Переломы таза у детей - часть 40

«костей и органов тазового пояса 

159 

Изъятые кости таза у детей следует очищать от мягких тканей механически, 

так как термическая обработка приводит к развариванию хрящей и разъедине­
нию костей (рис. 1.2 а,б). 

Исследование внутренних органов малого таза можно проводить на не­

вскрытом трупе рентгенологическим путём после введения в исследуемый орган 

(уретру, мочевой пузырь, влагалище или прямую кишку) контрастного вещест­

ва. 

Выделение органов малого таза проводится после извлечения брюшного ор-

ганокомплекса, которое можно провести двумя способами. Первый — половые 
органы, прямая кишка и мочевой пузырь с уретрой, как у мужчин, так и у жен­
щин выделяют вместе с кожей промежности. Для этого тазовую область трупа 
целесообразно уложить на валик, развести ноги в стороны, затем большим 
секционным ножом сделать прокол кожи сбоку от половых органов и пере­
сечь кожу и мягкие ткани по внутренней поверхности малого таза. Вто­

рой способ заключается в извлечении моче-половых органов и прямой 

кишки со стороны брюшной полости и большого таза (кожа промежности 
при этом не повреждается). Выделение органов малого таза проводят боль­
шим секционным ножом при положении таза на валике путём отделения 
мягких тканей по внутренней поверхности тазового кольца и пересечения 
уретры, влагалища и прямой кишки. Выделенные органы малого таза исс­
ледуют на секционном столике в строго определённом порядке — уретра, 

мочевой пузырь, влагалище, матка, маточные трубы, яичники, прямая 
кишка. Извлечение органов малого таза проводится до выделения костей 
таза. 

Предпочтительным является разработанный нами способ исследо­

вания органов малого таза на месте без извлечения их из полости та­
за. 

Для этого срединный разрез продолжают на переднюю поверхность од­

ного или обоих бёдер, максимально отсепаровывают кости переднего пол­
укольца таза. Затем листовой пилой, расположенной вертикально с 
наклоном около 45° к сагиттальной плоскости поочерёдно перепиливают 

горизонтальные ветви лобковых костей около вертлужных впадин. После 
этого концом пилы пересекают ветви седалищных костей с обеих сторон и 
выделяют кости переднего полукольца таза. Этот приём не является тру­
доёмким и занимает не более 5—6 минут. После этого прозектор получает 
широкий доступ для исследования органов малого таза. Вначале одна 

бранша ножниц вводится в наружное отверстие мочеиспускательного ка­
нала и вскрывается уретра и мочевой пузырь. Исследование влагалища 
удобнее проводить большими ножницами. Исследование семенных пу­

зырьков у мужчин и маточных труб у женщин проводится малыми секци­
онными ножницами и требует тщательности и знания их анатомического 
расположения. Для исследования прямой кишки бранша больших ножниц 
вводится в анальное отверстие и по прямой кишке делается восходящий 
разрез. Данный способ прост, удобен и не требует специальных приёмов 
реконструкции таза на трупе. 

По извлечении таза необходимо провести его моделирование. Наиболее 

простой-способ — на место изъятых костей таза положить плотно скатанный 
валик ветоши (приём приемлем для трупов детей). Недостатком этого метода 
является неестественное положение стоп вследствие отклонения их в сторо­
ны. Второй приём заключается в фиксации головок бедренных костей и по­

звоночника к деревянной доске, имеющей толщину 20—30 мм, ширину не 
более 20 см и длину 20—25 см. Доска укладывается сзади позвоночника и го­
ловок бедренных костей. Перед фиксацией бедренных костей стопам прида­
ётся естественное положение. Форма таза в последнем случае формируется 
ветошью. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Переломы костей таза у детей в 93,8 % диагностируются как множественные и 

в большинстве случаев встречаются при смертельных повреждениях тупыми 

предметами, как правило, при автотранспортных происшествиях и падениях с 
высоты. 

Констатация факта "множественные переломы" костей таза у детей имеет 

сложности, заключающиеся прежде всего в том, что далеко не всегда удается до­
статочно легко и наглядно диагностировать все возникшие переломы: в  4 9 % пе­

реломы таза являются "неполными", поднадкостничными, а сами кости после 

травмы сохраняют свою видимую анатомическую целость. Диагностика таких 

переломов на секции возможна только после удаления и рассечения надкостни­
цы. 

В детском возрасте кости таза являются гибкими, эластичными, поэтому (в 

отличие от костной ткани в зрелом возрасте переломы их часто начинаются в 
зоне сжатия, а не растяжения. Этот факт дезориентирует эксперта, поскольку в 
настоящее время является общепринятым, что перелом кости обычно начинает­
ся в области наибольшего растяжения. 

Чем меньше возраст ребёнка, а следовательно, эластичнее кости, тем чаще 

встречаются повреждения губчатого вещества (при сохранившейся компактной 
пластинке), что сопровождается разрушением костного мозга на довольно зна­
чительной площади, прилежащей к зоне деформации. 

Еще более трудна диагностика множественных переломов таза у детей при 

несмертельных повреждениях. Слабо оссифицированное тазовое кольцо у детей 
при рентгеноскопии (график) дает малоконтрастную тень. Естественно, что 
поднадкостничные переломы, переломы по "типу зеленой веточки", поврежде­
ния на границе кость-хрящ в области хрящевой зоны, которые в совокупности 
составляют значительный процент от всех переломов таза, рентгенологически 
выявляются недостаточно четко. 

Сравнительное изучение морфологических признаков переломов костей та­

за у детей и взрослых при аналогичных видах деформаций показало их резкое 
различие, являющееся следствием прежде всего отсутствия монолитности на­

званного анатомического образования у детей и свойствами костной ткани. Это 
положение заставило прежде всего искать физико-математические аналоги в 
строительной механике, которые могли бы пролить, свет на особенности меха­
низмов переломов. С нашей точки зрения, наиболее близким аналогом, отража-

162 

Заключение-

ющим основные сущности деформаций тазового кольца у детей при внешних 
нагрузках, является пятиугольной формы равнобедренная трапеция* с относи­
тельно подвижными узлами — рама. Стороны (балки) такой рамы соответству­
ют костным образованиям (лобковые, подвздошные кости и крестец), а узлы 

рамы — эластичным и относительно подвижным синхондрозам (лобковому, 
трирадиальным) и крестцово-подвздошным суставам. 

Следует указать, что имеющиеся в литературе биомеханические модели та­

за в виде монолитного кольца (В.ССеменников, 1972; Б.А.Саркисян, 1985) ни­
как не противоречат модели, принятой нами при условии, если раму 
рассматривать не как подвижную, а с жестким креплением по углам, что будет 
соответствовать состоянию полного окостенения синхондрозов. 

Рассмотрение биомеханической модели таза в виде шарнирно подвижной в 

узлах пятиугольной рамы достаточно убедительно демонстрирует реакцию все­
го костного образования на внешнее воздействие. Оказалось, что при воздейст­
вии тупых предметов деформация тазового кольца (в отличие от взрослых) 

касается не только кости, испытывающей силовую нагрузку и разрушающейся 
по хрупко-пластическому типу. В процесс деформации вовлекаются синхондро­
зы этих костей, выполненные упругой хрящевой тканью. В зависимости от усло­
вий внешнего воздействия и соотношения прочностных характеристик кости и 
хрящевого соединения, разрушение может начаться в зоне кости, хряща или на 
границе кость-хрящ. 

Воздействие травмирующего предмета, вызвавшее изолированный перелом 

таза, например перелом крыла подвздошной кости, как правило, не вызывает 
трудности в установлении направления действовавшей силы. Однако при трав­
ме тазового пояса обычно встречаются множественные повреждения, т.е. пере­
ломы двух и более костей, механогенез образования которых обычно достаточно 

сложен из-за конструктивных особенностей таза ребёнка. 

Проблема диагностики множественных переломов и механизмов их проис­

хождения традиционно сводится к решению прежде всего таких вопросов, как: 

а) однократное или многократное было воздействие; б) если воздействие бы­

ло неоднократным, то каково направление первого и последующих. 

Следует указать, что имеющиеся в литературе критерии, позволяющие су­

дить о том, что множественный (или многооскольчатый) перелом возник вслед­
ствие разового или неоднократного воздействия, не могут быть полностью 
перенесены на кости детского таза. 

Практика травматологов и секционные наблюдения показывают, что мно­

жественные переломы костей таза у детей при воздействии тупыми предметами 
могут явиться следствием как разовой, так и неоднократной травмы. Это накла­
дывает на эксперта обязанность дифференцировать переломы, возникшие пер­
воначально, от переломов при последующих воздействиях. 

Изучение математической модели таза в совокупности с экспертными и экс­

периментальными наблюдениями позволили установить закономерности, про­
исходящие не только в тазовом кольце, но и в области переломов, 
образовавшихся при первичной травме.