ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 3

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ 

25 

Рис. 2.1.1. Схематическое изображение артериального сосу­
дистого дерева. 
Виды осевых артерий: 1 — магистральная; 2 — промежуточная; 3 — 

конечные. 

голени,  в р е м е н н а я гетеропическая  р е п л а н т а ц и я 

конечности,  з а к р ы т и е участком отчлененной 

конечности  о б ш и р н о й раневой поверхности и 

др.).  П р и перевязке  м а г и с т р а л ь н о й артерии 

существенно  у м е н ь ш а е т с я , а иногда даже пре­

кращается прохождение крови на  п е р и ф е р и ю , 

что может привести к  д е к о м п е н с и р о в а н н о й 

ишемии  о б ш и р н о г о участка тканей, а иногда 

и целой конечности.  Т е м не менее во  м н о г и х 

случаях некоторые из  м а г и с т р а л ь н ы х артерий 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы в качестве сосудистой 

ножки, если их перевязка (по  д а н н ы м  с п е ц и ­

ального исследования) не сопровождается опас­

ным  с н и ж е н и е м кровотока на  п е р и ф е р и и . 

Наиболее  ч а с т о — э т о сосудистые пучки пред­

плечья, голени,  с т о п ы и кисти. 

Промежуточные осевые артерии  я в л я ю т с я 

крупными  в е т в я м и  м а г и с т р а л ь н ы х сосудов  ( с м . 

рис. 2.1.1) и обеспечивают питание двух и 

более сравнительно  к р у п н ы х анатомических 

структур (участков  т к а н е й ) ,  и м е ю щ и х относи­

тельно  н е з а в и с и м ы е сосудистые  з о н ы ,  г р а н и ц ы , 

а часто и  ф у н к ц и ю  ( м ы ш ц ы , кости, участки 

покровных  т к а н е й ) . 

На осевых артериях промежуточного типа, 

так же как и на  м а г и с т р а л ь н ы х сосудах,  м о ж н о 

выделить и пересадить  п о л и к о м и л е к с ы тканей, 

и м е ю щ и е сложную  ф о р м у и возможность 

относительно  н е з а в и с и м о г о взаимного переме­

щ е н и я их частей  ( с м . гл. 3.5, стр.  4 5 ) . 

П р и м е р а м и осевых артерий промежуточно­

го  т и п а  я в л я ю т с я подлопаточная артерия, 

глубокая артерия плеча,  о г и б а ю щ и е бедренную 

кость сосуды и др. Их перевязка может привести 

к  с н и ж е н и ю кровотока на ограниченном участке 

тканей, что при отсутствии дополнительных 

повреждений компенсируется за счет соседних 

источников  п и т а н и я . 

Конечные осевые артерии  я в л я ю т с я ветвями 

п р о м е ж у т о ч н ы х осевых артерий  ( и л и отходят 

непосредственно от  м а г и с т р а л ь н ы х стволов) и 

снабжают участок тканей,  и м е ю щ и й относи­

тельно независимую сосудистую зону, а часто — 

г р а н и ц ы и  ф у н к ц и ю  ( с м . рис. 2.1.1). На осевой 

конечной артерии могут быть  в з я т ы и переса­

ж е н ы отдельная  м ы ш ц а  и л и ее крупная часть 

(торакодорсальные сосуды,  я г о д и ч н ы е артерии 

и др.), кости  ( п и т а ю щ и е артерии), нервы 

(артерии седалищного и срединного нервов), 

к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты (поверхностные 

о г и б а ю щ и е  п о д в з д о ш н у ю кость сосуды, кожные 

ветви  п е р ф о р и р у ю щ и х артерий на бедре, на­

ружная артерия грудной клетки и мн. др.). 

Сегментарные артерии — отходят от осе­

вых артерий и, как правило, обеспечивают 

питание относительно небольших участков 

тканей, которые, с позиций пластической 

хирургии, имеют меньшее практическое значение 

(рис. 2.1.2). 

П р и отсутствии  д о м и н и р у ю щ е г о артериаль­

ного источника  п и т а н и я лоскуты с сегментар­

н ы м  т и п о м  п и т а н и я снабжаются несколькими 

м е л к и м и  ( с е г м е н т а р н ы м и ) артериями, что 

исключает их пересадку в свободном или 

островковом вариантах. 

Важно отметить (и это будет подчеркнуто 

неоднократно), что деление сосудов (типов 

кровоснабжения тканей) на осевые и сегмен­

тарные — весьма условно и имеет прежде всего 

прикладное значение. С теоретической же точки 

зрения, артерия любого размера является 

сосудистой осью для соответствующего по 

р а з м е р а м и  т о п о г р а ф и и участка тканей. По­

этому  л ю б а я артерия может быть признана 

осевой  и л и сегментарной в зависимости от 

варианта выделения комплекса тканей (см рис. 

2.1.2, б). 

Однако на практике хирурги используют 

л и ш ь достаточно  б о л ь ш и е участки тканей, 

п р и ч е м на относительно крупных сосудах 

( д и а м е т р 0,8—1 мм и более), которые и 

я в л я ю т с я  о с е в ы м и  д л я конкретного лоскута. 

Их сохранение  ( и л и наложение микрососуди­

стого  ш в а ) определяет успех пересадки. 

С другой стороны,  л ю б о й участок тканей 

конечности,  с н а б ж а е м ы й осевой артерией, име­

ет  д о п о л н и т е л ь н ы е  с е г м е н т а р н ы е источники 

питания, и разделение этих  п о н я т и й в каждом 

конкретном случае имеет важное прикладное 

26 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 2.1.2. Схематическое изображение артериальной сети 
покровных тканей и  с о п о д ч и н е н и е  т е р м и н о в «осевая  а р т е ­
рия» и «сегментарная артерия». 
а: 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная артерия; б (после выделения 

кожно-фасциального лоскута на одной из перфорируюших артерий): 

1 — осевая артерия; 2 — сегментарная (перфорирующая) артерия. К — 

кожа; ПК — подкожная клетчатка; Ф — фасция; М — мышца. 

значение, давая  х и р у р г а м  а н а т о м и ч е с к и е  о р и ­

ентиры. 

Венозная система. Строение венозной  с и с ­

т е м ы в основном повторяет закономерности 

архитектоники артериальной сети, но в то же 

время имеет и существенные отличия. Веноз­

ный отток от покровных тканей обеспечивается 

через две тесно  в з а и м о с в я з а н н ы е  с и с т е м ы вен: 

поверхностную и глубокую. Поверхностная 

венозная система представлена субдермально 

расположенной венозной сетью, которая соеди­

няется в крупные каналы в подкожной жировой 

клетчатке. 

Отличительной особенностью подкожных 

вен является их относительно толстая стенка, 

более выраженная на  н и ж н е й конечности за 

счет  м о щ н о г о  м ы ш е ч н о г о слоя. Вместе с 

венозными  к л а п а н а м и это обеспечивает отток 

крови, несмотря на противодействие  с и л ы 

тяжести. 

Глубокая венозная  с и с т е м а представлена 

сетью вен,  с о п у т с т в у ю щ и х  а р т е р и я м .  О н и 

имеют значительно более  т о н к у ю стенку  и з - з а 

слабо выраженного  м ы ш е ч н о г о слоя. В их 

ф у н к ц и о н и р о в а н и и  о г р о м н у ю роль играет  « м ы ­

ш е ч н ы й насос». Каждая из артерий (осевых 

или сегментарных) сопровождается одной или 

( ч а щ е )  д в у м я  в е н а м и ,  и м е ю щ и м и между собой 

богатые связи. 

О т м е ч е н ы  с у щ е с т в е н н ы е  р а з л и ч и я в разме­

рах  с о п у т с т в у ю щ и х вен верхней и нижней 

конечностей. На верхней конечности (в част­

ности, на предплечье)  д и а м е т р каждой из 

сопутствующих вен, как правило, равен или 

м е н ь ш е ,  ч е м  д и а м е т р артерии.  Н а нижней 

конечности калибр  с о п у т с т в у ю щ и х вен всегда 

п р е в ы ш а е т калибр  о д н о и м е н н о й артерии в 

с в я з и с  б о л ь ш и м  в л и я н и е м гидростатического 

давления  ж и д к о с т и  п р и  в е р т и к а л ь н о м положе­

н и и тела человека. 

Н а д ф а с ц и а л ь н а я сеть  к о м и т а н т н ы х вен про­

должается в более глубокую часть венозной 

с и с т е м ы ,  п р е в р а щ а я с ь в конечном счете в 

основные глубокие коллекторы. Важно отме­

тить, что глубокая и поверхностная венозные 

с и с т е м ы  и м е ю т между собой  х о р о ш о выражен­

ные  с в я з и за счет  с о е д и н и т е л ь н ы х  ( к о м м у н и -

кантных) вен,  р а с п о л о ж е н н ы х преимущественно 

перпендикулярно по  о т н о ш е н и ю к продольной 

оси конечности. Эти  с в я з и могут быть  п р я м ы м и 

(через  п р я м ы е  к о м м у н и к а н т н ы е вены) либо 

о п о с р е д о в а н н ы м и (через венозную систему 

м ы ш ц ) . 

Ц е н т р о с т р е м и т е л ь н о е направление венозно­

го кровотока обеспечивается  с и с т е м о й венозных 

клапанов, которые  и м е ю т одну  и л и две створки. 

Их  о р и е н т а ц и я определяет ток крови от 

п е р и ф е р и и к центру и из поверхностных вен — 

в глубокие. 

2 . 2 .  К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е  П О К Р О В Н Ы Х 

Т К А Н Е Й 

2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 

Кровоснабжение кожи непосредственно обес­

печивается  с у б н о р м а л ь н ы м  с о с у д и с т ы м сплете­

н и е м  ( с м . рис. 2.1.2, а), которое, в свою очередь, 

связано вертикально  р а с п о л о ж е н н ы м и сосудами 

с  д в у м я более  г л у б о к и м и  с п л е т е н и я м и : в под­

кожной жировой клетчатке и по ходу глубокой 

ф а с ц и и . 

От субдермального сплетения начинаются 

артерии, которые в  о с н о в а н и и сосочкового слоя 

распадаются на артериолы,  о б р а з у ю щ и е подсо-

сочковую (поверхностную) артериальную сеть. 

От этой сети, в свою очередь, отходят тонкие 

короткие веточки,  р а с п а д а ю щ и е с я в сосочках 

на  к а п и л л я р ы . 

Важную роль в  п и т а н и и кожи играет 

сосудистое сплетение, расположенное на по­

верхностной  ф а с ц и и , которая,  г л а в н ы м образом 

на туловище, отделяет плотную подкожную 

ж и р о в у ю клетчатку от  р ы х л о й . 

Б о л ь ш о е значение  д л я  п и т а н и я кожи имеет 

сосудистое сплетение, расположенное по ходу 

глубокой  ф а с ц и и .  Н а и б о л е е  к р у п н ы е сосуды 

обнаруживаются на ее наружной поверхности, 

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ 

27 

менее  к р у п н ы е — н а внутренней и очень  м е л ­

кие — в ее  т о л щ е [3]. Эта сосудистая сеть 

достаточно выражена во всех областях тела, за 

исключением участков над  п л о с к и м и  м ы ш ц а м и 

(широчайшая  м ы ш ц а  с п и н ы и  т р а п е ц и е в и д н а я 

м ы ш ц а ) , где данное сосудистое сплетение может 

быть обнаружено  л и ш ь  а н г и о г р а ф и ч е с к и .  Т е м 

не менее даже в  э т и х зонах оно обеспечивает 

возможность  и с п о л ь з о в а н и я как свободных, так 

и островковых лоскутов [5]. В  ц е л о м сосудистая 

сеть между  с у б д е р м а л ь н ы м и глубоким  ф а с -

циальными  с п л е т е н и я м и образует одно кожно-

фасциальное сплетение, архитектоника и  и с ­

точники  ф о р м и р о в а н и я которого  р а з л и ч н ы в 

разных  а н а т о м и ч е с к и х областях. 

Первостепенное  з н а ч е н и е для пластической 

хирургии  и м е ю т  и с т о ч н и к и и варианты выхода 

питающих сосудов из  г л у б и н ы в подкожную 

клетчатку. 

В  н а с т о я щ е е  в р е м я  у с т а н о в л е н о , что  н а и ­

более  к р у п н ы е  о с е в ы е  к о ж н ы е  а р т е р и и отходят 

от  м а г и с т р а л ь н ы х сосудов в  о б л а с т и  к р у п н ы х 

суставов и идут на  з н а ч и т е л ь н о м  п р о т я ж е н и и 

параллельно  п о в е р х н о с т и  к о ж и  ( п о в е р х н о с т ­

ная  н а д ч р е в н а я  а р т е р и я ;  п о в е р х н о с т н а я  а р т е ­

рия,  о г и б а ю щ а я  п о д в з д о ш н у ю кость;  б е з ы ­

м я н н ы е  к о ж н ы е ветви  п о д к о л е н н о й  а р т е р и и 

и др.). 

Более  м е л к и е осевые  а р т е р и а л ь н ы е сосуды 

кожи могут  н а ч и н а т ь с я от крупных ветвей 

магистральных  а р т е р и й  и л и от  с а м и х артери­

альных  м а г и с т р а л е й и проходить между  м ы ш ­

цами  ( к о ж н ы е ветви лучевой коллатеральной 

артерии, верхней локтевой коллатеральной  а р ­

терии,  п р о б о д а ю щ и х артерий на бедре). Осевую 

направленность  м о г у т  и м е т ь и некоторые 

артерии,  в ы х о д я щ и е  и з  м ы ш ц  ( н а п р и м е р ,  и з 

прямой  м ы ш ц ы живота, напрягателя  ш и р о к о й 

фасции). Следует  о т м е т и т ь , что осевые арте­

риальные сосуды,  в ы х о д я щ и е  и з  м е ж м ы ш е ч н ы х 

промежутков и из некоторых  м ы ш ц , обычно 

отдают множество  р а з н о н а п р а в л е н н ы х ветвей 

и образуют сосудистые оси  л и ш ь благодаря 

анастомозам с  а н а л о г и ч н ы м и  с о с е д н и м и сосу­

дами. 

Сегментарные  к о ж н ы е сосуды выходят в 

подкожную клетчатку из поверхностно распо­

ложенных  м ы ш ц  и л и  и з  м е ж м ы ш е ч н ы х про­

межутков и  я в л я ю т с я  в е т в я м и  м а г и с т р а л ь н ы х 

артерий и их  к р у п н ы х ветвей. 

Важной особенностью строения сосудов 

подкожной  ж и р о в о й клетчатки является их 

крайне неравномерное распределение по  д и а ­

метру, колебания которого  о к а з ы в а ю т большое 

влияние на  м е с т н ы й кровоток. 

С учетом того, что кровоток через сосуд 

прямо пропорционален  4 - й степени его радиуса, 

различия в калибре соседних сосудов в 2 раза 

будут соответствовать  р а з н и ц е в величине 

кровотока через  н и х в 16 раз, а увеличение 

калибра в 5 раз соответствует возрастанию 

кровотока в  6 2 5 раз. 

Это объясняет тот  и з в е с т н ы й факт, что при 

в ы д е л е н и и лоскутов одинаковой локализации, 

р а з м е р о в и  ф о р м ы на  р а з н ы х сторонах тела 

уровень кровоснабжения в их периферических 

отделах может существенно различаться. То же 

относится и к лоскутам одной  ш и р и н ы и с 

о д н и м  т и п о м  п и т а н и я в одной анатомической 

зоне. 

А н а т о м и ч е с к и е исследования свидетельству­

ют о  т о м , что в  р а з н ы х анатомических областях 

частота распределения относительно крупных 

артерий в подкожной  ж и р о в о й клетчатке явля­

ется  п р и м е р н о одинаковой. Так, на лице 

относительно  к р у п н ы е сосуды встречаются на 

каждом  с а н т и м е т р е поверхности, на верхней 

конечности, на груди и животе —через 4—6 см, 

на нижней конечности — через 8—12 см. Соот­

ветственно  ш и р и н а основания лоскута с сег­

м е н т а р н ы м  т и п о м  п и т а н и я в этих зонах должна 

быть не  м е н ь ш е этих показателей. На лице 

она составляет 1—2 см, на груди, животе и 

верхней конечности около 6  с м , а на нижней 

конечности —  е щ е больше.  М о ж е т изменяться 

и длина этих комплексов тканей, так как 

о п т и м а л ь н ы й показатель  о т н о ш е н и я длины к 

ш и р и н е для неосевых лоскутов на конечностях 

колеблется около 1. 

Н у ж н о отметить, что это известное в 

классической пластической хирургии правило 

почти утратило свое былое значение в свете 

установленных в последние годы закономерно­

стей кровоснабжения покровных тканей и 

о п и с а н и я  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й  а н а т о м и и боль­

ш и н с т в а  а н а т о м и ч е с к и х зон человеческого тела 

Это значение в весьма ограниченной мере 

сохраняется  л и ш ь для крайнего типа лоскутов 

с  с е г м е н т а р н ы м  т и п о м  п и т а н и я . 

2.2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ 

СЛОЖНЫХ КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ С ПОЗИЦИЙ 

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 

В последние 20 лет в пластической хирургии 

п р о и з о ш л а «анатомическая революция», под­

н я в ш а я ее на качественно более высокий 

уровень. В  с в я з и с  э т и м появилась потребность 

в создании  к л а с с и ф и к а ц и и  т и п о в кровоснабже­

н и я кожи,  о п р е д е л я ю щ и х варианты пересадку 

сложных кожных лоскутов. 

Н е с м о т р я на  р я д предложений,

  в ы р а б о т а т ь 

единую систему  с о п о д ч и н е н и я классификаци­

онных признаков, в полной мере отвечающих 

запросам современной хирургии, так и не 

удалось. 

Приведенная ниже  к л а с с и ф и к а ц и я типов 

кровоснабжения покровных тканей разработана 

в 1989 г. на основе большого клинического 

материала и анализа уже опубликованных 

данных [1]. В соответствии с ней все сложные 

кожные лоскуты могут быть разделены на 6 

типов (рис. 2.2.1). 

28 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 2.2.1.  Т и п ы кровоснабжения сложных кожных лоскутов 

(объяснение в тексте.) 

Т р и из них могут  б ы т ь  с ф о р м и р о в а н ы на 

преимущественно осевых, а  е щ е  т р и — на сег­

ментарных  к о ж н ы х сосудах. 

Тип 1 (рис. 2.2.1, а)  и м е ю т  к о ж н ы е лоскуты 

с осевым  т и п о м  п и т а н и я , кровоснабжаемые 

крупными  о с е в ы м и  к о ж н ы м и сосудами  ( п а х о ­

вый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут).  Т а к и е 

комплексы тканей могут  б ы т ь  и с п о л ь з о в а н ы в 

качестве островковых  и л и  д л я свободной пере­

садки с  м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и е м осевых со­

судов. 

Тип 2 (рис. 2.2.1, б) объединяет лоскуты с 

преимущественно осевой ориентацей кожно-

фасциального сплетения за счет относительно 

крупных анастомозов  м е ж д у  с о с е д н и м и сосу­

дами,  п р о б о д а ю щ и м и глубокую  ф а с ц и ю вдоль 

м е ж м ы ш е ч н ы х перегородок.  Т а к и е лоскуты 

можно выделять на плече, предплечье, бедре и 

голени. В отличие от комплексов тканей первого 

типа диаметр  п и т а ю щ и х сосудов, даже при 

выделении их в глубь  м е ж м ы ш е ч н ы х перего­

родок, как правило, недостаточен для свободной 

пересадки. 

Е с л и калибр  п р о б о д а ю щ и х артерий и вен 

на бедре (1,5—3  м м ) вполне подходит для этих 

целей [2], то на других сегментах сосудистую 

ножку часто  п р и х о д и т с я  в ы д е л я т ь до места ее 

отхождения от более крупной сосудистой  м а ­

гистрали, которую и  и с п о л ь з у ю т  д л я анасто­

м о з и р о в а н и я . 

Тип 3 аналогичен  т и п у 2, с той  л и ш ь 

р а з н и ц е й , что  п и т а ю щ а я артерия является 

кожной ветвью артериального ствола, перфо­

рировавшего  м ы ш ц у и  л е ж а щ у ю над ней 

глубокую  ф а с ц и ю (рис. 2.2.1, в). 

Д а н н о е  о т л и ч и е  я в л я е т с я  п р и н ц и п и а л ь н ы м , 

так как выделение сосудистой ножки в  т о л щ е 

м ы ш ц ы технически  т р у д н о в ы п о л н и м о ,  т р а в м а ­

т и ч н о и не всегда  в о з м о ж н о .  П о э т о м у лоскуты 

этой группы  и с п о л ь з у ю т  ч а щ е в качестве 

островковых (без  м ы ш ц ы ) и реже  — д л я сво­

бодной пересадки, когда не требуется длинная 

сосудистая ножка  ( н а п р и м е р , лоскуты на круп­

ных кожных ветвях,  в ы х о д я щ и х из напрягателя 

ш и р о к о й  ф а с ц и и бедра,  п р я м о й  м ы ш ц ы живота 

и др.).