ПАТОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

 

Имеющиеся у человека слюнные железы разделяются на две груп­пы: большие (околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные) и малые (губные, щечные, язычные, небные). Выводные протоки всех слюнных желез открываются в полость рта, и сами железы не имеют существенных структурных различий.

Основными клинико-анатомическими формами патологии слюн­ных желез являются воспалительные, опухолевые и опухолеподоб-ные заболевания.

По этиологии выделяют врождённые и приобретённые заболева­ния слюнных желез.

Группу врожденных форм патологии слюнных желез состав­ляют: агенезия (отсутствие зачатков желез), гипоплазия (недоразви­тие желез), эктопия (смещение структур желез за пределы места нор­мального расположения их), врождённая гипертрофия желез и добавочные железы. Встречаются также аномалии отдельных струк­тур слюнных желез в форме атрезии, сужения и эктазии протоков, формирования ацинарных или протоковых кист.

Из группы приобретённых заболеваний слюнных желез в практике стоматологов наибольшее значение имеют сиалоадениты (первичные и вторичные), слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз), опухоли и опухолеподобные заболевания.

■ - ■     .

СИАЛОАДЕНИТЫ

[■■:'..'■                                                                                                                                                                             ■.'.'.

Первичными сиалоаденитами являются воспалительные пораже­ния слюнных желез при эпидемическом паротите и цитр-мегаловирусной инфекции.

Эпидемический паротит — вирусное заболевание с локализацией воспалительного процесса в околоушных слюнных железах. Встреча­ется в детском и юношеском возрасте, нередко в форме эндемических вспышек в организованных коллективах. Входными воротами инфек­ции (возбудитель РНК-содержащий вирус) являются слизистая обо-

 

 

лочка полости рта, носа и глотки. В последующем развивается виру-семия, и происходит фиксация вируса в слюнных железах.

Макроскопически эпидемический паротит проявляется увеличе­нием одной или обеих околоушных желез при отсутствии изменений кожи. В раннем периоде болезни отмечается отёк околоушной клет­чатки и слизистой полости рта в зоне околоушного (стенонова) слюн­ного протока. Ареной для развития воспалительного процесса явля­ется межуточная ткань железы, где накапливается серозный экссудат с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов. Сосудистые расстройства проявляются гиперемией капиллярной сети с микро­тромбозом и диапедезными кровоизлияниями. В эпителии ацинусов и протоков пораженной железы возникают дистрофические измене­ния с нарушением секреции слюны. Наблюдающиеся при эпидеми­ческом паротите повреждения в околоушных слюнных железах, как правило, не оставляют после себя структурных ШШШ^а^

Цитомегаловирусная инфекция. Её^возюудитель — ДНК-содержа-щий вирус группы герпес. Манифестные клинические формы забо­левания обычно бывают у детей в возрасте до 2-х лет, а у взрослых инфекция часто протекает латентно. Различают локализованную и генерализованную формы болезни.

При локализованной форме доминируют поражения слюн­ных желез, чаще околоушных. Среди клеток эпителия выводных про­токов и ацинусов железы появляются гигантские одноядерные клет­ки с перинуклеарным ободком просветления (цитомегалы типа «совиного глаза»). В интерстиции желез наблюдается рассеянная лим-фогистиоцитарная инфильтрация (рис. 23). В исходе цитомегалови-русного сиалоаденита возможен склероз железы.

При генерализованной форме цитомегалии, помимо слюн­ных желез, цитомегалический метаморфоз клеток эпителия с лим-фоиднои инфильтрацией стр_омы может наблюдаться в печени, поч­ках, легких, поджелудочной железе.

Вторичные сиалоадениты развиваются как осложнения стомати­тов, сиалолитиаза или в результате попадания в протоки желез ино­родных тел. По течению и клинико-морфологической характерис­тике выделяют острые (с разными формами экссудативного воспаления) и хронические сиалоадениты.

Острый сиалоаденит. Поначалу характеризуется воспали­тельным отеком железы с умеренной инфильтрацией интерстиция

56

Рис. 23. Клетки-гиганты в протоках околоушной слюнной

железы при цитомегаловирусной инфекции. В строме железы

массивная лимфоидная инфильтрация.

лимфоцитами. Затем воспаление прогрессирует, в экссудате накап­ливаются зернистые лейкоциты, и в пораженных железах при этом могут появляться очаги расплавления ткани — гнойный сиалоаде-нит. Гнойный экссудат из зоны поражения железы может распрост­раняться на околожелезистую клетчатку с развитием флегмоны.

Хронический сиалоаденит характеризуется сочетани­ем в слюнных железах воспалительных и склеротических процессов. В случаях особенно длительного течения заболевания наблюдается атрофия ацинарных структур, и они замещаются волокнистой со­единительной тканью и жировой клетчаткой (липоматоз железы). В результате склероза в железе возможно сдавление протоков с экта­зией их проксимальных отделов и нарушением слюноотделения, что клинически проявляется синдромом ксеростомии.

Своеобразным вариантом хронического воспаления слюнной железы, в морфологических проявлениях которого доминирует вы­раженная лимфомакрофагальная инфильтрация ее стромы, явля­ется сиалоаденит при синдроме Шегрена.В этиологии этого синдрома усматривается роль вирусной инфекции и наследствен­ности, а ведущим звеном патогенеза болезни считают аутоиммун­ные нарушения. UC3/LC6 Ш.     £А^а-€^Ля..$£   UjtO?&/e&£> ^

При гематогенном или лимфогенном заносе в слюнные железы воз­будителей туберкулеза и сифилиса возникающие в них воспалитель­ные изменения приобретают специфические черты и диагностируют­ся морфологами на нозологическом уровне (см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»).

СИАЛОЛИТИАЗ (СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)

Сиалолитиаз характеризуется образованием в протоках или ацинусах слюнных желез конкрементов (камней). Последние по мере увеличения объема обтурируют протоки, вызывая эктазию их про­ксимальных отделов и воспаление в окружающей ткани. Чаще кам­ни образуются в поднижнечелюстных железах. Считают, что фор­мирование в слюнных железах камней связано с функциональной неполноценностью самих желез, когда в результате дискинезии про­токов нарушается активный отток слюны. Дегидратированная слю­на и содержащиеся в ней соли кальция (фосфаты и карбонаты), а также десквамированный эпителий протоков и ацинусов и колони­зирующиеся в их просвете бактерии составляют матрицу для обра­зования камней. Прямые причины камнеобразования не всегда мож­но установить, известно лишь, что сиалолитиаз часто наблюдается при попадании в протоки желез инородных тел и воспалительных изменениях слизистой оболочки полости рта.

В зависимости от химического состава слюнные камни могут быть
мягкими и плотными, а размеры их варьируют от песчинки до кури­
ного яйца. При обтурации камнем протока желез блокируется от­
ток слюны, при этом в эпителии ацинусов и протоков прогрессиру­
ют дистрофические изменения вплоть до гибели и слущивания клеток.
При значительной эктазии протоков возможен разрыв их стенок с
выходом в интерстиций инфицированной слюны и развитием вос­
палительного процесса (осложненный сиалолитиаз). Чаще слюнно-
каменная болезнь имеет хроническое течение с периодическими обо­
стрениями. В исходе заболевания возможно полное замещение
пораженной железы соединительной тканью, или на месте ее оста­
ются ретенционные протоковые кисты с жидким или желеобразным
содержимым — мукоцеле (рис. 24,25).           о

 

 

 

Рис. 25. Просвет протоковой кисты заполнен

дегидратированной слизью (мукоцеле). В стенке —

воспалительная инфильтрация.

 

 

 

 

 

Рис. 24. Ретеннионная киста, сформировавшаяся в небной слюнной железе при сиалолитиазе.

59

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Источником опухолевого роста в слюнных железах могут стать эпителиальные клетки, выстилающие секреторные отделы, выводные протоки (вставочные, исчерченные, внутри- и междольковые, общий выводной проток) и миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоп­лазме сократительные элементы. Эти клетки обычно залегают между секреторными клетками и их базальной мембраной и способствуют продвижению секрета. Возможно развитие опухолей и из элементов стромы желез.

В соответствии с номенклатурой ВОЗ опухоли слюнных желез делятся на три основные группы — эпителиальные, неэпителиаль­ные, неклассифицируемые. Выделяют также пограничные псевдоопу­холевые процессы.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наибо­лее часто встречающихся опухолей больших и малых слюнных желез.

К эпителиальным доброка­чественным опухолям относят плеоморфную аденому, моно-морфную аденому, оксифильную аденому и аденолимфому.

Плеоморфная адено-м а (смешанная опухоль) явля­ется самой частой доброкаче­ственной опухолью слюнных желез. Более чем в половине случаев локализуется в около­ушных (рис. 26) и лишь в 20% — в малых (чаще небных) слюнных железах. Множе­ственные опухоли (более чем в одной железе) возникают ред­ко. Плеоморфные аденомы в два раза чаще встречаются у  женщин, преимущественно в Рис. 26. Плеоморфная аденома околоушной    возрасте 50—60 лет. Случаи

слюнной железы у женщины 55 лет (из     возникновения подобных опу-

наблюдений проф. П. И. Ивасенко).                 холей у детей редки. Опухоль

60

растет медленно (до 15 лет), в виде узла округлой или овальной фор­мы, иногда бугристого, плотноватой или эластической консистен­ции, размером до 6 см. В толще опухоли заметны полупрозрачные хрящевидные или слизистые участки. По всему периметру опухоль окружена тонкой капсулой.

Использование термина «смешанная опухоль» для обо­значения плеоморфных аденом отражает ранее существовавшее мне­ние об особенностях их гистогенеза: допускалось происхождение опу­холи из эпителия и мезенхимы. Однако в настоящее время можно считать установившимся представление только об эпителиальной природе опухоли, и ныне термин «смешанная опухоль» отражает ско­рее сложность и необычность строения ее, чем особенности гистоге­неза. Предпочтительным в современной онкологической литерату­ре является термин «плеоморфная аденома».уЭпителиальный компонент опухоли представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из эпителиальных клеток раз­личной формы и с разными со­отношениями ядра и цитоп­лазмы. Нередко выявляются правильно сформированные железистые трубки с двухслой­ным расположением клеточ­ных элементов, причем базаль-ные слои клеток в них по локализации и формальным морфологическим признакам могут напоминать миоэпите-лий (рис. 27)лГак называемый мезенхимальнъщ. (рис. 28 а) компонент в опухоли состав­ляет отечная ткань с редко рас­положенными в ней клеточны­ми элементами звездчатой или

~  л.               /                            Рис. 27. Плеоморфная аденома около-

вытянутои формы (миксоид-           „           :    ^FV     ,          -         ~

^J          ^  ^{г           ч}                        ушной слюнной железы. Зона туоулярнои

НЫе ЗОНЫ). Встречаются ГИалИ-     аденомы с кистозным расширением про-

ноподобные поля из компак-    токов.

61

 

 

тного эозинофильного вещества с единичными клетками округлой формы, напоминающими хондроциты (хондроидные зоны, рис. 28 б). Плеоморфная аденома может рецидивировать, и особенно те ее фор­мы, в которых преобладают миксоидные зоны. Описаны случаи зло­качественной трансформации длительно существующих плеоморфных аденом, чему соответствует термин «рак в плеоморфной аденоме».

Мономорфная аденома — доброкачественная опухоль разных гистологических вариантов. Чаще локализуется в околоуш­ной и поднижнечелюстной железах, растет медленно, имеет вид ин­капсулированного узла округлой формы, диаметром до 2 см, мяг­кой или плотноватой консистенции, беловато-розового или коричневатого цвета. Гистологическая диагностика мономорфной аденомы представляет известные трудности, и связано это с тем, что по строению она принципиально не отличается от эпителиального компонента плеоморфной аденомы, но в ее морфологической пано­раме отсутствует мезенхимальный компонент. Мономорфные аде­номы характеризуются однородностью строения. В них могут пре-

Рис. 28 б. Плеоморфная аденома. Хондроидный компонент опухоли.

62

обладать то тубулярные структу­ры в виде железистых просветов с двухслойной выстилкой {адено­ма тубулярного строения), то тра-бекулярные тяжи, разделенные тонкими прослойками соедини­тельной ткани {аденома трабеку-лярного строения). Наконец, вари­антом мономорфной аденомы может быть и так называемая ба-зально-клеточная аденома, кото­рая имеет сходство с базалиома-ми кожи (мелкие мономорфные клетки располагаются палисадо-образно по периферии клеточных комплексов). Преобладание свет­лых клеток в структуре мономор-фных аденом дало основание не­которым   авторам   выделить

'       '.,            .                              особую группу светлоклеточных

Рис. 29. Мономорфная светлоклеточная                 /         -т\ п

аденома поднижнечелюстной слюнной       аденом (рис. 29). При ЯВНОМ СХОД-
железы.                        стве структур таких опухолей с

эпителиальным компонентом плеоморфной аденомы они отличают­ся преобладанием в общем массиве паренхимы клеток со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой, которые образуют солидные или солидно-альвеолярные пласты. Большинство исследователей предпо­лагают миоэпителиальную природу светлых клеток.

Оксифильная аденома (онкоцитома) — редкая добро­качественная опухоль слюнных желез. Возникает преимущественно в околоушной железе у женщин в возрасте 60 лет и старше. Окруже­на капсулой, на разрезе коричневатого цвета. Микроскопически представлена довольно крупными клетками с зернистой эозинофиль-ной цитоплазмой и небольшими ядрами. Такие клетки образуют со­лидно-альвеолярные структуры, разделенные прослойками стромы с тонкостенными сосудами.

С эпителием протоков слюнных желез связывают происхождение аденолимфомы. Это относительно редкая опухоль, встречается почти исключительно в околоушных слюнных железах у мужчин по-

 

 

Рис. 30. Аденолимфома. Двухслойное расположение клеток, выстилающих железистую полость.

Рис. 31. Аденолимфома малой слюнной железы. Тубулярные структуры со скопле­нием лимфоидных элементов в строме.

лов протоковой системы. Макроскопически это серовато-коричне­вый узел, нередко дольчатого вида, нечетко отграниченный от ок­ружающей ткани железы. Микроскопически опухоль представлена солидными пластами из округлых и полигональных клеток с обиль­ной зернистой цитоплазмой и компактным ядром. Клеточные эле­менты паренхимы имеют четко очерченные контуры. Зернистость цитоплазмы, отражающая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток, лучше выявляется при ШИК-реакции. Строма опухоли образована узкими фиброзными прослойками с тонкостен­ными сосудами капиллярного типа. Как правило, на микроскопи­ческом уровне в ацинарно-клеточных опухолях выявляются призна­ки инфильтративного роста их.

К злокачественным эпителиальным опухолям слюнных желез от­носят мукоэпидермоидную опухоль, аденокистозный рак, аденокар-циному, эпидермоидный рак, недифференцированный рак.

Муктээпидермоидная   опухоль характеризуется двои-ной дифференцировкой клеток — в эпидермоидные и слизеобразу-ющие. Встречается в любом возрасте, несколько чаще у женщин, преимущественно в околоушной железе. Из малых слюнных желез могут поражаться небные. Более чем в половине случаев между опухолью и окружающей тканью отсутствует четкая граница. Как правило, опухоль имеет округлую форму, плотную консистенцию, на разрезе — серовато-белого или серовато-розового цвета, в тол­ще ее довольно часто обнаруживаются кисты со слизистым содер­жимым. Микроскопически мукоэпидермоидные опухоли отлича­ются характерными структурными особенностями и своеобразием набора клеточных элементов. Основными типами опухолевых кле­ток являются эпидермоидные и слизеобразующие (рис. 32а). Эпи­дермоидные клетки напоминают плоский эпителий, могут быть мелкими или крупными с эозинофильной светлой цитоплазмой. Часто крупные клетки располагаются в центре солидных комплек­сов, имеют более четкие контуры и более светлую цитоплазму, а мелкие лежат на периферии. Крупные эпидермоидные клетки со­ставляют основную массу опухолевых элементов и, группируясь в несколько слоев, они могут выстилать кистозные полости. Слизе-образующие клетки располагаются среди эпидермоидных и отли­чаются от последних диффузно окрашенной базофильной цито­плазмой.

 

 

Рис. 32а. Низкодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль. Гнезда эпидермоидных клеток, разделенные прослойками соединительной ткани.

Выделяют высоко-, низко- и умереннодифференцированные мукоэ-пидермоидныеопухоли. Высокодифференцированные ха­рактеризуются наличием кист и преобладанием в паренхиме слизе-образующих (бокаловидных) клеток в наиболее типичном их варианте. Капсулы такая опухоль не имеет, и нередко при микро­скопическом исследовании обнаруживаются признаки инфильтра-тивного роста ее. Низкодифференцированные формы му-коэпидер'моидных опухолей характеризуются солидным строением, атипией клеток паренхимы, наличием грубоволокнистой стромьг, преобладанием эпидермоидных элементов и отсутствием кист. У м е -реннодифференцированная опухоль по всем признакам занимает как бы промежуточное положение между описанными выше.

Аденокистозный   рак (цилиндрома) встречается преиму­щественно в малых слюнных железах, а из них наиболее часто — в ''■!^;.

 

небных. Пациентами, как правило, являются взрослые люди, у детей эта опухоль наблюдается крайне редко. Макроскопически аденокис-тозная карцинома имеет вид небольшого плотного сероватого узла без четких границ. В гистологической структуре опухоли характер­ными являются анастомозирующие трабекулы и солидные комплек­сы (криброзные образования) из мелких кубической формы клеток с гиперхромными ядрами. Между клетками накапливается базофиль-ная или оксифильная гомогенная субстанция в виде цилиндрических структур, в связи с чем эту опухоль называют^ьшлиндромой^ис. 32б). Цилиндрома инфильтрирует окружающие ткани, и клетки ее, погру­жаясь в периневральные пространства, обрастают нервные стволы. Метастазирует опухоль гематогенным путем в легкие и кости.

Другие виды карцином в слюнных железах встречаются значи­тельно реже. По гистологической структуре при всем разнообразии их они аналогичны ракам других органов. Группу недифференциро­ванных раков слюнных желез по Международной классификации со­ставляют злокачественные эпителиальные новообразования из ок­руглых или веретенообразных клеток, которые по структурным особенностям не могут быть отнесены ни к одной из описанных выше форм рака. Такие опухоли характеризуются быстрым ростом, дают лимфогенные и гематогенные метастазы.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез обозначают в Международной гистологической классификации как ощхош_мяг-_ ких тканей. Чаще они встречаются у детей. Преобладающими среди них являются доброкачественные опухоли типа гемангиом   и нейрофибром.

В группу пограничных псевдопухолевых процессов слюнных же­лез включают заболевания, сопровождающиеся увеличением объе­ма их или появлением в них узловатых образований неопухолевой природы. Сюда относят поражения желез воспалитель­ного характера, лимфоэпителиальные неопухоле­вые пролифераты, ретенционные кисты, сиалоз, онкоцитоз. В редких случаях увеличение слюнных желез может быть связано с метастазами в них других злокачественных опухо­лей, а также с поражением их при лимфогранулематозе и других фор­мах нодулярных сарком.