ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Являясь начальным отделом пищеварительного тракта, полость рта и ротоглотка имеют характерные анатомо-топографические при­знаки. В формировании полости рта участвуют многие органы и ткани: губы, язык, структуры, составляющие дно, нижняя и верх­няя челюсти, щеки, твердое и мягкое небо, язычок, передние небные дужки. Ротоглотку образуют корень языка, небные миндалины, миндаликовая ямка складки зева, передние и задние небные дужки, нижняя поверхность мягкого неба и задняя стенка глотки в проек­ции зева. Граница между полостью рта и ротоглоткой проходит по линии, проведенной по передним небным дужкам, валикообразным сосочкам языка и по границе мягкого и твердого неба.

На всем протяжении слизистая оболочка рта и ротоглотки по­крыта многослойным плоским эпителием. Это постоянно обновля­ющаяся клеточная популяция. В области твердого неба и десен эпи­телий имеет отчетливую тенденцию к ороговению. Остальные отделы слизистой покрыты многослойным плоским неороговевающим эпи­телием. Собственная пластинка, на которой лежит пласт эпителия, образует многочисленные сосочки. Распределение клеточных элемен­тов в ней (фибробластов, тучных клеток, лейкоцитов) в различных отделах неравномерно. Наиболее богата клетками собственная пла-

 

стинка слизистой оболочки щек и губ. Подслизистая основа хорошо развита в дне полости рта, переходных складках губ и щек. Здесь располагаются лимфатические и кровеносные сосуды, малые и боль­шие слюнные и сальные (Фордайса) железы. Напротив, в слизистой оболочке языка, десен и твердого неба подслизистая основа отсут­ствует. В десне и твердом небе слизистая оболочка плотно соединя­ется с надкостницей соответствующих костей.

Названные выше тканевые образования стенок и органов полос­ти рта и ротоглотки не отличаются структурной специфичностью, и поэтому возникающие здесь опухоли повторяют строение опухолей соответствующего гистогенеза любой другой локализации. Вместе с тем, анатомо-функциональные особенности орофарингеальной об­ласти определяют и некоторое клиническое своеобразие возникаю­щих здесь опухолей.

Развитию опухолей слизистой оболочки рта и ротоглотки пред­шествуют составляющие довольно большую группу предопухолевые изменения покровного эпителия. Это папилломы, папилломатоз, хро­нический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой и образо­ванием в ней труднозаживающих и рецидивирующих трещин, лей­коплакия и эритроплакия, длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с повторной травмой слизистой кариозными зу­бами, краями зубных протезов, «прикусываниями». Указывают так­же на онкогенную роль курения, жевания табака и особенно «наса», в состав которого входит мелкий табак, зола, хлопковое, кунжут­ное, а иногда и минеральное масло. К предопухолевым процессам относят также сифилиды и парасифилитические изменения эпите­лия полости рта. Стремление связать возникновение рака полости рта с предопухолевыми изменениями эпителия позволило некото­рым онкологам считать, что рак в этой локализации является «бо­лезнью запущенной гигиены рта». Разумеется, опухоль может раз­виться и «de novo», но своевременное лечение названных патологических процессов, легко доступных для установления ди­агноза и наблюдения, позволяет снизить частоту злокачественных новообразований в запущенных формах.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наи­более частых опухолей орофарингеальной области.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей орофаринге­альной локализации чаще других встречаются папилломы (фиб-

 

Рис. 19. Папиллома слизистой оболочки языка.

роэпителиомы). Они обнаруживаются главным образом на спинке и по краям языка, могут быть множественными, имеют ворсинчатую поверхность, растут на тонкой ножке или широком основании, по­крыты зрелым многослойным плоским эпителием, расположенным на сохранной базальной мембране (рис. 19). Может наблюдаться лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительнотканной осно­вы опухолевых сосочков с примесью плазматических клеток и еди­ничных сегментоядерных лейкоцитов.

Опухоли железистого эпителия — аденомы — локализуются в малых слюнных железах, чаще в небных (описание см. в разделе «Опу­холи слюнных желез»).

В группе злокачественных опухолей, возникающих в слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, ведущее место также занимают эпителиальные опухоли. По классификации ВОЗ в этой группе выде­ляют интраэпителиальную карциному (рак in situ) и не­которые разновидности плоскоклеточного рака {веррукозная, ■ веретеноклеточная карцинома и лимфоэпителиома).

Интраэпителиальная карцинома характеризуется тем, что при выраженных морфологических признаках клеточного атипиз-

 

ма и потере эпителиальными клетками вертикальной анизоморфнос-ти базальная мембрана сохраняется на всем протяжении эпителиаль­ного пласта, и, следовательно, отсутствует инфильтрирующий рост.

Опухолевые комплексы при инвазивном плоскоклеточном раке прорастают в подлежащие ткани в виде пучков, тяжей или гнезд неправильной формы, разделенных прослойками соединитель­ной ткани (рис. 20).

Для веррукозной карциномы характерным является избыточное образование рогового вещества на выступающих по ее поверхности булавовидных эпителиальных выростах.

Веретеноклеточная карцинома построена из опухолевых клеток веретенообразной формы и напоминает саркому. Очаги ороговения

Рис. 20. Плоскоклеточный неороговевающий рак слизистой оболочки дна полости рта.

встречаются редко. По сравнению с веррукозной карциномой эта опухоль быстро разрушает окружающие ткани.

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке) чаще развивается в задней трети языка, небных и глоточной миндалинах — зонах скопления лимфоидной ткани. Может возникать в любом возрасте, чаще быва­ет у мужчин. Макроскопически имеет форму узла или бугристого образования плотно-эластической консистенции, покрытого перво­начально неизмененной, а затем изъязвляющейся слизистой оболоч­кой. На микроскопическом уровне опухоль представляют различ­ной величины пластинчатые клетки, лежащие разрозненно или в виде

 

гнезд и тяжей. Могут встречаться очаги плоскоклеточной дифферен-цировки этих клеток вплоть до образования раковых жемчужин. В массивах опухолевых клеток встречается большое количество лим-фоидных элементов и ретикулярных клеток, которые, возможно, так­же имеют опухолевую природу. С этим связано и название опухоли. Опухоль отличается ранним метастазированием в лимфатические узлы шеи, и рост ее в метастазах нередко опережает прогрессию в зоне первичной локализации. Отдаленные гематогенные метастазы встречаются редко.

Рак орофарингеальной области по клинико-анатомическим прояв­лениям относят к исключительно агрессивным новообразованиям. И это понятно, поскольку в силу тесного анатомического расположе­ния органов рта и ротоглотки возникающие в них злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние ткани, приводя к на­рушению дыхания, глотания, обоняния, жевания и т.д.

Установлено, в частности, что рак языка имеет характер анап-лазированного плоскоклеточного рака, быстро инфильтрирует дно полости рта, мышцы и рано метастазирует (рис. 21,22). Особенно злокачественным течением отличается рак корня языка, рас­пространяющийся на глотку и небные дужки.

Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей также проявляется довольно рано, так как в процесс вовлекаются парадонт зубов и появляется зубная боль. Нередко по поводу этих болей даже производится уда­ление зуба, что способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем и в кость.

Рак десны в зависимости от локализации может распростра­няться на слизистую оболочку щеки, небо или мышцы дна полости рта. Замечено, что при первичном обращении почти у 1/3 больных уже обнаруживаются метастазы рака в регионарных лимфатических узлах и, в первую очередь, в боковых глубоких шейных (подчелюст­ных, яремных и др.). Метастазы в другие органы встречаются край­не редко.

Неэпителиальные опухоли полости рта и ротоглотки встречают­ся относительно редко. По гистологическому строению они не отли­чаются от аналогичных по гистогенезу опухолей мягких тканей дру­гих областей тела, однако, как и эпителиальные опухоли, в этой локализации имеют некоторые особенности. Так, относительно ча-

 

Рис. 22. Метастазы плоскоклеточного рака Рис. 21. Инвазивный рост плоско-
языка в лимфатических сосудах подче- клеточного неороговевающего рака
люстной клетчатки.                                         языка.

стые сосудистые опухоли, главным образом, капиллярные ан­гиомы, расценивают как пиококковые гранулемы, а не бластомы. Невромы обычно возникают в зоне расположения рецепторного органа вкуса — вблизи кончика языка или по его краю. Кроме того, язык является местом наиболее частой локализации зернисто-клеточной миобластомы.

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы по гис­тологическому строению также близки к аналогичным опухолям мягких тканей других областей. Замечено, что в языке они развива­ются преимущественно в детском и юношеском возрасте. Описаны врожденные саркомы языка.

В группе опухолеподобных процессов орофарингеальной облас­ти целесообразно рассмотреть наиболее частые формы патологии, которые по некоторым признакам клинических проявлений, а в ряде случаев и по гистологической картине, могут быть ошибочно при­няты за опухоль. Это обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доб-

 

рокачественное лимфоэпителиальное поражение, слизистая киста, фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз.

Структура обычной бородавки повторяет таковую при ло­кализации на коже.

Сосочковая гиперплазия чаще обнаруживается на сли­зистой оболочке неба, имеет вид мягких выростов эпителия на ши­роком основании, при сохранной базальной мембране. В подслизи-стом слое, как правило, выражена воспалительная инфильтрация.

Доброкачественное лимфоэпителиальное пора­жение наблюдают преимущественно в слюнных железах. Харак­терным для него является атрофия железистого эпителия с больши­ми скоплениями между ацинозными образованиями и протоками желез лимфоидных и миоэпителиальных клеток. Патологический процесс, природа которого не установлена, дифференцируют с бла-стомными формами разрастаний лимфоэпителиальной ткани.

Слизистая киста макроскопически напоминает опухоль, увеличивается в размерах за счет накопления в полости секрета, ре­цидивирует после неполного удаления. Стенку кисты составляет фиб­розная ткань, а внутренняя поверхность выстлана уплощенным од­нослойным эпителием.

Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости рта, возникая как реакция на повторную травму или длительное химическое раздражение. Представляет собой ограни­ченное опухолевидное образование из плотных коллагеновых воло­кон с воспалительными клеточными инфильтратами между ними.