ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 5

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ 

33 

кровоснабжения костных лоскутов. Один из них 

предполагает наличие внутреннего источника пи­

тания (диафизарные  п и т а ю щ и е артерии), три — 

наружные источники (ветви  м ы ш е ч н ы х ,  м е ж м ы ­

шечных и магистральных сосудов) и два — 

сочетание

  В н у т р е н н и х

 и наружных сосудов (рис. 

2.4.3). 

Тип 1 (рис. 2.4.3, а) характеризуется внут­

ренним  о с е в ы м  к р о в о с н а б ж е н и е м  д и а ф и з а р н о г о 

участка кости за счет  д и а ф и з а р н о й  п и т а ю щ е й 

артерии.  П о с л е д н я я  м о ж е т обеспечить  ж и з н е ­

способность  з н а ч и т е л ь н о г о по величине участка 

кости. Однако в пластической  х и р у р г и и  и с ­

пользование костных лоскутов только с  э т и м 

типом  п и т а н и я пока не описано. 

Тип 2 (рис. 2.4.3, б) отличается  н а р у ж н ы м 

питанием участка кости за счет сегментарных 

ветвей расположенной  р я д о м  м а г и с т р а л ь н о й 

артерии. 

Выделенный вместе с  с о с у д и с т ы м пучком 

костный  ф р а г м е н т может  и м е т ь  з н а ч и т е л ь н у ю 

величину и  б ы т ь пересажен в виде островкового 

или свободного  к о м п л е к с а тканей. В условиях 

клиники костные  ф р а г м е н т ы с  э т и м  т и п о м 

питания могут  б ы т ь  в з я т ы в средней и нижней 

третях костей предплечья на лучевом или 

локтевом сосудистых пучках, а также на 

Рис. 2.4.3. Схематическое изображение типов кровоснабже­
ния участков кортикальной кости (объяснение в тексте). 

п р о т я ж е н и и некоторых участков  д и а ф и з а ма­

лоберцовой кости. 

Тип 3 (рис. 2.4.3, в) характерен для участков, 

к  к о т о р ы м  п р и к р е п л я ю т с я  м ы ш ц ы . Конечные 

ветви  м ы ш е ч н ы х артерий могут обеспечить 

наружное питание костного фрагмента, выде­

ленного на  м ы ш е ч н о м лоскуте. Несмотря на 

весьма  о г р а н и ч е н н ы е  в о з м о ж н о с т и его переме­

щ е н и я , этот вариант костной пластики приме­

н я ю т при  л о ж н ы х суставах  ш е й к и бедренной 

кости, ладьевидной кости [2]. 

Тип 4 (рис. 2.4.3, г) имеется в участках 

л ю б о й трубчатой кости, расположенных вне 

з о н ы  п р и к р е п л е н и я  м ы ш ц , на протяжении 

которых периостальная сосудистая сеть фор­

мируется за счет наружных источников — 

конечных ветвей  м н о г о ч и с л е н н ы х мелких меж­

м ы ш е ч н ы х и  м ы ш е ч н ы х сосудов. Такие кост­

н ы е  ф р а г м е н т ы не могут быть выделены на 

одном сосудистом пучке и сохраняют свое 

питание,  л и ш ь сохранив свою связь с лоскутом 

надкостницы и  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и . В кли­

нике они используются редко. 

Тип 5 (рис. 2.4.3, д) встречается при 

выделении комплексов тканей в  э п и м е т а ф и з а р -

ной части трубчатой кости.  Д л я него характерно 

с м е ш а н н о е питание за счет наличия относи-

34 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

тельно крупных ветвей магистральных артерий, 

которые, подходя к кости, отдают мелкие внут­

рикостные питающие сосуды и периостальные 

ветви.  Т и п и ч н ы м примером практического ис­

пользования этого варианта кровоснабжения кост­

ного фрагмента может служить пересадка прокси­

мального отдела малоберцовой кости на верхней 

нисходящей коленной артерии либо на ветвях 

переднего большеберцового сосудистого пучка [4]. 

Тип б (рис. 2.4.3, е) также  с м е ш а н н ы й . Его 

характеризует сочетание внутреннего источника 

питания  д и а ф и з а р н о й части кости (за счет 

питающей артерии) и наружных источников — 

ветвей магистральной артерии  и ( и л и )  м ы ш е ч ­

ных ветвей. В  о т л и ч и е от костных лоскутов с 

питанием по типу 5 здесь могут быть взяты 

крупные участки  д и а ф и з а р н о й кости на сосу­

дистой ножке  з н а ч и т е л ь н о й  д л и н ы , которая 

может быть использована для реконструкции 

сосудистого русла поврежденной конечности. 

П р и м е р этому — пересадка малоберцовой кости 

на малоберцовом сосудистом пучке, пересадка 

участков лучевой кости на лучевом сосудистом 

пучке. 

* * 

* 

Таким образом, на протяжении каждой 

длинной трубчатой кости в зависимости от 

расположения сосудистых пучков, мест прикреп­

ления  м ы ш ц , сухожилий, а также в соответствии 

с особенностями индивидуальной анатомии  и м е ­

ется свое неповторимое сочетание перечисленных 

выше источников питания (типов кровоснабже­

ния). Поэтому, с позиций нормальной анатомии, 

их классификация выглядит искусственной. Од­

нако при выделении лоскутов, включающих 

кость, число источников питания, как правило, 

уменьшается. Один-два из них остаются  д о м и ­

нирующими, а иногда — единственными. 

Хирурги, выделяя и пересаживая  к о м п л е к с ы 

тканей, уже заранее с учетом  м н о г и х факторов 

должны спланировать и сохранение источников 

кровоснабжения  в к л ю ч а е м о й в лоскут кости 

(наружные, внутренние, их сочетание). В  ч е м 

большей степени будет сохраняться кровообра­

щение в пересаженном костном  ф р а г м е н т е , тем 

более высокий уровень репаративиых процессов 

будет обеспечен в послеоперационном периоде. 

Представленная  к л а с с и ф и к а ц и я , вероятно, 

может быть  р а с ш и р е н а за счет других  в о з м о ж ­

ных сочетаний уже  о п и с а н н ы х  т и п о в крово­

снабжения участков костей. Однако главное 

заключается в другом.  П р и  д а н н о м подходе 

формирование костного лоскута на сосудистом 

пучке в виде островкового  и л и свободного 

возможно для  т и п о в  п и т а н и я костных  ф р а г ­

ментов 1, 2, 5, и 6 и исключено при типах 

3 и 4. В первом случае хирург имеет 

относительно  б о л ь ш у ю свободу действий, что 

позволяет  е м у осуществлять пересадку костных 

комплексов тканей в  л ю б у ю область человече­

ского тела с восстановлением их кровообраще­

н и я путем  н а л о ж е н и я  м и к р о с о с у д и с т ы х ана­

стомозов. Следует также  о т м е т и т ь , что  т и п ы 

п и т а н и я 1 и б  м о г л и бы  б ы т ь объединены, 

т е м более, что  т и п 1 как  с а м о с т о я т е л ь н ы й в 

клинической практике пока не использовался. 

Однако  б о л ь ш и е  в о з м о ж н о с т и  д и а ф и з а р н ы х 

п и т а ю щ и х артерий,  н е с о м н е н н о , будут исполь­

з о в а н ы  х и р у р г а м и в будущем. 

З н а ч и т е л ь н о  м е н ь ш е возможностей для 

п е р е м е щ е н и я  к р о в о с н а б ж а е м ы х участков костей 

имеется при  т и п а х кровоснабжения 3 и 4. Эти 

ф р а г м е н т ы могут  п е р е м е щ а т ь с я  л и ш ь на от­

носительно малое расстояние на  ш и р о к о й 

тканевой ножке. 

Т а к и м образом, предлагаемая классифика­

ция  т и п о в кровоснабжения костных комплексов 

тканей имеет прикладное  з н а ч е н и е и предна­

значена прежде-всего для того, чтобы вооружить 

пластических хирургов  п о н и м а н и е м  п р и н ц и ­

п и а л ь н ы х особенностей конкретной пластиче­

ской операции. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Синельников РД. Атлас  а н а т о м и и человека.—Т. 1.—М.: 

Медицина, 1967.—  4 6 0 с. 

2. Chacha Р.В.  V a s c u l a r i z e d  p e d i c u l a r  b o n e grafts // Int. 

O r t h o p . -  1 9 8 4 . - Vol.  8 , №  1 2 . -  P .  1 1 7 - 1 3 8 . 

3. Sicmssen S.O.. Sjontoft E., Kofoed N.. Olesen H.P. On the blood 

supply of muscle-pedicled bone: experimental study // Brit. J. 

Plast.  S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol.  3 8 , №  4 . -  P .  5 0 6 - 5 1 1 . 

4. Tsai T.M., Ludwig L, Tonkin M. Vascularized fibular epiphiseal 

transfer: A clinical study // Clin. Orthop. Rel. Res.— 1986.— 

№ 210,  S e p t . - P.  2 2 8 — 2 3 4 . 

2 . 5 .  К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е  Н Е Р В О В 

Периферические нервы отличаются высоким 

уровнем кровообращения, что обеспечивает  и н ­

тенсивный метаболизм в них.  З н а н и е общих 

закономерностей кровоснабжения нервов и част­

ной микрососудистой  а н а т о м и и в зоне располо­

жения конкретных нервных стволов очень важно 

при выполнении пластических и реконструктив­

ных операций на конечностях. Оно позволяет 

свести к  м и н и м у м у нарушения кровообращения 

в нервах при их выделении из тканей, а значит, 

создать более благоприятные условия для после­

дующей регенерации нервных волокон. 

2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА 

В н е ш н я я сосудистая сеть образована сосу­

д а м и ,  с о п р о в о ж д а ю щ и м и нерв на  б о л ь ш е м или 

м е н ь ш е м  п р о т я ж е н и и .  Р а з л и ч н о г о калибра ар­

т е р и а л ь н ы е ветви подходят к  к р у п н ы м нервным 

стволам через каждые 2—10 см.  Н а и б о л ь ш е е 

практическое  з н а ч е н и е  и м е ю т следующие че-

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ 

Рис. 2.5.1.  С х е м а т и ч е с к о е  и з о б р а ж е н и е некоторых типов 

кровоснабжения крупных многопучковых нервов. 

тыре основных  т и п а кровоснабжения нервных 

стволов [2]. 

Тип 1 отличается отсутствием  д о м и н и р у ю ­

щей артерии (рис. 2.5.1, а). 

В связи с тем, что большинство перифери­

ческих нервов входят в состав сосудисто-нервных 

пучков, отсутствие  д о м и н и р у ю щ е й артерии  м о ­

жет наблюдаться  л и ш ь на сравнительно неболь­

ших по протяженности участках крупных и 

мелких нервных стволов. Кровоснабжение в этих 

зонах осуществляется через  м ы ш е ч н о - к о ж н ы е и 

перегородочно-кожные  п е р ф о р и р у ю щ и е артерии. 

Небольшие мелкие ветви нервов могут не 

сопровождаться сопутствующими сосудами и 

снабжаться за счет связей с сосудистыми 

сплетениями окружающих тканей. 

Тип 2 характеризуется  н а л и ч и е м одной 

доминирующей  а р т е р и и  ( р и с 2.5.1, б), которая 

может сопровождать нерв на  з н а ч и т е л ь н о м 

протяжении. Это  — о д и н из частых вариантов 

строения  в н е ш н е й сосудистой сети, характер­

ный для большеберцового,  м е ж р е б е р н ы х нервов, 

нервов кисти и стопы, срединного и лучевого 

нервов (на уровне плеча) и других стволов. 

Тип 3 предполагает  п и т а н и е нерва через 

множественные  д о м и н и р у ю щ и е артерии (рис. 

2.5.1, в). Этот  т и п кровоснабжения характерен 

для локтевого нерва в верхней трети предплечья, 

для поверхностной ветви лучевого нерва и др. 

Тип 4 встречается в  т о й зоне нерва, где 

участок с  п р е о б л а д а ю щ е й артерией переходит 

в свободный от  д о м и н и р у ю щ и х сосудов участок 

(рис. 2.5.1, г). Этот вариант кровоснабжения 

характерен  д л я лучевого и малоберцового 

нервов в зоне их  д е л е н и я на конечные ветви. 

2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ 

Внутриствольная сосудистая сеть образуется 

ветвями  р а с п о л о ж е н н ы х  в б л и з и нервов сосудов, 

которые подходят к нерву и делятся на 

восходящую и  н и с х о д я щ у ю ветви. Их конечные 

разветвления,  а н а с т о м о з и р у я между собой, об­

разуют  в ы р а ж е н н у ю  и н т р а н е в р а л ь н у ю непре­

р ы в н у ю сеть,  я ч е й к и которой представлены 

п р е к а п и л л я р а м и и  к а п и л л я р а м и , вытянуты 

между  в о л о к н а м и и располагаются между  н и м и 

С практической точки зрения, целесообразнс 

выделить два основных варианта строения ин-

траневральной сосудистой сети. Первый из них 

отличается наличием внутриствольно располо­

женной  д о м и н и р у ю щ е й артерии и характерен 

только для крупных нервных стволов на тех 

участках, где они проходят вне сосудистых пучков. 

Это — срединный (на предплечье) и седалищный 

нервы, сосуды которых располагаются субэпи-

неврально или внутриствольно и могут достигать 

1—2 мм в диаметре.  Д л я второго варианта 

характерно отсутствие интраневральной домини­

рующей артерии.  П р и этом внутриствольная сеть 

представлена сосудами малого калибра. 

Следует отметить, что в  л ю б ы х крупных 

многопучковых нервах наиболее значительные 

по  д и а м е т р у сосуды располагаются в наружном 

эпииеприи, что позволяет использовать их для 

и д е н т и ф и к а ц и и соответствующих нервных пуч­

ков при  с ш и в а н и и и пластике [4]. 

2.5.3. КРОВООБРАЩЕНИЕ В НЕРВАХ С ПОЗИЦИЙ 

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 

Как известно, успех пластических и рекон­

структивных операций на нервах в значитель­

ной степени зависит от того, насколько хирургу 

удастся сохранить кровообращение в концах 

нервного ствола [1, 3].  О п и с а н н ы е выше типы 

строения экстра- и интраневральной сосудистой 

сети определяют  о п т и м а л ь н у ю технику подго­

товки концов нерва к  с ш и в а н и ю или пластике, 

которая в той  и л и  и н о й степени всегда связана 

с выделением концов нерва из окружающих 

тканей,  т . е . с отсечением на определенном 

отрезке  в н е ш н и х источников питания. 

Так, при отсутствии  д о м и н и р у ю щ и х арте­

р и й во внешней сосудистой сети (тип 1) 

внутриствольнос кровообращение в нерве обес­

печивается в  м а к с и м а л ь н о й степени при вы­

делении его концов из тканей вместе с 

п р и л е г а ю щ е й клетчаткой, когда сохраняют не­

прерывность сосудистой сети (рис. 2.5.2). 

Однако клинические наблюдения показыва­

ют, что и в  э т о м случае кровоснабжение концов 

нерва, выделенных на  п р о т я ж е н и и 8—10 см 

( и л и более),  з н а ч и т е л ь н о снижается, особенно 

на  п е р и ф е р и ч е с к о м отрезке. Эти нарушения 

выражены в  м и н и м а л ь н о й степени, когда концы 

нерва выделяют вместе с  д о м и н и р у ю щ е й ар­

терией.  П р и этом протяженность участка вы­

деления существенного значения не имеет. 

Особенно просто задача выделения нерва 

из тканей решается при субэпиневральном 

расположении  д о м и н и р у ю щ е й артерии. При 

э т о м выделение концов нерва ограничивается 

прежде всего необходимостью выделения (пе­

ресечения) его ветвей. 

35 

36 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 2.5.2. Схематическое изображение оптимального уровня 

пересечения  п а р а н е в р а л ь н ы х сосудов (стрелки) при отсут­

ствии доминирующей  э к с т р а н е в р а л ь н о й артерии. 

Рис. 2.5.3. Схема вариантов  в ы д е л е н и я концов нервного 

ствола в зависимости от  р а с п о л о ж е н и я  в н е ш н е й доминиру­

ющей артерии  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

П р и экстраневральном расположении  д о м и ­

нирующей артерии  ( т и п 2) выделение концов 

нерва из тканей следует по возможности 

осуществлять с  в к л ю ч е н и е м сопутствующего 

сосудистого пучка, что сохраняет сосудистую 

сеть нерва практически  н е и з м е н н о й . 

П р и  3 - м и  4 - м  т и п а х строения  в н е ш н е й 

сосудистой сети нерва, когда  р я д о м с  н и м на 

определенном участке проходит  к р у п н ы й сосу­

дистый пучок  ( н а п р и м е р , локтевой на пред­

плечье или плечевой на плече), хирург может 

оказаться в трех  р а з л и ч н ы х ситуациях. 

Прежде всего  п р и сохранении целости 

магистральных сосудов их пересечение и  в ы ­

деление из тканей вместе с нервом, как правило, 

нецелесообразны, а часто  — н е д о п у с т и м ы .  П о ­

этому нервный ствол  в ы д е л я ю т так же, как и 

при 1-м  т и п е его кровоснабжения. 

Когда поврежден весь сосудисто-нервный пу­

чок и когда нет необходимости в восстановлении 

магистральных сосудов (рис.  2 5 . 3 , а), концы нерва 

можно выделять одним блоком с сосудами до 

того участка, где сосуды уходят в сторону (рис. 

2 5 3 , б). Если - же необходимо выделить нерв и 

более проксимально, то включать сосудистый пучок 

в выделяемый лоскут, как правило, нецелесообразно 

(рис.  2 5 3 , в). Следует отметить, что протяженность 

участка выделения концов нерва из тканей и 

техника этого этапа операции определяются не 

только архитектоникой сосудистой сети в зоне 

повреждения, но и  т а к и м и факторами, как тип 

оперативного вмешательства (сшивание нерва, 

пластика, транспозиция и пр.), выраженность и 

распространенность рубцовых изменений окружа­

ю щ и х тканей, наличие сопутствующих поврежде­

ний других сосудов сегмента и т. д.