ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 2

Г л а в а 1 

СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ 

1.1.  С О Д Е Р Ж А Н И Е ПРЕДМЕТА 

И ТЕРМИНОЛОГИЯ 

Пластическая и реконструктивная  х и р у р ­

гия — это область  х и р у р г и и ,  р а з р а б а т ы в а ю щ а я 

оперативные  м е т о д ы  л е ч е н и я  б о л ь н ы х с дефек­

тами тканей,  д е ф о р м а ц и я м и и  н а р у ш е н и я м и 

функции  р а з л и ч н ы х частей тела. 

П о  с о в р е м е н н ы м  п р е д с т а в л е н и я м ,  т е р м и н 

«пластика» обобщает  н а з в а н и е хирургических 

методов восстановления  ф о р м ы и  ( и л и )  ф у н к ­

ции отдельных частей тела (органов  и л и 

анатомических структур) путем  п е р е м е щ е н и я , 

трансплантации  и л и  и м п л а н т а ц и и  з а м е щ а ю ­

щих их  м а т е р и а л о в . В  д а н н о м случае  и м е ю т с я 

в виду биологические  т к а н и , так как  и с п о л ь ­

зование  н е б и о л о г и ч е с к и х  м а т е р и а л о в  п р и н я т о 

обозначать  т е р м и н о м «эндопротезирование». 

Пластические  о п е р а ц и и проводят по поводу 

травм и последствий повреждений, а также при 

врожденных  д е ф о р м а ц и я х и уродствах, сопро­

вождающихся  д е ф е к т о м  л и б о  и з б ы т к о м тканей. 

Т е р м и н «реконструкция», с одной стороны, 

является  с и н о н и м о м  т е р м и н а «пластика». 

С другой  — о н  м о ж е т  б ы т ь определен как 

изменение  в з а и м о о т н о ш е н и й  а н а т о м и ч е с к и х 

структур сегмента  д л я восстановления его 

нормальной  ф у н к ц и и  и ( и л и )  ф о р м ы , утрачен­

ных в результате  т р а в м ы  и л и заболевания. 

Именно  п о э т о м у сочетание этих  т е р м и н о в в 

понятии «пластическая и реконструктивная 

хирургия»  ш и р о к о используется в  м е д и ц и н с к о й 

практике и литературе. 

Целесообразно  у т о ч н и т ь и содержание  т е р ­

минов,  и с п о л ь з у е м ы х  д л я  о б о з н а ч е н и я переса­

женных тканей. В  с п е ц и а л ь н о й литературе по 

пластической  х и р у р г и и  п р и м е н я ю т 3 основных 

термина: «лоскут», «комплекс тканей», «транс­

плантат» (схема 1.1.1). 

Лоскут — это участок тканей,  и м е ю щ и й  о п ­

ределенную  п л о щ а д ь  п р и относительно неболь­

ш о й  т о л щ и н е ,  о т д е л е н н ы й от тела оперативным 

путем  л и б о  о т д е л и в ш и й с я вследствие ранения. 

Этот  т е р м и н  п о я в и л с я у истоков пластиче­

ской  х и р у р г и и , когда стали  п р и м е н я т ь участки 

тканей  в ы т я н у т о й  ф о р м ы на ножке. В последние 

годы его  с и н о н и м о м стало словосочетание 

«комплекс тканей», а оба  т е р м и н а стали 

п р и м е н я т ь более  ш и р о к о  н е з а в и с и м о от  ф о р м ы 

и  р а з м е р о в пересаживаемых участков тканей. 

С у щ е с т в е н н о е  о т л и ч и е  и м е е т  т е р м и н 

«трансплантат» (от лат. transplantatio — пересад­

ка),  к о т о р ы м стали  н а з ы в а т ь участок собствен­

ных либо  в з я т ы х из другого  о р г а н и з м а тканей, 

п о л н о с т ь ю (!)  о т д е л е н н ы х  о т  д о ­

н о р с к о г о  л о ж а с  ц е л ь ю  п л а с т и к и . 

Соответственно лоскуты стали делить на сво­

бодные  ( т р а н с п л а н т а т ы ) и несвободные (лос­

куты, не  п о т е р я в ш и е связь с  д о н о р с к и м ложем). 

Х и р у р г и ч е с к а я операция, предусматриваю­

щ а я использование лоскутов с пластической 

целью, получила название «пересадка». Это — 

наиболее  о б щ и й  т е р м и н (схема 1.1.2). 

Пересадку несвободных лоскутов в литера­

туре обозначают  т е р м и н о м «транспозиция» 

( п е р е м е щ е н и е ) , а пересадку свободных комп­

лексов тканей — «трансплантация». 

Схема 1.1.1.  В з а и м о о т н о ш е н и я терминов, применяемых для 
обозначения пересаженных тканей. 

22 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Схема 1.1.2.  В з а и м о о т н о ш е н и я терминов,  п р и м е н я е м ы х для 

обозначения операций по  и с п о л ь з о в а н и ю лоскутов. 

В связи с  т е м , что биологическая характе­

ристика имеет первостепенное значение,  о б щ е ­

принято деление всех свободно пересаживаемых 

тканей на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты 

(соответственно  в з я т ы е из  о р г а н и з м а пациента, 

умершего человека  и л и животного). 

1.2.  Э Т А П Ы  Р А З В И Т И Я  П Л А С Т И Ч Е С К О Й 

Х И Р У Р Г И И 

История пластической  х и р у р г и и уходит в 

глубину веков. В ней могут быть выделены 3 

условных периода:  э м п и р и ч е с к и й , период  ф о р ­

мирования основ пластической  х и р у р г и и и 

современный. 

Эмпирический период (I в. п. э.— середина 

XIX в.). Характеризуется  в ы п о л н е н и е м еди­

н и ч н ы м и  х и р у р г а м и пластических  в м е ш а ­

тельств без  и с т и н н о г о  п о н и м а н и я сущности 

происходящих  п р и  э т о м процессов. 

Наиболее  р а с п р о с т р а н е н н ы м и  п е р в ы м и опе­

р а ц и я м и была пластика носа, век и  у ш н о й 

раковины  т к а н я м и лба,  л и ц а и верхней конеч­

ности. Сведения об  э т о м получены из древних 

индийских  э н ц и к л о п е д и й , а затем  и з л о ж е н ы в 

трудах крупнейшего врача древнего  Р и м а Celsus 

в I в. н. э. 

В XVI в. пластические вмешательства  в ы ­

полняли итальянские  х и р у р г и Fioravanti и 

J.Tagliacozzi. Перу последнего принадлежит пер­

вый трактат по пластической  х и р у р г и и ,  и з д а н ­

ный в 1597 г. В начале  X I X в. пластические 

операции начали  в ы п о л н я т ь в  З а п а д н о й Европе 

французские хирурги (Larrey, Velpeau, Labat, 

Nclaton), немецкие врачи (Graefe, Diffenbach, 

Langenbeck). 

Вполне понятно, что в доантисептическую 

эру при отсутствии средств обезболивания и 

при упрощенных представлениях об  а н а т о м и и 

тканей и  ф и з и о л о г и и кровообращения пласти­

ческая хирургия не могла выйти за  р а м к и 

единичных вмешательств. 

Период формирования основ пластической 

хирургии (середина  X I X в.—  5 0 - е годы XX в.). 

Во второй половине  X I X в., на основании работ 

И.Земмельвейса, Л.Пастера, а затем  Н . И . П и -

рогова,  Д ж Л и с т е р а и их последователей,  х и ­

рурги не только  п о л у ч и л и научные представ­

ления о природе  и н ф е к ц и о н н ы х осложнений, 

но и разработали  м е т о д ы борьбы с ними. 

В сочетании с  р а з в и т и е м способов общего и 

местного обезболивания, а также  а н а т о м и и и 

гистологии тканей это создало объективную 

основу для  ш и р о к о г о внедрения методов пла­

стической  х и р у р г и и в  к л и н и ч е с к у ю практику. 

В этот период в пластической хирургии 

возникают ряд  н а п р а в л е н и й , которые в насто­

я щ е е время  с ч и т а ю т с я  к л а с с и ч е с к и м и . Прежде 

всего получила  ш и р о к о е распространение не­

свободная пластика дефектов тканей кожно-жи-

р о в ы м и  л о с к у т а м и на  п и т а ю щ е й ножке (ин­

д и й с к а я пластика, перекрестная пластика и др.), 

хотя эти  о п е р а ц и и и осуществлялись без 

точного учета особенностей сосудистой анато­

м и и лоскутов. 

И з о б р е т е н и е  д е р м а т о м а [Padgett Е., 1930] 

привело к  р е ш е н и ю  з н а ч и т е л ь н о й части про­

блем,  с в я з а н н ы х с  з а к р ы т и е м  о б ш и р н ы х ра­

невых поверхностей и оказало огромное вли­

я н и е на лечение  п о с т р а д а в ш и х с  т е р м и ч е с к и м и 

п о р а ж е н и я м и .  Д е р м а т о м н а я кожная пластика 

образовала отдельное направление в пластиче­

ской  х и р у р г и и . 

З н а ч и т е л ь н ы е успехи  б ы л и достигнуты в 

и с п о л ь з о в а н и и методов  з а м е щ е н и я дефектов 

м е с т н ы м и  т к а н я м и с  м а т е м а т и ч е с к и м обосно­

ванием  р а з м е р о в и  ф о р м ы пересаживаемых 

лоскутов  [ Л и м б е р г  А Л . , 1946]. 

Исследование  а н т и г е н н ы х свойств тканей и 

п р и м е н е н и е  р а з н о о б р а з н ы х способов их кон­

сервации привели в  с о ч е т а н и и с антибиотико-

терапией к  р а з в и т и ю новой области пластиче­

ской  х и р у р г и и —  т р а н с п л а н т о л о г и и . Особенно 

широкое  п р и м е н е н и е получила пересадка не-

кровоснабжаемых костных и  с у х о ж и л ь н ы х ауто-

и аллотрансплантатов, что  з н а ч и т е л ь н о  р а с ш и ­

р и л о  в о з м о ж н о с т и  х и р у р г и и конечностей. 

В е р ш и н о й пластической  х и р у р г и и покров­

ных тканей в этот период стало широкое 

использование так  н а з ы в а е м о г о  п р ы г а ю щ е г о 

лоскута, разработанного  н е з а в и с и м о друг от 

друга советским  х и р у р г о м  В . П . Ф и л а т о в ы м и 

а н г л и ч а н и н о м Н. Gillies в  1 9 1 7 г. Это позволило 

сделать  п е р в ы й  з н а ч и т е л ь н ы й  ш а г к  р е ш е н и ю 

п р о б л е м ы  з а к р ы т и я  о б ш и р н ы х глубоких де­

фектов тканей. 

Б о л ь ш у ю роль в развитии пластической 

хирургии сыграло проведение I Международного 

конгресса пластических хирургов в Париже в 

1933 г. и основание в Бельгии в 1934 г. первого 

международного журнала по пластической хи­

рургии («Rcvuc dc Chirurgic PIastique»). В 1946 г. 

вышел в свет первый номер журнала американ­

ского общества пластических хирургов «Plastic 

and reconstructive surgery» и было основано 

американское общество хирургии кисти. 

Развитие пластической  х и р у р г и и кисти в 

значительное степени  с т и м у л и р о в а л о с ь созда­

н и е м в 1952 г. в  А н г л и и Общества хирургии 

кисти и  в ы п у с к о м  с п е ц и а л ь н ы х журналов («Тпе 

Hand», «J. Hand Surgery»). 

СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ 

23 

Схема 1.3.1. Структура пластической хирургии как хирурги­
ческой  д и с ц и п л и н ы . 

В первой половине XX в. начался  б ы с т р ы й 

рост популярности  к о с м е т и ч е с к и х операций, 

направленных на  к о р р е к ц и ю  и з м е н е н и й  в н е ш ­

ности человека,  с в я з а н н ы х с возрастом, пере­

несенной  б е р е м е н н о с т ь ю и т. д. 

Современный период развития пластиче­

ской хирургии  ( 6 0 - е годы XX в.— настоящее 

время) непосредственно  с в я з а н с  р а з в и т и е м 

микрохирургической  т е х н и к и , использование 

которой  п о з в о л и л о во  м н о г и х случаях отка­

заться от  м н о г о э т а п н ы х пластических  о п е р а ц и й 

и выполнить  о д н о м о м е н т н о е  з а м е щ е н и е дефек­

тов тканей  с а м ы м и  р а з н о о б р а з н ы м и аутотранс-

плантатами с восстановлением кровообращения 

в них путем  н а л о ж е н и я  м и к р о с о с у д и с т ы х 

анастомозов. 

Исследования  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й анато­

мии человека,  с в я з а н н ы е с  п о и с к о м новых 

донорских зон,  с т и м у л и р о в а л и бурное развитие 

нового варианта несвободной пластики — пере­

садки островковых лоскутов на периферической 

сосудистой ножке. Его стали  ш и р о к о  п р и м е н я т ь 

при дефектах тканей  п е р и ф е р и ч е с к и х отделов 

конечностей. 

Многие  с т р а н ы в разное  в р е м я пережили 

и переживают бум в  р а з в и т и и эстетической 

(косметической)  х и р у р г и и . Количество  в ы п о л ­

няемых косметических вмешательств в неко­

торых государствах стало  и с ч и с л я т ь с я  с о т н я м и 

тысяч в год.  Э т о м у способствовало и развитие 

х и м и и  п о л и м е р о в ,  п р о д у к ц и ю которой стали 

ш и р о к о использовать пластические хирурги. 

В первую очередь это касается новых видов 

шовного материала и, конечно, небиологиче­

ских материалов  д л я  у л у ч ш е н и я (восстановле­

н и я )  ф о р м ы тела и  з а м е щ е н и я дефектов тканей 

(тканевые эспандеры, эндопротезы и пр.). 

М о ж н о не сомневаться в  т о м , что в XXI в. 

бурное  р а з в и т и е  х и р у р г и и будет продолжаться. 

Весьма вероятно преодоление барьера тканевой 

несовместимости, которое совершит еще одну 

р е в о л ю ц и ю в пластической хирургии. Основ­

н ы м содержанием этой революции станет 

пересадка кровоснабжаемых тканей и органов, 

в з я т ы х от трупов человека  и л и от животных. 

Н е л ь з я  и с к л ю ч и т ь , что это станет еще одним 

т о л ч к о м к  п р о д л е н и ю человеческой жизни, а 

хирургические искусство и ремесло достигнут 

небывалого расцвета. 

1.3.  С О В Р Е М Е Н Н А Я  П Л А С Т И Ч Е С К А Я 

Х И Р У Р Г И Я 

Структура современной пластической и 

реконструктивной хирургии складывается из 

общего и частного разделов (схема 1.3.1.). 

О б щ и й раздел включает: 1) историю раз­

вития пластической хирургии; 2) общие прин­

ц и п ы и технику  р а з л и ч н ы х видов пересадки 

24 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

тканей; 3) особенности пластики дефектов 

различных тканей (покровных, костей, сухожи­

лий,  м ы ш ц и пр.) с учетом закономерностей 

их кровоснабжения. 

Частная пластическая хирургия представлена 

суммой знаний о конкретных способах пластики 

дефектов тканей различной локализации. Осо­

бенности их анатомии и биомеханики опреде­

ляют не только индивидуальный выбор видов и 

вариантов техники операций, но и оптимальное 

содержание предоперационной подготовки и по­

слеоперационного ведения больных. 

Само собой разумеется, что правильное 

принятие  р е ш е н и й при  л е ч е н и и больных с 

дефектами тканей конечностей требует глубо­

кого знания  н о р м а л ь н о й (в  т о м числе  м и к р о ­

хирургической)  а н а т о м и и донорской и  р е ц и -

пиентной областей, а также  н о р м а л ь н о й и 

патологической  ф и з и о л о г и и поврежденных ана­

т о м и ч е с к и х структур, патологической  а н а т о м и и 

р а з л и ч н ы х  с и н д р о м о в и заболеваний. 

Все изложенное определило структуру дан­

ной книги, которая состоит из четырех частей. 

В I части  р а с с м а т р и в а ю т с я  о б щ и е вопросы 

пластики дефектов тканей. 

Во II части  о п и с а н а  н о р м а л ь н а я  м и к р о х и ­

рургическая  а н а т о м и я наиболее  ш и р о к о  и с ­

п о л ь з у е м ы х донорских областей с характери­

стикой вариантов пересадки  р а з л и ч н ы х  к о м п ­

лексов тканей. 

Способы и техника  з а м е щ е н и я дефектов 

тканей  р а з л и ч н о й  л о к а л и з а ц и и  о п и с а н ы в III 

части книги. IV часть  п о с в я щ е н а эстетической 

х и р у р г и и . 

Г л а в а 2 

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ 

И ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛОСКУТОВ 

2 . 1 .  О Б Щ И Е  З А К О Н О М Е Р Н О С Т И 

К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Я  Т К А Н Е Й 

Основой  у с п е ш н о г о  и с п о л ь з о в а н и я  м н о г о ­

численных методов пластической  х и р у р г и и 

являются четкие представления о кровоснабже­

нии тканей, что позволяет хирургу правильно 

выбрать способ  з а м е щ е н и я дефекта, состав 

лоскута и  л о к а л и з а ц и ю донорской  з о н ы . На 

знании микрососудистой  а н а т о м и и основаны 

планирование  ф о р м ы и  р а з м е р о в комплекса 

тканей, техника его  в ы д е л е н и я и пересадки и 

даже особенности послеоперационного лечения. 

У н и в е р с а л ь н ы м  п р и н ц и п о м строения сосу­

дистой  с и с т е м ы человека и представителей 

животного  м и р а является  н а л и ч и е в каждом 

относительно  к р у п н о м участке тканей опреде­

ленной сосудистой оси, что обеспечивает  д в и ­

жение крови от центра (сердце) к  п е р и ф е р и и 

с ее прохождением через  к а п и л л я р н о е русло и 

последующим  в о з в р а щ е н и е м в центр через 

венозные коллекторы. 

В последнее десятилетие бурное развитие 

пластической  х и р у р г и и потребовало  к л а с с и ф и ­

кации  м н о г о ч и с л е н н ы х вариантов строения 

сосудистой  с и с т е м ы органов и тканей человека. 

Основным  п р и н ц и п о м такой  с и с т е м а т и з а ц и и , 

с точки  з р е н и я пластического хирурга, может 

стать возможность выделения и пересадки 

участков тканей,  с о х р а н я ю щ и х достаточное 

питание. Последнее является одной из страте­

гических задач пластической операции. 

В настоящее время в пластической  х и р у р г и и 

общепринято условное деление сосудов на два 

основных типа: осевые и сегментарные. Это 

определяет  п р и н ц и п и а л ь н о  р а з л и ч н ы е  в о з м о ж ­

ности выделения и пересадки комплексов 

тканей,  с н а б ж а е м ы х  к о н к р е т н ы м и источника­

м и . 

Осевые артерии —  э т о артериальные сосуды, 

которые, располагаясь, как правило, в близком 

к центробежному направлении, способны обес­

печить кровоснабжение относительно крупного 

участка тканей, имеющего практическое значе­

ние с позиций пластической хирургии. 

В  з а в и с и м о с т и от  р а с п о л о ж е н и я все осевые 

артерии  м о ж н о условно  р а з д е л и т ь на 3 основ­

ные группы. 

Магистральные осевые артерии  я в л я ю т с я 

к р у п н ы м и  а р т е р и а л ь н ы м и  с т в о л а м и , которые 

в  б о л ь ш и н с т в е случаев  с п о с о б н ы обеспечить 

п и т а н и е всей конечности,  л и б о ее крупного 

сегмента (рис. 2.1.1). На верхней конечности 

к  м а г и с т р а л ь н ы м  о с е в ы м сосудам  м о ж н о 

отнести  п о д к л ю ч и ч н у ю ,  п о д м ы ш е ч н у ю , плече­

вую артерии, лучевую, локтевую и межкостные 

артерии предплечья, глубокую и поверхностную 

артериальные дуги кисти.  Н а  н и ж н е й конеч­

ности — поверхностный и глубокий бедренные 

сосудистые пучки,  б о л ь ш е б е р ц о в ы е и малобер­

ц о в ы й пучки голени,  т ы л ь н ы й сосудистый 

пучок стопы,  п о д о ш в е н н ы е артериальные дуги. 

С  и с п о л ь з о в а н и е м в качестве источника 

п и т а н и я  м а г и с т р а л ь н о й осевой артерии в 

б о л ь ш и н с т в е случаев  м о ж е т быть осуществлена 

пересадка целого сегмента и даже всей конеч­

ности  ( н а п р и м е р , перекрестная реплантация