Переломы таза у детей - часть 41

Заключение 

163 

Повторное воздействие травмирующего предмета на тазовое кольцо в том 

же направлении, что и первичное, приводит к еще большей, уже имеющейся де­
формации таза и увеличению объема возникших ранее разрушений. При этом 
область переломов повторно испытывает те же виды деформаций. В результате 

повторного удара (компрессии) возможно образование новых переломов, т.е. 
расширение зоны травматизации. В таких случаях судить по имеющимся по­
вреждениям об одиночной или множественной травме практически не представ­
ляется возможным, т.к. они могут возникнуть и при однократном 
травматическом воздействии значительной силы. Однако экспертная практика 

показывает, что повторное воздействие в том же направлении, тем более с од­
ним и тем же местом приложения силы мало вероятно. Как правило, в момент 
повторной травмы и положение тела оказывается другим и внешне воздействие 
на тело имеет иное направление. 

Следует указать, что высокая вероятность образования поднадкостничных 

переломов таза у детей при первичной травме, трансформирует его биомехани­
ческие свойства. Схематически (в упрощенном варианте) они сводятся к следу­
ющему. Возникновение перелома, например, в переднем полукольце приводит 
как бы к появлению дополнительного шарнира, поскольку поднадкостничный 
перелом по биомеханическим свойствам весьма близок к нему. 

При внешнем воздействии (повторная травма) травмированный таз облада­

ет другими биомеханическими свойствами: он менее упруг, более эластичен и 

деформации подвергается (в основном) только та половина тазового кольца, ко­

торая испытывает внешнее воздействие, поскольку место перелома "работает" 
как шарнир. 

Характер разрушения компактного вещества костей таза у детей (как и у 

взрослых) несет максимальную информацию о типе напряженного состояния и 
виде деформации кости в момент его разрушения. Переломы костей таза у детей 
целесообразно рассматривать в пределах двух групп: неполные и полные. 

При деформации изгиба зона сжимающих напряжений при неполных пере­

ломах характеризуется образованием валикообразных вспучиваний, желобооб-

разных углублений и продольных трещин коркового слоя, т.е. всеми 
морфологическими признаками потери устойчивости и смятия пластины, опи­
санными в учении о сопротивлении материалов при исследовании трехслойных 
конструкций. Последующее внешнее воздействие приводит к дополнительной 
деформации уже поврежденных участков кости, диагностика которых не всегда 
проста вследствие достаточно большой вариабельности возникающих морфоло­

гических признаков. Повторное воздействие нередко приводит к изгибу костной 
пластинки в обратную сторон в сравнении с первоначальной деформацией. Смя­
тие в противоположную сторону в этом случае по локализации может совпадать 

по проекции с зоной первичного сжатия, а кость при этом приобретает патоло­
гическую подвижность в обе стороны. Этот признак, хотя и свидетельствует о 
повторной травме, но не позволяет решить вопрос об очередности деформации 

изгиба. 

При повторном изгибе может произойти разрыв компактной пластинки в зо­

не первичного сжатия. Разрушение чаще проходит по желобообразному углуб-

164 

Заключение 

лению или валикообразному вспучиванию, где имело место максимальное рас­

щепление компактной пластинки. Края компакты в области этого разрыва не­
ровные, имеют расщепленный вид, плотно не смыкаются. Около линии 
перелома сохраняется валикообразное вспучивание или углубление, которые 

вместе с расщепленным краем компактного слоя свидетельствуют о первичной и 
повторной травме. 

Со стороны растяжения края излома в зоне образования перелома ровные, 

плотно сопоставляются; при микроскопическом исследовании на поверхности 
излома здесь может быть обнаружено выдергивание волокон и пластин компак­
тного слоя. При повторной травме таза могут возникнуть условия для изгиба в 

противоположную сторону. При этом первично разошедшиеся костные отломки 
смыкаются, прижимаются и травмируют друг друга. Наиболее часто встречает­
ся отгибание компактной пластинки с одной или с двух сторон кнаружи или 
кнутри. При этом повреждается весь край перелома или его отдельные участки, 
ограниченные продольными трещинами. Если происходит травматизация ком­

пактной пластинки с одной стороны, на противоположном крае линия перелома 
ровная. 

При сгибании компактной пластинки внутрь может возникнуть смятие губ­

чатого вещества. Такое разрушение особенно характерно для области синхонд­
розов, где корковый слой имеет наименьшую трещину. Выкрашивание и скол 
костного вещества при повторной травматизации на компактной пластинке 
встречается нечасто, при этом объем выкрашивания обычно бывает микроско­

пическим, что особенно характерно для детской кости. Продольные трещины, 
отходящие от основной линии перелома, возникают от расклинивания компакт­
ного слоя выступающим противоположным краем отломка в результате сильно­
го сжатия. 

В случаях полных переломов со стороны растяжения поверхность излома 

губчатого вещества относительно ровная с единичными шипообразными мелки­
ми выступами, которые образуются вследствие выдергивания балок губчатого 
вещества, поры его заполнены костным мозгом, плотно охватывающим перего­
родки. В области сжимающихдеформаций часть пор свободна от костного мозга 
вследствие выдавливания его. Со стороны сжатия на поверхности излома в губ­

чатом веществе имеются множественные выступы, щели и пустоты, характер 
расположения которых свидетельствует о направлении движения расходящихся 
фрагментов кости. Процесс долома кости при полных переломах сопровождает­
ся "отщепом", вследствие развития срезывающих напряжений. "Отщеп" пред­
ставляет собой истончающийся поверхностный слой компактного вещества с 
оборванными на различном расстоянии от плоскости излома волокнами и распо­
лагается обычно на костном участке, который имел больший объем движений. 

На противоположном фрагменте кости формируется площадка дефекта компак­

тного слоя. 

На формирование и выраженность морфологических признаков повторной 

травматизации влияют форма и степень смещения костных отломков, "отщеп­
ленный" участок может попадать между смещающимися поверхностями перело­

ма и 0ыть согнутым в противоположную сторону, внутрь к губчатому веществу; 

Заключение 

165 

на поверхности излома могут возникнуть смятие и сгибание выдернутых воло­
кон компактного и губчатого вещества. Возможно также повреждение губчатого 
вещества вклинивающейся компактной пластинкой края перелома противопо­

ложной стороны, которое имеет форму ямки. 

Нередко повреждения таза у детей располагаются в области синхондрозов 

или краевых хрящей, которые могут быть обозначены как синхондролизы. В зо­
не растягивающих деформаций в костной и хрящевой ткани линия перелома 
ровная, края повреждения сопоставляются. Траектория излома со стороны рас­
тяжения идет обычно по границе выступов костно-хрящевой ткани и напомина­
ет вывих кости из ложа хряща. В зоне сжатия перелом переходит на губчатое 
вещество кости, которое разрушается с выдавливанием костного мозга и образо­
ванием бугристости, выступов, трещин и полостей. Зона долома характеризует­
ся отщепом ткани и надкостницы. 

Механизм разрушения хрящевой ткани также находит свое отображение в 

характере поверхности излома. В начальной зоне разрыва хряща формируется 
относительно ровная площадка, от которой в сторону сжатия идут поверхност­
ные параллельные или веерообразно расходящиеся бороздки и валики, которые 
значительно выражены в зоне сжатия. Поверхность излома может иметь чешуй­

чатый или волнообразный характер. Со стороны сжатия между хрящом и над­
хрящницей всегда располагается циркулярная трещина — щель, 

обнаруживаемая при натяжении надкостницы. На поверхности излома хряща 
довольно часто имеются мелкие фрагменты, удерживающиеся мягкими тканями 

и надхрящницей. Подвижность этих фрагментов направлена в одну сторону и 
убедительно свидетельствует о механизме формирования повреждения. 

Разрывы надкостницы образуются только вследствие растяжения при значи­

тельном смещении костных отломков. Надкостница может разорваться в зоне 

растяжения кости и сохранить свою целость в области сжатия. Разрыв надкост­
ницы в зоне сжатия всегда происходит на определенном расстоянии от траекто­
рии изгиба и всегда сочетается с наличием щели между костью и надкостницей. 

Ценным диагностическим признаком сжатия является наличие мелких кос­

тных фрагментов, прикрепленных к оборванному и скрученному участку над­

костницы. 

Каких-либо устойчивых признаков повреждений хрящевой ткани и надкост­

ницы, возникающих при повторной травматизации мы не обнаружили. 

Таким образом, далеко не все варианты повторного воздействия способны 

отразиться на виде и характере первично возникших переломов. Однако, в тех 
случаях, когда они возникают, диагностика неоднократного воздействия оказы­

вается весьма надежной. Следует указать, что дополнительные разрушения в 
области переломов, возникших от первого воздействия, возникают и тогда, ког­
да повторная травма не вызывает новых переломов. Этот факт сам по себе для 
диагностики неоднократного воздействия, с нашей точки зрения, приобретает 

важное значение. 

Сравнение частоты переломов таза, установленных в условиях клиники и в 

экспертных наблюдениях, показало, что наибольшую трудность для диагности-

 % 

ки представляют повреждения заднего полукольца, т.е. крестцово-подвздошных 

суставов и переломы боковых отделов крестца. Изучение характера изменений 

математической модели тазового кольца в сравнении с остаточной деформацией 
таза после травмы позволило установить зависимость между изменениями ко­
сых диаметров и повреждений костей заднего полукольца таза. 

Разработанный нами способ диагностики таких повреждений заключается в 

измерении на обзорной рентгенограмму косых размеров таза от крестцово-под­
вздошных суставов до дна вертлужной впадины противоположной стороны. Уве­

личение одного косого размера таза более чем на 0,3 см, по сравнению с 
другими, свидетельствует о повреждении заднего полукольца таза, в частности, 
о переломе бокового отдела крестца на этой стороне, а уменьшение его — о раз­

рыве крестцово-подвздошного сустава. Наши исследования показали, что подо­
бные изменения соотношения косых размеров таза являются типичными для 
ударной или компрессионной нагрузки в каком-либо диагональном направле­
нии. 

Повреждения заднего полукольца таза у детей вызывают трудности диагно­

стики их и на секции. Поэтому исследование таза предпочтительнее начинать с 
осмотра крестцово-подвздошных суставов. Наличие крови в их просвете и от­
слоение надкостницы в области подвздошной кости около сустава свидетельст­
вуют о разрыве его. Переломы крестца в результате деформации сжимающих 
напряжений располагаются обычно в боковых отделах первого—второго, реже 
третьего крестцовых позвонков. 

Необходимо указать, что множественные переломы костей таза у детей не­

редко имеют осложнения, которые подлежат обязательной диагностике как в 
случаях смертельных, так и несмертельных повреждений. Дело в том, что мно-

жественные переломы костей таза, особенно крестца и подвздошных костей, со­

провождаются повреждением большей площади губчатого вещества. Это 
обстоятельство обусловливает обильную кровопотерю, которая может иметь до­
минирующее значение в исходе травматической болезни. Кровь скапливается в 
забрюшинном пространстве, поднимается до уровня диафрагмы, и объём таких 
гематом у детей может превышать 1000 мл. I 

Разработанный нами способ определения объема забрюшинных гематом в 

зависимости от уровня расположения их относительно цоясничного отдела по­
звоночника и роста ребёнка был подтвержден на достаточном количестве экс­
пертных наблюдений и успешно применен в клинике. 

Оба способа просты, доступны для экспертной и клинической практики и не 

требуют какого-либо дополнительного оборудования. 

Механогенез образования повреждений таза у детей устанавливается путем 

сопоставления локализации переломов и анализа их морфологических призна­
ков. На этой основе нами разработана дифференциально-диагностическая таб­
лица, которая может явиться практическими рекомендациями при оценке 
механизмов переломов таза у детей как для экспертов, так и для клиницистов.