Переломы таза у детей - часть 36

повреждений костей таза у детей 

143 

Рис. 6.8. Валикообразное вспучивание в об- Рис. 6.9. Рентгенограмма этого же таза, 

ласти лобковых костей. Экспериментальное 

наблюдение N 126, м., 11 лет. 

6.3. Рентгенологический способ диагностики 

переломов заднего полукольца таза 

Для доказательства наличия повреждений тазовых костей у детей мы предпри­

няли попытки устанавливать наличие остаточной деформации таза. Для этого про­
веряли симметричность различных отделов таза на рентгенограммах с помощью 
горизонтальных и вертикальных полос. Метод основывается на том, что в норме 
определенные точки тазовых костей должны располагаться симметрично, а прове­
денные через них линии должны быть параллельны й находится на одинаковом 

расстоянии друг от друга. При повреждении тазовых костей должно происходить 
нарушение симметричности тазового кольца. Горизонтальные линии проводили 
через верхние точки крыльев подвздошных костей, через симметричные участки 
У-образных хрящей и через седалищные бугры; вертикальные линии проводили 
через центр крестцового позвонка и центр хряща лобкового симфиза; через крест­

цово-подвздошные суставы и запирательные отверстия. Проведенное рентгеномет­
рическое исследование, однако, не выявило устойчивых результатов, так как 
асимметрия таза начинала выявляться при неправильной укладке больного или 
при малейшем отклонении пучка рентгеновских лучей. 

Устойчивые результаты мы получили при сравнении косых размеров таза 

(при наличии остаточной деформации тазового кольца), соотношение которых 

резко меняется при травме таза в диагональном направлении. Методика иссле­

дования заключается в измерении на обзорной рентгенограмме косых размеров 
таза от крестцово-подвздошного сустава до дна вертлужной впадины противопо­
ложной стороны. Во всех случаях наблюдений при одностороннем переломе бо-

ковых масс крестца на рентгенограмме указанная асимметрия тазового кольца 
характеризовалась значительной разницей диагональных размеров (от 4 до 14 мм). 
Уменьшение одного косого диаметра таза более чем на 0,3 см свидетельствует о по­
вреждении заднего полукольца таза, в частности, о переломе бокового отдела кре­
стца на этой стороне, а увеличение противоположного косого размера таза 
свидетельствует о разрыве крестцово-подвздошного сустава (рис. 6.10; 6.11). 

Для установления допустимых в норме колебаний разности диагональных 

размеров были проведены измерения на 45 рентгенограммах, выполненных у 

детей с урологической патологией (без травмы тазового пояса). В 33 (73,3%) 

случаях диагональные размеры тазового кольца полностью совпадали. Разница 
диагональных размеров, выявленная в 26,7% наблюдений составила в среднем 

1,8 мм ± 0,24 мм, но ни в одном случае не превышала 3-х мм. 

Выявленная зависимость позволила предложить способ рентгенодиагности­

ки переломов заднего полукольца таза, основанный на выявлении разницы диа­
гональных размеров (свыше 3 мм) на рентгенограммах таза, выполненных в 
стандартной проекций. Одновременно установлено, что недиагностированными 
остаются двусторбнние повреждения крестцово-подвздошных суставов и боко­
вых масс крестца, т.е. переломы, не сопровождающиеся возникновением оста­
точной деформации тазового кольца. 

Указанные изменения соотношения косых размеров таза типично для удар­

ной или компрессионной травмы в одном из диагональных направлений. Дан­
ный способ диагностики повреждений костей заднего полукольца таза прост, 
надежен, не требует дополнительных материальных затрат и успешно внедрен в 

работу отдела сочетанной травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и 
ряда клиник г.Москвы. Имеется авторское свидетельство на изобретение за 
N 3974434 (150072) от 30 января 1987 года. 

Рис. 6.10. Перелом бокового отдела крестца и 
разрыв крестцово-подвздошного сустава с 
противоположной стороны. Экспертное на­
блюдение. 

Рис. 6.11. Рентгенограмма того же таза. Со­
отношение косых диаметров таза при по­
вреждении заднего полукольца. Экспертное 
наблюдение. 

Глава 7 

ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИННЫХ 

ГЕМАТОМ 

7 . 1 . Забрюшинные кровоизлияния при 

переломах костей таза (по данным литературы) 

Литературные данные свидетельствуют, что изучение "гематом" при закры-

тых переломах таза осуществлялось главным образом путем клинических 

наблюдений и носило описательный характер. В то же время, частота обнаруже­
ния массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании 
погибших с закрытыми переломами таза, а так же выраженная анемизация по­
страдавших указывала на важность объема кровопотери при данной патологии. 

Карпенко Е.С. (1953) сообщает, ч|о из 35 погибших больных с переломами 

таза у 25 смерть наступила в первые сутки с момента травмы, а при судебно-ме­
дицинском исследовании во всех случаях были выявлены ретроперитонеальные 

"гематомы", достигающие уровня почек. Сопоставляя результаты клинических 
наблюдений и секционных исследований, автор приходит к важному выводу — 
имеется прямая зависимость между объемом "гематомы", тяжестью шока и вре­
менем наступления смерти пострадавших. 

В последующем сформулированные положения были подтверждены рядом 

исследователей (В.С.Трещев, А.А.Матышев, 1964; В.С.Гостев, 1973; Е.А.Ваг­
нер, А.С.Денисов, А.А.Храмцов, 1982). 

Дискутабельным до настоящего времени является вопрос об источниках кро­

вотечения при повреждениях костей таза. Так, Г.А.Гомзяков (1955) указывает 
на повреждение подчревной артерии, неоднократно описывались повреждения 
запирательной и внутренней срамной артерии при переломах переднего отдела 
тазового кольца (В.С.Гостев, 1973; М.И.Попов, 1985). 

В то же время, большинство авторов признают, что источником массивной 

кровопотери при переломах являются отломки костей таза (А.А.Матышев, 1972; 
В.С.Гостев, 1973; С.З.Горшков, В.С.Волков, Е.В.Виноградов, 1981; В.П.Кисе­
лев, Э.Ф.Самойлович, 1985), исследования W.G. Quinby (1971) сыграли важную 
роль в существующем представлении об источниках и особенностях формирова­
ния "гематом" при повреждениях таза. Патогенез кровопотери у пострадавших с 

146 

Глава 7. Диагностика 

повреждениями указанной локализации связан с характером кровоснабжения и 
строения сосудистой сети костей таза. В экспериментальной работе Г.И.Мгалоб-
лишвили (1963) показано, что рентгеноконтрастное вещество, введенное в кост­

ный мозг, через 1 сек. появляется во внутритазовом сегменте магистральных 
вен. Венозные синусы губчатого вещества плоских костей таза соединяются уз­
кими перешейками, образуя венозные сплетения ("озерца"), не спадающиеся 

при переломах. Учитывая указанные особенности ангиоархитектоники костей 
таза, многие клиницисты считают кровотечения, возникающие при переломах 
данной локализации, длительно продолжающимся и трудноостанавливаемыми 

(В.С.Трещев, А.А.Матышев, 1964; В.С.Гостев, 1974; В.М.Цодыкс, 1984; 

LHawkins, H.Pomerats, B.Eiseman, 1970; W.G.Quinby, 1971; LLKadish, 
I.M.Stein, 1973; M.Murtey, 1980. 

Детально изученным к настоящему времени представляется вопрос о воз­

можных путях распространения крови, излившейся при переломах костей таза. 
Анатомо-топографическое обоснование формирования "гематом" при поврежде­
ниях таза базируются на связи клетчаточных пространств таза и забрюшинного 
пространства (П.П.Кисилев,1950; В.С.Трещев, 1967; А.А.Матышев, 1975). 

Однако наиболее принципиальным вопросом, имеющим первостепенное 

клиническое значение, является определение и прогнозирование объема крово-
потери, возникающей у пострадавших с переломами таза (В.С.Трещев, А.А.Ма­
тышев, 1964; В.С.Гостев, 1974; А.А.Матышев, 1975; В.М.Цодыкс, 1984. 

С целью определения объема крови, излившейся при переломах костей таза, 

рядом исследователей выполнены в разное время экспериментальные работы. 
Началом исследований в этом направлении явилась работа П.П.Киселева 

(1950). Моделируя на трупах кровотечения, возникающие при повреждениях 

венозных сплетений и мельчайших артерий при переломах таза, автор нагнетал 
из аппарата Боброва жидкость, окрашенную генциан-фиолетом, под давлением 

10 мм рт. ст., соответствующим давлению в указанных сосудах. В результате ав­

тор пришел к выводу, что в забрюшинной клетчатке может скапливаться до 3— 
4 литров жидкости, а пути ее распространения определяются направлением 
фасции. Было отмечено значительное постоянство границ распространения 
жидкости в забрюшинном пространстве во всех опытах, что позволило говорить 
об объеме излившейся крови в зависимости от локализации инфильтрата. Эмпи­

рически был установлен объем кровоизлияния в зависимости от распространен­
ности с указанием в качестве границ анатомических ориентиров 

(паравезикальная клетчатка, полюса почек, Диафрагма) .Сопоставляя границы 

распространения красящего вещества и забрюшинных кровоизлияний, обнару­
живаемых при операциях или патологоанатомическом исследовании, можно, по 
мнению автора, определить и объем излившейся крови. 

Более корректные эксперименты на трупах с воспроизведением переломов 

тазового кольца различной локализации были выполнены В.СТрещевым 

(1967). Рентгеноконтрастная масса (10% коллоидная взвесь желатины в соотно­

шении 20:1 со свинцовым суриком) вводилась шприцем под давлением 60 мм рт. \ 
ст. непосредственно к линии перелома. Сопоставляя границы распространения 
инъекционных масс в опытах и кровоизлияний у погибших людей, автор уста- \