Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 94

брюшного этапа ранее описанной операции. 

Уточняют характер сосудистой сети и анасто­

мозов между ветвями сигмовидной, верхней 

прямокишечной и левой ободочной артерий. 

Обязательно сохраняют краевую дугу, обеспе­

чивающую надежное питание низводимой части 

кишки. Определяют достаточность длины моби­

лизованной кишки для низведения. При необхо­

димости увеличить длину кишки можно путем 

надсечения париетальной брюшины и мобили­

зации селезеночного изгиба. Мобилизованную 

кишку максимально низводят в таз (без натя­

жения) и восстанавливают целостность тазовой 

брюшины. 

Анальный этап. Края заднепроходного от­

верстия растягивают. Слизистую оболочку пря­

мой кишки на границе перехода в кожу надсе­

кают по окружности и отслаивают от мышеч­

ного слоя снизу вверх на 4 см. Стенки манжетки, 

образующейся из слизистой оболочки, захваты-

248. 

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (внутрибрюшной этап). 

а — нижняя брыжеечная и сигмовидная артерии перевязаны и рассечены ниже отхождения a. colica sinistra; б — отслаива­
ние сигмовидной кишки рукой — „лодочкой"; в — выделение проксимального отдела прямой кишки в малом тазу; г — 
рассечение сигмовидной кишки над опухолью между двумя крепкими лигатурами; д — ушивание над погруженной культей 
сигмовидной кишки брюшины тазового дна; е — подшивание со стороны брюшной полости брыжейки выведенной сигмо­
видной кишки к боковой стенке живота. 

374 

вают продольно зажимами, закрывая просвет 

кишки. Впереди копчика производят попереч­

ный разрез кожи длиной 4 — 5 см, пересекают 

lig. anococcygeum и проникают в полость малого 

таза. Ножницами Купера пересекают по окруж­

ности мышечную стенку кишки выше внутрен­

него сфинктера, по верхней границе отслоенной 

слизистой оболочки прямой кишки. Оттягивая 

кишку книзу, острым и тупым путями отделяют 

ее от влагалища (у женщин) или предстательной 

железы (у мужчин). Кишку протягивают через 

растянутое анальное кольцо (низводят). Кетгу-

товыми швами подшивают по окружности се-

розно-мышечную оболочку сигмовидной кишки 

по краям анальной раны. Пораженный участок 

кишки отсекают, просвет ее оставляют откры­

тым. Рану над верхушкой копчика рыхло тампо­

нируют. Операцию заканчивают ушиванием 

передней брюшной стенки наглухо. 

Оперативное лечение парапроктитов. По ло­

кализации парапроктиты делятся на подкож­

ные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, 

тазово-прямокишечные (рис. 249). 

При подкожных парапроктитах резрез произ­

водят радиально непосредственно над очагом 

размягчения. 

При подслизистом парапроктите лечение со­

стоит в простом вскрытии гнойника со стороны 

просвета прямой кишки. Направление разреза 

продольное. Рану обрабатывают перекисью 

водорода и 2 — 4 % раствором перманганата 

калия с последующим введением в прямую 

кишку тампона с мазью Вишневского. 

При седалищно-прямокишечном парапрокти­

те производят дугообразный разрез кожи на 

высоте инфильтрата, отступя 4 см от боковой 

окружности заднего прохода. При наличии 

затеков разрез должен быть расширен. Гнойную 

полость промывают перекисью водорода или 

2 — 4 % раствором перманганата калия. В рану 

вводят мазевый тампон. 

При тазово-прямокишечных парапроктитах 

задний проход расширяют ректальными зер­

калами, со стороны просвета прямой кишки 

толстой иглой пунктируют абсцесс и при полу­

чении гноя рассекают по игле стенку кишки. 

В полость вскрытого гнойника вводят дренаж­

ную трубку. У женщин тазово-прямокишечный 

гнойник вскрывают через задний свод влага­

лища. 

Оперативное лечение параректальных свищей. 

Параректальные свищи могут иметь одно или 

несколько наружных отверстий и быть связан­

ными с просветом прямой кишки — полные 

свищи. Они могут открываться только через 

кожу или только в просвет прямой кишки — 

неполные свищи (наружный и внутренний) 

(рис. 250). Оперативное лечение свищей прямой 

кишки и заднего прохода состоит в одних слу­

чаях в рассечении свища, в других — в иссече­

нии свища (операция Габриеля). Применяют 

также низведение, поворот слизистой оболочки, 

лигатурный метод, разобщение просвета прямой 

кишки от свищевого хода (операция Блини-

чева). 

Методы оперативного лечения следует выби­

рать в зависимости от положения наружного 

и внутреннего отверстий, а также от отношения 

канала свища к сфинктеру. Необходимо избе­

гать рассечения сфинктера, чтобы не нарушить 

его функцию. Операции, как правило, пред­

шествуют фистулография и окрашивание стенок 

249. 

Схема расположения гнойников 
при остром парапроктите. 
а — фронтальный разрез таза; б — са­

гиттальный разрез таза; 1 — пельвиорек-

тальный абсцесс; 2 — седалищно-прямо-

кишечный абсцесс; 3 — подкожный (пе-
ринеальный) абсцесс; 4 — позадипрямо-
кишечный (ретроректальный) абсцесс. 

375 

свищевых ходов путем введения в свищ метиле-

нового синего. 

Операции при выпадении прямой кишки 

(рис. 251). Различают 4 вида выпадения пря­

мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа­

дение прямой кишки, выпадение заднего про­

хода и прямой кишки, выпадение инвагиниро-

ванной толстой кишки. 

При выпадении прямой кишки имеется соче­

тание расслабления наружного сфинктера зад­

него прохода, ослабления мышцы, поднима­

ющей задний проход, с нарушением фиксации 

прямой кишки в малом тазу. При выпадении 

заднего прохода и прямой кишки применяют 

комбинированное хирургическое вмешательство: 

заднюю ректоколопексию — подшивание пря­

мой кишки к надкостнице передней поверхности 

крестца, пластическое укрепление тазового дна 

и пластическое сужение заднепроходного от­

верстия. 

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к 

крестцу (операция Зеренина — Кюммеля — Гер­

цена). После нижней срединной лапаротомии 

больного переводят в положение Тренделен-

бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол­

стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе­

кают справа от promontorium до III крестцо­

вого позвонка. Обнажают переднюю поверх­

ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, 

накладывают 4 прочных шелковых шва на пе­

реднюю продольную связку позвоночника. Пря­

мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон­

цами лигатур прошивают заднебоковую по­

верхность стенки прямой кишки. В эти же швы 

захватывают и каемку брыжеечной брюшины. 

Натягивая кишку, завязывают лигатуры начи­

ная с нижней. Правый край свободного брю­

шинного лоскута подшивают к переднебоковой 

поверхности фиксированной кишки. Через зад­

ний проход в прямую кишку вводят толстую 

резиновую трубку, верхний конец которой дол­

жен быть выше мыса. Брюшную полость по­

слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку 

удаляют на 2 — 3-й день. 

Пластическое укрепление тазового дна (по 

Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного 

седалищного бугра к другому, кпереди от зад­

него прохода, послойно обнажают задний край 

мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину 

4 — 7 см, оттягивая кзади сначала наружный 

сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш­

ки до появления медиальных краев мышцы, 

поднимающей задний проход. Накладывают 

4 кетгутовых шва на медиальные края этой 

мышцы, прошивая одновременно и мышечную 

стенку прямой кишки. После завязывания лига­

тур рану послойно ушивают наглухо. 

Пластическое сужение заднепроходного от­

верстия по Тиршу—Пайру. Из подвздошно-

берцового тракта в средней трети бедра иссе­

кают апоневротическую полоску длиной 8 — 

10 см и шириной 2 — 3 см. Затем производят 

два продольных разреза длиной 1 см спереди 

и сзади от заднепроходного отверстия. Через 

проделанный изогнутым зажимом тоннель 

вокруг прямой кишки проводят скрученную 

жгутом полоску апоневроза, которую завязы­

вают узлом и свивают шелковой лигатурой. 

Апоневротическое-кольцо должно плотно охва­

тывать палец хирурга, введенный в прямую 

кишку. Накладывают шелковые швы на оба 

разреза кожи. 

250. 
Полный и неполный параректальные свищи. 

1 — полный внутренний; 2 — неполный наружный; 

полный наружный; 4 — неполный внутренний. 

376 

Перевязка геморроидальных узлов 

Омертвевшие геморроидальные узлы оттор­

гаются на 6 — 7-й день. 

П о к а з а н и я : геморроидальное кровотече-

ше, вызывающее анемию, частое выпадение 

увеличенных геморроидальных узлов, ослож-

1яющееся воспалением и ущемлением их. 

П р о т и в о п о к а з а н и я : острое воспале-

гае и ущемление узлов. 

Положение больного, как для промежностной 

терации. 

Обезболивание — местная анестезия. Вначале 

фоводят анестезию кожи и подкожной клет-

гатки вокруг заднего прохода в области пере­

ходной складки кожи в слизистую оболочку 

фямой кишки. Затем под контролем указа­

тельного пальца, введенного в задний проход, 

гагнетают раствор новокаина в толщу сфинкте-

эа прямой кишки и в седалищно-прямокишеч-

г/ю клетчатку на глубину до 7 см. 

Наружный сфинктер прямой кишки растяги­

вают введенными в задний проход пальцами 

збеих рук. Окончатыми зажимами захватывают 

геморроидальные узлы и на границе с ними 

«дсекают слизистую оболочку. Основание каж-

юго узла под зажимом прошивают толстым 

целком и крепко перевязывают на обе сто-

юны. Зажимы снимают, лигатурные нити сре-

ают. 

51. 

перации при выпадении прямой кишки. 

б — задняя ректоколопексия по Зеренину — Кюммелю — 

грцену: а — подшивание боковой стенки прямой кишки к 

адкостнице крестца (слева виден лоскут париетальной 

ношины крестца, оттянутый зажимами Бильрота); б — 

ккут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке 

5ямой кишки; в — передняя пластика тазового дна по 

Зайцеву; г — сужение заднепроходного отверстия полоской 

асции по Пайру. 

Иссечение геморроидальных узлов 

(геморроидэктомия ) 

В основе этой операции лежит понятие о том, 

что в подслизистом слое анального отдела пря­

мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас­

полагаются кавернозные тельца, имеющие 

различную выраженность — от одиночных мел­

ких до крупных скоплений. Последние распо­

лагаются при положении больного на спине на 

3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец 

впадают ветви нижней прямокишечной артерии. 

Положение больного, как для промежностной 

операции. Обезболивание — местная анестезия 

или наркоз. 

Ректальным зеркалом растягивают задний 

проход в горизонтальном направлении и захва­

тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла 

накладывают зажим Бильрота. Слизистую обо­

лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу 

промежности, узел отсекают над зажимом: 

образуется рана треугольной формы, вершиной 

направленная в просвет прямой кишки, а осно­

ванием — на кожу промежности. Ножку узла 

прошивают и перевязывают. После обработки 

377 

*