р о т я ж е н и и того периода, в течение которого 

устанавливаются  с в я з и между сосудами транс­

плантата и  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа (первые 

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 

67 

Схема 6.2.1. Схема  в е р о я т н ы х путей движения крови в «ар­
териальном» лоскуте при ее сбросе в  а р т е р и ю или вену вос­
принимающего ложа. 

4 - 5 сут).  П а р а л л е л ь н о с их образованием 

восстанавливаются и  о б ы ч н ы е пути оттока. 

Отток крови через костно-мозговой канал. 

Возможен ли он и в какой степени, пока точно 

пс установлено. Н.-С. Chen и соавт.  ( 1 9 9 1 ) 

считают такую  в о з м о ж н о с т ь реальной на ос­

новании пересадки «артериального» малоберцо­

вого кожно-костного лоскута с участком кожи 

размерами  1 2 x 7  с м .  К о н ц ы малоберцовой 

кости были внедрены в костномозговое  п р о ­

странство большеберцовой кости с внеочаговой 

фиксацией  в н е ш н и м  а п п а р а т о м . Лоскут  п р и ж и л 

с краевым некрозом,  п л о щ а д ь которого соста­

вила около  5 0 % от  п л о щ а д и комплекса тканей 

[10]. 

Однако, с  н а ш е й  т о ч к и  з р е н и я , этот путь 

вряд ли способен сыграть существенную роль 

в сохранении  ж и з н е с п о с о б н о с т и костной части 

трансплантата. Это подтверждается сохранением 

рентгенологических  п р и з н а к о в репаративного 

остеогенеза, характерных  д л я  ж и в о й кости, при 

внутрикостной  ф и к с а ц и и малоберцового  т р а н с ­

плантата  м е т а л л и ч е с к и м гвоздем, когда иитра-

медуллярная сосудистая сеть разрушается. 

Сброс крови в рану и повязку.  Д а н н ы й путь 

обеспечения венозного оттока представляется 

наиболее  з н а ч и м ы м . Его  в о з м о ж н о с т и доказаны 

при реплантации  д и с т а л ь н ы х отделов пальцев 

кисти, когда при  н е в о з м о ж н о с т и  с ш и в а н и я вен 

отток крови осуществляется через специально 

нанесенные на коже  и л и ногтевой пластинке 

отверстия [14]. 

При пересадке относительно крупных  к о м ­

плексов тканей этот путь также может иметь 

практическое значение, хотя перспективы его 

и с п о л ь з о в а н и я резко ухудшаются по двум при­

чинам. Во-первых, сброс крови в герметизиро-

ванную рану приводит к формированию гематомы 

с последующим развитием осложнений. Кровоте­

чение же наружу возможно только при включении 

в трансплантат кожно-фасциального лоскуга, ве­

роятность гибели которого при нарушенном 

венозном оттоке остается весьма высокой. 

К р о м е того, наружное кровотечение быстро 

приводит к  р а з в и т и ю  а н е м и и и по этой причине 

может допускаться  л и ш ь в весьма ограничен­

ном объеме. 

Значительно более благоприятные условия 

создаются при реплантации пальцев с наложе­

нием отводящей артериовенозной фистулы, когда 

расстояние между «входом» и «выходом», а также 

длина эффективно функционирующих звеньев 

сосудистого русла трансплантата более велики. 

П р и этом создаются условия и для выживания 

значительных угастков мягких тканей. 

6 . 3 .  П И Т А Н И Е  Т К А Н Е Й  П Р И  С К В О З Н О М 

В Е Н О З Н О М  К Р О В О Т О К Е БЕЗ 

А Р Т Е Р И А Л Ь Н О Г О  П Р И Т О К А . 

• В Е Н О З Н Ы Й »  Л О С К У Т 

В 1985 г. S.-M.Back и соавт. опубликовали 

сообщение о  в о з м о ж н о с т и сохранения жизне­

с п о с о б н о с т и  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута 

(в эксперименте на собаках) за счет сквозного 

венозного кровотока (рис. 6.3.1). Авторы отме­

чали развитие  г и п е р е м и и лоскутов, которая 

появлялась через 2 ч после выделения комп-

68 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 6.3.1. Схема включения в кровоток «венозного» лоскута. 

V— вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута (объяснение в 

тексте). 

лекса тканей на подкожной вене и сохранялась 

в течение первой недели.  П р и  э т о м артерио-

венозная  р а з н и ц а по кислороду в «венозном» 

лоскуте была в  с р а в н е н и и с контролем  з н а ч и ­

тельно выше  н а ч и н а я уже с первых часов после 

операции с  м а к с и м а л ь н о  в ы р а ж е н н ы м и  р а з л и ­

ч и я м и к  1 0 — 1 4 - м у  д н ю .  З н а ч е н и я рН тканей 

существенно не  р а з л и ч а л и с ь [5]. 

Показатели кровотока в тканях «венозного» 

лоскута колебались у  р а з н ы х собак от 2 до 

6  м л / м и н при 3—10,5  м л / м и н в артериове-

нозном лоскуте (контроль). В  п о с л е д у ю щ е м 

рядом хирургов была доказана возможность 

эффективного  и с п о л ь з о в а н и я «венозного»  л о с ­

кута для пластики дефектов кожи на  т ы л е 

пальцев при их  р е п л а н т а ц и и [38]. 

Е щ е больше вопросов  в о з н и к л о по поводу 

сообщения R. Thatte и М. Thatte, которые про­

демонстрировали в  э к с п е р и м е н т е и в клинике 

возможность  в ы ж и в а н и я островковых кожно-

фасциальных лоскутов на центральной (!) 

венозной ножке [34, 35].  Р а с с м о т р и м  в о з м о ж ­

ные  м е х а н и з м ы  к р о в о о б р а щ е н и я в «венозных» 

лоскутах в двух основных ситуациях. 

Сквозной венозный кровоток через лоскут. 

При  т р а н з и т н о м прохождении крови через вены 

кожно-фасциального лоскута  п е р ф у з и я  к а п и л ­

лярного русла может обеспечиваться за счет 

градиента давления между «входом» в его 

сосудистую систему и «выходом» из нее (схема 

6.3.1). Это может  б ы т ь обеспечено за счет 

движения крови из  к а п и л л я р н о - в е н у л я р н о й 

з о н ы с  б о л ь ш и м  д а в л е н и е м в капиллярно-ве-

н у л я р н у ю зону с  м е н ь ш и м  д а в л е н и е м при 

и з м е н е н и и  н а п р а в л е н и я  к а п и л л я р н о г о крово­

тока с ретро- на антеградное и затем через 

вену с более  н и з к и м  д а в л е н и е м в вену 

в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

М о ж н о предполагать и то, что часть крови 

через  к а п и л л я р н о е русло попадает в артериаль­

ную систему и  з а т е м возвращается в венозную. 

П р и  о т к р ы т ы х  а р т е р и о в е н о з н ы х шунтах заброс 

крови в артериальную часть сосудистого русла 

может усилиться. 

В пользу последнего говорит факт развития 

г и п е р е м и и «венозного» лоскута  л и ш ь через 2 ч 

после его  в ы к р а и в а н и я [5]. Вероятно, это 

происходит вследствие  о т к р ы т и я артериовеноз­

ных шунтов и  у в е л и ч е н и я  е м к о с т и сосудистого 

русла в ответ на постепенное развитие мета­

болического ацидоза (по  т и п у реактивной 

г и п е р е м и и тканей после  с н я т и я жгута). 

Лоскуты на центральной венозной ножке. 

Если сохранение жизнеспособности островкового 

«венозного» лоскута обеспечивается через вену, то 

через этот единственный сосуд должен осуществ­

ляться и приток и отток крови в двух взаимно 

противоположных направлениях. Возможно ли это? 

G.Foucher и R. Norris (1988) пересадили 

к о ж н о - ж и р о в ы е лоскуты с  т ы л ь н о й поверхности 

пальцев кисти на центральной венозной ножке 

у 23 больных и  п о л у ч и л и полное приживление 

пересаженных тканей у всех пациентов. Средняя 

площадь лоскутов составила 3,2  с м

2

.  Д а н н ы й 

о п ы т свидетельствует о  т о м , что рассматрива­

е м ы й вариант  п и т а н и я тканей заслуживает 

пристального  в н и м а н и я ,  т е м более что в 8 

случаях вся клетчатка вокруг  п и т а ю щ е й вены 

была  т щ а т е л ь н о иссечена [15]. 

Е щ е более впечатляют  д а н н ы е R. Thatte и 

М. Thatte  ( 1 9 8 9 ) . У 8 пациентов с дефектами 

тканей  н и ж н и х конечностей они успешно 

пересадили «венозные» островковые лоскуты на 

центральной ножке.  Р а з м е р ы комплексов тканей 

колебались  о т  1 0 x 4  д о  1 8 * 6  с м .  Ч а с т и ч н ы й 

Схема 6.3.1. Схема  в о з м о ж н ы х направлений движения крови 
в «венозном» лоскуте.