Переломы таза у детей - часть 37

забрюшинных гематом 

147 

новил, что при переломах переднего отдела тазового кольца количество излив­
шейся крови достигает 700—800 куб.мл; при вертикальных переломах типа 

Мальгеня — 1200—1600 куб.мл; при поперечных переломах Дювернея — 800— 

1000 куб.мл; при разрывах креетцово-подвздошных сочленений (КПС) — 
1500—2000 куб. мл. Была выявлена также зависимость границ распространения 

инъекционной массы от локализации перелома и степени смещения костных от­

ломков. 

Комплексным клинико-экспериментальным подходом характеризуется исс­

ледование А.А.Матышева (1975). На основании сравнительного анализа исто­

рий болезни и протоколов судебно-медицинских вскрытий трупов с закрытыми 
повреждениями таза, автор установил, что объем излившейся крови при множе­

ственных переломах таза находится в прямой зависимости от локализации и 

числа переломов, степени смещения костных фрагментов. Было показано, что 
наибольшая кровопотеря возникает при вертикальных переломах крестца, до­

стигая у взрослых, даже при одностороннем повреждении 1500—2000 куб. мл. 

Массивная кровопотеря (2500—3000 куб.мл) наблюдалась автором при часто 
встречающемся сочетании перелома боковых масс крестца (БМК) и подвздош­

ной кости на контрлатеральной стороне. Иллюстрацией значения степени сме­
щения костных отломков является цифра 2000—2500 куб.мл, характеризующая 
кровопотерю при одностороннем вертикальном переломе таза типа Мальгеня. 

Важным диагностическим аспектом является вывод автора относительно 

обязательной локализации забрюшинного кровоизлияния на стороне перелома. 

Нерешенными до настоящего времени являются вопросы продолжительно­

сти и интенсивности кровотечения, возникающих при переломах таза. 

Характерной особенностью кровотечения данного генеза является, по мне­

нию ряда авторов, длительность, составляющая 3—8 суток (П.П.Кисилев, 1950; 

В.С.Грстев, 1973; Б.А.Вагнер, А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982; В.М.Цодыкс, 

1984, М.И.Попов, 1985; L.I.Kadish, I.M.Stein (1973). 

В то же время результаты секционных наблюдений свидетельствуют о воз­

можности формирования забрюшинных "гематом" в сжатые сроки после трав­
мы, не более одного часа (Е.С.Карпенко, 1953; В.СТрещев, А.А.Матышев, 

1964; Р.Х.Закариадзе, 1974; А.А.Матышев, 1975). 

Существующие противоречивые точки зрения обусловлены, по-видимому, 

различной локализацией перелома, а возможно, и источником кровотечения. 

Интенсивность кровотечения также является не постоянной величиной, оп­

ределяемой рядом фактором, в том числе массой поврежденной костной ткани. 
По мнению В.СТрещева и А.А.Матышева (1964), в ряде случаев объемная ско­

рость кровопотери достигает 800—1000 мл/час 

Значение интенсивности кровотечения в возникновении жизнеугрожающих 

гемодинамических расстройств у пострадавших показано рядом авторов 

(В.Ф.Пожарский, 1963; В.С.Гостев, 1973; А.А.Матышев, 1975; Е.А.Вагнер, 

А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982; В.П.Киселев, Э.Ф.Самойлович, 1986; 

D.A.Rothenberger, R.P.Fisher, R.G.Strate, 1978; M.Murtey, 1980). Установлено, 
что наибольшей величины она достигает у пострадавших с переломами ^аднего 
отдела тазового кольца (Е.С.Карпенко, 1982; В.С.Трещев, А.А.Матышев;, ^964;, 

148 

Глава 7. Диагностика 

Р.М.Долгова, 1965; А.Н.Каралин, 1968; Е.Г.Колпащиков, 1968; А.А.Матышев, 

1975, Г.П.Драчук, 1983; M.Murtcy, 1980). В то же время необходимо указать, 

что прижизненная диагностика переломов указанной локализации представля­
ет наибольшие трудности (Н.В.Мичурин, 1962; Н.А.Любошиц, 1964; Д.И.Чер­
кес-Заде, 1979; Г.П.Драчук, 1983; G.Froman, A.Stein, 1967; N.Langloh, 
E.WJonhson, BJacson, 1972; M.D.Reed, 1976; J.W.R.Young, A.R.Burgess, 
R.J.BmmbaeketaL, 1986) 

Симптоматология повреждения костей и соединений таза складывается из 

общих проявлений, присущих тяжелой травме (шок, кровопотеря), и местных 

(боль, кровоподтек, деформация) признаков, непосредственно связанных с пе­

реломами (Н.В.Мичурин, 1964; Н.Г.Дамье, Н.АЛюбошиц, 1964; Р.Х.Закариад­
зе, 1977; С.З.Горшков, В.С.Волков, Е.В.Виноградов, 1981; В.П.Киселев, 
Э.Ф.Самойлович, 1985; M.D.Reed, 1976). 

Локальные проявления, позволяющие в ряде случаев устанавливать зону 

наибольшей) травматического поражения тазового кольца, весьма многочислен­
ны и разнообразны (Г.П.Драчук, 1983; M.D.Reed, 1976). В то же время они не 
являются патогномоничными и не имеют решающего значения при установле­
нии локализации, характера и степени смещения костных фрагментов таза 

(Н.А.Любошиц, 1964; Д.И.Черкес-Заде, 1981; J.W.R.Young, A.R.Burgess, 

RJ.Brumbaeketal., 1986). 

Определение объема забрюшинных гематом вызывает затруднения не толь­

ко у клиницистов, но и судебных медиков. Судебно-медицинские эксперты час­
то вообще не диагностируют такие гематомы, так как выделяющий 
органокомплекс санитар, рассекает их на две части. Забрюшинные гематомы 
следует искать до выделения органокомплекса за петлями кишечника. Однако 
определить объем забрюшинной гематомы практически невозможно, так как на 

разрезе она представляет желеобразную массу, у которой невозможно опреде­
лить толщину. 

7.2. Диагностика объема забрюшинных 

гематом при переломах костей таза у детей 

• 

В настоящем разделе работы мы приводим разработанную нами методику 

эксперимента и результаты исследования, проведенного методом моделирова­
ния забрюшинных кровоизлияний при переломах костей таза у детей. 

Цель и задачи экспериментального исследования — разработать методику 

определения объема кровопотери, возникающей у детей различных возрастных 
групп в результате перелома костей таза, в зависимости от распространенности 
забрюшинных кровоизлияний. 

забрюшинных гематом 

149 

Исследование выполнено на 36 трупах детей в возрасте от 2 до 15 лет, не 

имевших повреждений опорно-двигательного аппарата (25 мальчиков, 11 дево­
чек). 

Во всех случаях экспериментальное исследование проводили до начала су­

дебно-медицинского вскрытия трупа погибшего ребёнка. 

В соответствии с поставленными задачами исследования, методика экспери­

мента включала следующие этапы: антропометрическое исследование трупа; 
воспроизведение перелома костей таза; моделирование забрюшинного кровоиз­
лияния и регистрация результатов исследования. 

Искусственные повреждения тазового кольца на трупе ребёнка воспроизво­

дились ударной (24 случая) или компрессионной (12 случаев) нагрузкой. 

Для моделирования забрюшинных кровоизлияний на трупе производили 

секционный разрез передней стенки брюшной полости от мечевидного отростка 
до лобкового сочленения. Затем с помощью иглы, введенной через париеталь­
ную брюшину и мягкие ткани, выстилающие полость таза, в проекции боковых 

масс крестца, подвздошных и лобковых костей, нащупывали линию перелома. 
Установив таким образом повреждение костной ткани, иглу внедряли в губчатое 
вещество одной из указанных костей, в непосредственной близости от линии пе­
релома. 

В качестве инъекционной массы использовали трупную кровь, очищенную 

от жировых включений и прогепаринизированную. Нагнетание трупной крови 
осуществляли с помощью прибора (рац.предложение N 372 от 3 ноября 1983 го­
да), состоявшего из блока питания, пульта управления, вибрационного комп­

рессора, датчика давления (в мм рт. ст.), рессивера, герметичного резервуара 

для жидкости (банка от аппарата Боброва) и соединительных шлангов. Прин­

цип действия прибора состоит в подаче жидкости из банки Боброва под задан­
ным давлением, фиксируемым манометром. 

В период испытания прибора и в предварительных опытах, произведенных 

на 5 изолированных препаратах таза, имевших повреждения различных отделов 
таза, было установлено, что при нагнетании трупной крови через иглу, внедрен­
ную в костную ткань на расстоянии 5—10 мм от перелома, выход крови проис­
ходил равномерно по всему длиннику линии повреждения. Теоретически 
наблюдаемое явление можно объяснить строением губчатого вещества и сосуди­
стой сети костей таза (Г.И.Мгалоблишвили, 1963). 

В эксперименте нагнетание трупной крови производили под давлением, рав­

ным артериальному давлению детей данного возраста. По мере поступления че­
рез поврежденную костную ткань таза инъекционной массы, отмечались 
границы распространения забрюшинного инфильтрата и количество введенной 
крови. Распространенность "гематомы" регистрировали после введения фикси­

рованного (через каждые 100 мл) объема трупной крови, а также учитывали за­
траченное количество жидкости на достижение верхней границы инфильтрата 
заданных анатомических ориентиров, которыми служили тела поясничных по­
звонков. 

150 

Глава 7. Диагностика 

Экспериментальное исследование на каждом отдельном трупе заканчивали 

определением^распространенности инфильтрата препаровкой мягких тканей за-
брюшинного пространства. 

В результате экспериментального исследования были сняты и зарегистриро­

ваны показатели 221 наливки забрюшинного пространства, которые были пол

г 

учены нагнетением трупной крови через боковые массы крестца (121 
наблюдение на 18 трупах), подвздошные (84 наблюдения на 14 трупах) и лобко­
вые (16 наблюдений на 4 трупах) кости. 

При воспроизведении "кровоизлияния" через лобковые кости отмечалось по­

ступление инъекционной массы в паравезикальное пространство и клетчатку, 
выстилающие боковые отделы полости малого таза. Переход инъекционной мас­
сы на заднюю стенку полости таза, а также в забрюшинное пространство ни в 
одном случае отмечено нами не было. Произведенные расчеты показали, что ни 
в одном случае величина введенной крови через передний отдел тазового кольца 

не превышала 6,2% от долженствующего ОЦК ребёнка данного возраста. Ука­
занное обстоятельство позволило ограничить число исследований в данном на­
правлении. 

При нагнетании трупной крови через поврежденные структуры, формирую­

щие задний отдел тазового кольца, обращало на себя внимание значительное 
постоянство направления и распространенности "кровоизлияния" по клетчаточ-
ным пространствам таза и забрюшинного пространства в зависимости от уровня 
верхней границы инфильтрата. 

Во всех случаях, когда верхняя граница "гематомы" соответствовала уровню 

тела 5 поясничного позвонка (п.п.), отмечалось прокрашивание клетчатки, вы­
стилающей задний отдел полости таза, достигая дна малого таза на стороне вве­
дения, но не распространяясь на ее противоположную сторону. 

Забрюшинные "кровоизлияния", достигавшие уровня середины тела 4 п.п., 

занимали на стороне введения трупной крови клетчатку, выстилающую пере­

днюю поверхность крестца, боковой отдел, дно малого таза и половину мочевого 

пузыря на стороне эксперимента. Распространение инфильтрата по паравези-
кальной клетчатке начиналось от шейки мочевого пузыря. 

Большими размерами и распространенностью характеризовались "гемато-

мы", верхняя граница которых достигала уровня 3 п.п. В этом случае они зани-» 
мали всю клетчатку, выстилающую полость таза на стороне нагнетания 
трупной крови, а также переходили на противоположную половину дна малого 
таза и частично паравезикальную клетчатку. Свободной от инфильтрата с 
контрлатеральной стороны оставались клетчатка, выстилающая крестец и боко­
вой отдел таза. В ряде случаев мочевой пузырь смещался от средней продольной 
оси таза в свободную от гематомы сторону. 

Во всех наблюдениях, когда верхняя граница "кровоизлияния" достигала 

уровня 2 п.п., инъекционная масса проникала в толщу клетчатки, выстилающей 
боковой отдел латерального канала, оттесняя париетальную брюшину в просвет 
брюшной полости. Кроме того, трупная кровь занимала клетчаточные про­
странства дна малого таза, а также паравезикальное пространство, по окружно-

ох^атывая мочевой пузырь. В заднем отделе таза по предкрестцовой