Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 98

Глава17 

ПЕРЕСАДКА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ОБЗОР) 

ПРЕОДОЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ 

В начале своего развития восстановительная 

хирургия шла по пути использования собствен­

ных тканей организма (аутотрансплантация), 

так как было замечено, что пересадка тканей 

от одного организма другому (гомотрансплан-

тация) не дает успеха. Но все же попытки 

пересадить ткань или орган от одного человека 

другому или от животного человеку (гетеро-

трансплантация), возможно, предпринимались 

еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем 

в отраженном виде — из дошедших до нас ска­

заний и легенд. Причудливые образы содержат 

древние мифы о химерах, кентаврах, русалках, 

тела которых будто бы состояли из разных 

частей животных и человека. Известно и сказа­

ние о Дедале. Он прикрепил себе крылья, 

улетел с отдаленного острова и благополучно 

достиг родной земли. 

В Индии пересаживать кожу пытались еще 

несколько тысячелетий назад. Индийские врачи 

уже тогда знали, что собственная кожа чело­

века приживляется хорошо. Сохранившиеся 

источники свидетельствуют о том, что делались 

и более сложные операции. Так, прежде чем 

произвести пересадку, кожный лоскут донора 

отбивали до его равномерного вздутия. Затем 

для лучшего «прилипания» использовали осо­

бый состав, рецепт которого не сохранился. 

Однако еще в древности люди столкнулись 

с конфликтом между реципиентом — организ­

мом нового хозяина и трансплантатом, т. е. 

пересаженной ему тканью или органом, который 

почти всегда заканчивался гибелью трансплан­

тата. 

В начале нашего века были сделаны первые 

шаги в области еще одного вида пересадок — 

переливания крови. При этом было выявлено 

содержание в эритроцитах крови антигенов, а 

в сыворотке крови — противоэритроцитарных 

антител. Было установлено также, что для 

успешного переливания крови необходимо под­

бирать строго определенную группу крови для 

совместимости и совпадения антигенов донора 

и реципиента. Конфликт, разыгрывающийся 

при гомотрансплантации других тканей, так же 

как и при переливании крови, обусловлен раз­

личием их антигенного строения. 

В настоящее время известно более 70 анти­

генов эритроцитов человека, которые составля­

ют 14 систем изоантигенов, причем комбина­

ции этих антигенов у людей совершенно раз­

личны. Антигены эритроцитов человека форми­

руются еще в эмбриональном периоде развития 

и не меняются на протяжении всей жизни, а 

структура их наследуется от родителей. Однако 

комбинация антигенов у каждого организма 

своя, специфическая. Если у родителей имеются 

антиген А и антиген В, то у детей этих родите­

лей будет различная комбинация антигенов. 

Так, один ребенок может унаследовать толь­

ко А, другой — только В, а третий — А- и В-

антигены. Мы упомянули только эритроцитар-

ные антигены, а их общее число в каждом орга­

низме очень велико, поэтому количество комби­

наций в различных антигенных группах у раз­

ных людей огромно. 

Благодаря такой вариабельности комбинаций 

антигенов возникает сугубо индивидуальный 

набор антигенов, с которыми «мирятся» защит­

ные силы каждого индивидуума. Это — одна 

из форм проявления так называемого ткане­

вого барьера. Преодоление его связано с доско­

нальным исследованием трех важных проблем: 

химической структуры трансплантационных ан­

тигенов и их локализации в клетке; изменения 

этих антигенов и подбора совместимых по 

известным изоантигенам донора и реципиента; 

усиление защитной реакции организма против 

трансплантационных антигенов, введенных с пе­

ресаженным органом. 

В настоящее время установлено, что, кроме 

эритроцитарных антигенов, есть и специфиче­

ские антигены лейкоцитов, при совместимости 

которых трансплантат живет гораздо дольше. 

Можно предположить, что эти антигены играют 

большую роль в формировании иммунологи­

ческого ответа реципиента. 

Во многих странах, в том числе и в России, 

установлено, что до 70 % антигенов тканевой 

совместимости (трансплантационных антиге­

нов) локализовано на поверхностной плазмати­

ческой мембране форменных элементов крови: 

лимфоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что 

эти белковые растворимые препараты обладают 

активностью более слабой, чем антигены, нахо­

дящиеся на неповрежденной живой клетке. 

Пока еще трудно решить вопрос о чистоте 

выделенных антигенов тканевой совместимости 

390 

у человека и их свойствах, хотя за последние 

5 — 7 лет произошел большой качественный 

скачок в этих исследованиях. Описана целая 

система лейкоцитарных антигенов человека, 

состоящая из нескольких групп, объединяющих 

свыше 30 антигенов. 

В настоящее время во всех крупных клини­

ческих центрах трансплантации проводится 

обязательный подбор совместимых пар доноров 

и реципиентов по известным антигенам ткане­

вой совместимости. 

Решение вопроса о лейкоцитарных антигенах, 

в частности исследования в одной узкой обла­

сти иммунобиологии — трансплантационного 

иммунитета, посвященные выявлению и типиро-

ванию антигенов, привело к формированию са­

мостоятельного направления в иммунологии и 

генетике, касающегося изучения механизмов 

наследования антигенов и связи их с пред­

расположенностью к ряду заболеваний. Так 

возникла иммуногенетика. Исследования в этой 

области показали, что носители антигенов, 

обозначаемых Be и Bis, часто предрасположены 

к заболеванию системной красной волчанкой. 

Люди, имеющие антигены А

2

 и Bi2, подвержены 

заболеванию лейкемией, при наличии антигена 

В12, часто развиваются некоторые кожные бо­

лезни и т. д. 

Все, что зашифровано в генетическом ап­

парате, при повреждении способно быстро вос­

станавливаться. Вот почему изменить любой 

врожденный признак организма практически 

невозможно. Поддержанию этой устойчивости 

способствует лимфатическая система, обеспечи­

вающая защитные реакции организма. После 

гомотрансплантации органа и ткани происходит 

следующее. 

Трансплантат не совпадает по своим анти­

генам с тканями воспринимающего организма. 

Его антигены ускоряют мобилизацию иммуно-

компетентной защитной системы реципиента. 

Сначала трансплантат атакуют лейкоциты, они 

поступают в него из крови. Вскоре к ним 

присоединяются лимфоциты и плазматические 

клетки, число которых уже через 5—6 дней 

резко увеличивается как в самом трансплан­

тате, так и вокруг него, образуя мощный защит­

ный вал. 

Некоторые исследователи утверждают, что во 

взаимодействии лимфоцитов с чужеродными 

клетками участвуют и антитела, вырабатыва­

емые плазматическими клетками. Участие анти­

тел еще недостаточно изучено. Например, не 

объяснено еще, почему иногда они оказывают 

противоположное действие, усиливая рост и 

жизнедеятельность пересаженного трансплан­

тата. Трансплантат гибнет, фагоцитируется, за­

мещается соединительной тканью. Таким обра­

зом, эта ответная иммунологическая реакция, 

сама по себе очень ценная, защищающая ор­

ганизм от проникновения извне любых чуждых 

для него инородных тел белкового происхож­

дения, в том числе болезнетворных микро­

организмов, к сожалению, в одинаковой мере 

направлена и против пересаженных тканей или 

органов. 

Из этого общего правила бывают исклю­

чения. Встречаются люди, антигенное (белковое) 

строение и состав тканей которых совершенно 

одинаковы. Это однояйцовые близнецы. Между 

их тканями нет антагонизма, и поэтому близ­

нецы — идеальный объект для пересадок. 

В разных странах произведено свыше 400 пере­

садок почек между однояйцовыми близнецами. 

Некоторые из них живут с единственной но­

вой почкой уже более 10 лет. Эти операции 

помогают ученым в поисках путей для преодо­

ления несовместимости тканей. 

В целях преодоления тканевого барьера чехо­

словацкий ученый М. Гашек и английский 

иммунолог П. Медавар вводили эмбриону жи­

вотного клетки костного мозга, селезенки и 

форменных элементов крови, взятые от другого 

животного — донора, а затем пересаживали 

от него же выросшему животному участок ко­

жи. Оказалось, что способность организма 

реагировать на чужие антигены формируется 

главным образом к концу эмбрионального пе­

риода развития и в постэмбриональный период, 

когда организм еще способен воспринять чуже­

родный белок тканей и закрепить его в своей 

«памяти». В последующем такой организм уже 

без конфликта воспримет ткани донора, от ко­

торого ему были ранее введены антигены. По­

добное состояние терпимости к чужому белку 

получило название  т о л е р а н т н о с т и . Оно 

было открыто М. Гашеком и П. Медаваром. 

Ученик М. Гашека С. Пуза, сотрудничавший 

с Лабораторией по пересадке органов и тканей 

АМН СССР, предложил создать толерантность 

к донорским клеткам путем полной замены кро­

ви у новорожденного щенка. На разработку 

этого метода оказали влияние исследования со­

ветских ученых. Еще в 30-е годы врачи 

О. С. Глозман и А. П. Касаткина, рабо­

тавшие в Средней Азии, предложили метод 

тотального замещения крови для лечения лю­

дей, укушенных ядовитыми змеями. В настоя­

щее время этот метод широко используется 

в акушерско-гинекологической практике: на­

пример, срочное обменное переливание крови 

производится детям, страдающим гемолитиче­

ской желтухой новорожденных. 

Применительно к трансплантации органов 

можно было ожидать, что после замены крови 

реципиента и орган, взятый от того же донора, 

что и кровь, будет длительное время функцио­

нировать в организме нового хозяина, имеюще-

391 

го тот же состав крови. Однако поставленные 

в Лаборатории по пересадке органов и тканей 

эксперименты разочаровали исследователей: по­

сле тотального замещения крови в организме 

все же вырабатывались антитела в ответ на 

введение чужеродного органа и трансплантат 

довольно быстро погибал. 

В клинике тотальная замена крови при пере­

садке органов не применяется. Она нередко 

вызывает крайне тяжелую реакцию. Кроме того, 

толерантность, как уже было отмечено, создается 

только к одному единственному донору. 

Практически более перспективным оказался 

метод воздействия на взрослый организм, нуж­

дающийся в пересадке органа, различными 

иммунодепрессивными агентами. При иммуно-

депрессивной терапии, направленной прежде 

всего на подавление активности лимфоидной 

ткани, используются химические, физические и 

биологические средства, в том числе гормо­

нальные препараты и антибиотики типа актино-

мицинов С и D. К сожалению, большинство 

этих веществ токсично и отрицательно влияет 

на жизнедеятельность других органов и тканей, 

а также значительно снижает общую сопро­

тивляемость организма болезнетворным микро­

организмам и вирусам, в связи с чем больных, 

которым вводят эти средства, приходится со­

держать в стерильных условиях. В настоящее 

время широко ведутся поиски новых менее 

токсичных и более действенных химических 

соединений против иммунной защиты. 

Для снижения реактивности иммунокомпе-

тентной системы применяется воздействие рент­

геновскими и гамма-лучами. 

Облучение всего организма вызывает подав­

ление иммунитета, на что было обращено 

внимание еще в 50-е годы нашего века при 

первых попытках пересадки почки. Общее облу­

чение в этих случаях было направлено на 

подавление реакции организма на чужеродную 

ткань. Проведенные на различных животных 

опыты показали, что действительно при облуче­

нии всего организма удлиняется срок жизне­

способности трансплантата, пересаженного от 

другого животного того же вида. 

Это явилось основанием для испытания дан­

ного метода на практике, чему способствовал 

трагический случай, происшедший с группой 

югославских ученых-физиков. В результате 

аварии на атомном реакторе ученые получили 

смертельную дозу радиации. Было принято ре­

шение сделать им пересадку костного мозга, 

чтобы предотвратить развитие лучевой болезни. 

Операцию произвел французский ученый 

Ж. Матэ, который взял костный мозг от здо­

ровых людей. Клетки костного мозга прижи­

лись. Именно тогда и возникла мысль об ис­

кусственном облучении человека безопасными 

для жизни дозами, чтобы добиться приживле­

ния пересаженного органа. Оказалось, что при­

менение общего облучения действительно удли­

няет срок функции трансплантата. Но даже при 

дозе облучения, не превышающей 600 Р, у 

больных возникали тяжелые осложнения, при­

водившие иногда к смерти от лучевой болезни. 

Тем не менее сама идея использования иони­

зирующего облучения при пересадке органов не 

забыта, и в последнее время этот метод 

нашел свое применение в виде локального 

(местного) облучения пересаженного органа и 

расположенных вблизи него лимфатических 

узлов. 

Идея использования ионизирующего облуче­

ния для предотвращения отторжения пересажен­

ного органа была использована также в 

другой методике. Японский исследователь 

И. Шиката для подавления реакции отторже­

ния предложил вводить в лимфатические пути 

больного радиоактивное золото, которое прони­

кало в лимфатические узлы и облучало их. 

Результаты оказались в 6 случаях очень бла­

гоприятными. 

В последние годы разработаны также методы 

радиоактивного облучения лимфатических кле­

ток, выведенных с помощью трубочек, которые 

вставлены в кровеносные или лимфатические 

сосуды, за пределы организма. Экстракорпораль­

ное облучение активных лимфоцитов, цирку­

лирующих в крови и лимфе, позволяет удалять 

их, не оказывая при этом токсического дей­

ствия на организм. 

В настоящее время известны и биологиче­

ские способы борьбы с тканевой несовмести­

мостью, такие, как феномен усиления. Он впер­

вые был применен в начале XX века в опы­

тах на опухолевых трансплантатах крысиных 

сарком и в последующем многократно вос­

производился на опухолях различных млеко­

питающих. Суть его заключается в том, что 

опухоль приживается и начинает усиленно рас­

ти, если реципиенту предварительно вводят 

гипериммунную сыворотку, содержащую анти­

тела против трансплантата. В ряде работ 

четко показано, что усиление роста транс­

плантата связано с гуморальными антителами. 

Этот феномен был также воспроизведен с поло­

жительным эффектом при пересадке нормаль­

ных гомологичных кожных лоскутов. Можно 

допустить, что переизбыток антител действует, 

вероятно, так же, как и избыток антигенов, 

которые блокируют специфические центры раз­

множения клеток, вызывая их отмирание, и 

сводят на нет индуктивную и продуктивную 

фазы иммуногенеза, создавая толерантность. 

Активно внедряется в клиническую практику 

иммунодепрессивный препарат биологического 

характера — антилимфоцитарная сыворотка. 

392 

Получают ее от животного (лошадь, кролик), 

которому предварительно многократно вводят 

лимфоциты человека. В такой сыворотке содер­

жатся готовые антитела, подавляющие актив­

ность лимфоидной ткани. 

Механизм действия антилимфоцитарной сы­

воротки еще неясен. Ученые выявляют спе-

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ 

Многие люди на земле благополучно живут с 

чужой почкой. Один больной, оперированный 

в Париже в 1959 г., жил с пересаженной 

почкой свыше 10 лет. 

«Сейчас уже можно сказать, — утверждает 

академик Б. В. Петровский, — что пересадка 

почек из стадии эксперимента перешла в кли­

нику. Операция пересадки почки основана на 

прочной научной базе и позволяет продлить 

жизнь некоторых тяжелых больных». 

Почки — наш главный выделительный орган. 

Они выводят из организма все шлаки: азоти­

стые соединения, продукты распада белков, 

соли и т. д. За одни сутки через почечный 

фильтр проходит не менее 140 л крови. Почки 

регулируют водный обмен, осмотическое давле­

ние, ионный состав и кислотно-основное состо­

яние плазмы крови. Нарушилась работа по­

чек — и сразу же в организме возникают 

серьезные, подчас угрожающие жизни рас­

стройства. 

Первым в мире пересадку почки человеку 

сделал советский ученый Ю. Ю. Вороной в 

1934 г. Взяв почку от трупа, он пересадил 

ее женщине, умиравшей от отравления ртутью. 

Технически операция прошла успешно, но пере­

саженная почка оказалась функционально не­

полноценной. Через 2 сут после операции боль­

ная умерла. Ведь в то время еще не были 

известны иммунодепрессивные средства, подав­

ляющие реакцию отторжения, и не были раз­

работаны методы хранения почек от момента их 

взятия у донора до пересадки. В период до 

1950 г. Ю. Ю. Вороной сделал еще 4 такие 

пересадки. В это же время аналогичную опера­

цию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но 

он, так же как и Ю. Ю. Вороной, убедился, 

что пересаженная почка не работает. В докладе, 

сделанном им на съезде врачей-урологов, сооб­

щалось, что через некоторое время после опе­

рации пересаженный орган начал сморщиваться 

и слабо функционировать. 

Следующая попытка принадлежала доктору 

М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела 

одну не совсем здоровую почку. Сервелл пере­

садил ей почку только что умершего человека. 

Вначале все шло хорошо, но через несколько 

цифические свойства препарата, чтобы шире 

использовать его в клинике. Пытаются воздей­

ствовать на ответную реакцию и удалением 

органов лимфатической системы: селезенки, ви-

лочковой железы, лимфатических узлов. Однако 

общепризнанного надежного метода подав­

ления врожденного иммунитета пока еще нет. 

месяцев новая почка перестала выделять мо­

чу — организм отверг это чужеродное тело. 

Большого успеха в пересадке почки добился 

в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но 

донор и реципиент были однояйцовыми близ­

нецами, а их ткани, как уже отмечалось, 

абсолютно тождественны и не вызывают имму­

нологического конфликта. Правда, Д. Мюррею 

предстояло обеспечить сложный уход за этими 

тяжелобольными и преодолеть этический барьер 

в связи с удалением здоровой почки у донора. 

Исследования показали, что трансплантат рабо­

тает нормально. Впоследствии Д. Мюррей про­

извел еще более двух десятков пересадок почек 

однояйцовым близнецам. Все они прошли без 

сколько-нибудь серьезных осложнений. 

Операция по пересадке почки от живого 

донора осуществляется сразу на двух стволах. 

Помимо высокого мастерства хирургов, здесь 

требуется строжайшая стерильность. Малейшая 

неточность может предрешить исход вмеша­

тельства. Артерию и вену почки донора сши­

вают с подвздошной артерией и веной реципи­

ента в нижнем отделе живота, близ моче­

вого пузыря. Мочеточник почки-трансплантата 

вшивают непосредственно в мочевой пузырь или 

соединяют с концом оставшегося мочеточника. 

Ставшую ненужной почку больного удаляют в 

момент пересадки или через некоторое время 

после нее. 

Опыт операций на почках однояйцовых близ­

нецов позволил выяснить ряд важных вопросов 

трансплантации органов и, главное, доказал, что 

орган, лишенный нервной связи с организмом, 

все-таки может существовать. 

Успехам в области пересадки почек пред­

шествовала большая экспериментальная работа, 

связанная с интенсивным изучением различных 

методов подавления тканевой несовместимости. 

Сначала таким методом было рентгеновское 

облучение реципиента. Оно быстро нашло и 

клиническое применение. 

После работ Р. Шварца, открывшего в 1959 г. 

в опытах на кроликах иммунодепрессивное дей­

ствие химического препарата 6-меркаптопурина, 

химиотерапия стала активно вытеснять метод 

облучения и в дальнейшем во многом обусло-

393