Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 93

чечных сосудов подводят на игле Дешана по 

две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 

1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завя­

зывают лигатуры, расположенные ближе к по­

звоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не 

захватить в лигатуру стенку нижней полой 

вены. Завязывают вторые лигатуры и между 

ними и почечными воротами накладывают по­

чечный зажим Федорова. Сосуды пересекают 

между зажимом и воротами почки: сначала 

артерию, а затем вену. Раздвигают бранши 

зажима и, если кровотечения нет, его снимают, 

отсекают концы лигатур. Накладывают на моче­

точник зажим на 2 — 3 см ниже его отхожде-

ния от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую 

лигатуру. Между ними пересекают мочеточник 

и удаляют почку. Культю мочеточника обраба­

тывают спиртовым раствором йода и погружают 

в мягкие ткани. При необходимости мочеточ­

ник удаляют до стенки мочевого пузыря. После 

тщательного гемостаза к ложу почки подводят 

резиновый дренаж. Рану ушивают послойно. 

Г л а в а  1 О 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА 
И ПРОМЕЖНОСТИ 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА 
И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЙ 

Хирургическая обработка ран органов 

малого таза 

При первичной хирургической обработке ран 

органов малого таза следует учитывать их глу­

бокое расположение. Во время операции ради­

кально иссекают поврежденные ткани и широко 

рассекают слои клетчатки, препятствующие от­

току раневого содержимого. Повреждения ор­

ганов малого таза нередко сопровождаются 

переломами костей таза, что резко осложняет 

состояние больного. 

Все операции при ранениях и травмах орга­

нов таза проводят под общим обезболиванием. 

Объем и характер оперативного вмешательства 

при ранениях органов малого таза зависят от 

уровня ранения органов (брюшинные, внебрю-

шинные и промежностные отделы). 

При обработке открытых переломов тазовых 

костей удаляют все свободно лежащие отломки 

и скусывают поврежденные края костной раны 

до участков костей, покрытых надкостницей и 

кровоточащих в разрезе. Тяжесть состояния 

таких больных обусловлена не только локали­

зацией и характером травмы, но и нередко 

травматическим шоком. Хороший обезболива­

ющий эффект, способствующий выведению 

больного из шока, дает блокада поясничных 

и крестцовых сплетений по Школьникову — 

Селиванову. Для этого на стороне повреждения, 

на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной 

ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 

14— 15 см, направляя ее спереди назад к внут­

ренней поверхности крыла подвздошной кости, 

и через нее — 0,25 % раствор новокаина в коли­

честве 400 — 500 мл. В целях обезболивания 

может быть проведена внутрикостная ново-

каиновая блокада. 

Ранения мочевого пузыря. При ранениях 

брюшинного отдела мочевого пузыря на рану 

накладывают двухрядный шов: первый ряд — 

кетгутом без захватывания слизистой оболочки, 

второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шел­

ком. В мочевой пузырь вводят на несколько 

дней постоянный катетер для отведения мочи. 

При ранениях внебрюшинного отдела мочево­

го пузыря ушивают только доступные участки 

его повреждения двумя рядами швов. Второй 

ряд швов накладывают на фасцию и мышечную 

стенку пузыря. Операцию дополняют наложени­

ем надлобкового свища. Если рану внебрюшин­

ного отдела мочевого пузыря зашить не удает­

ся, накладывают надлобковый свищ и широко 

дренируют предпузырное клетчаточное про­

странство. 

Дренирование тазовой клетчатки по Буяль-

скому — Мак-Уортеру. Больного укладывают на 

спину с разведенными и согнутыми в коленных 

суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см 

производят по внутренней поверхности бедра 

над возвышением тонкой (нежной) и длинной 

приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бед-

ренно-промежностной складки. Пересекают ко­

роткую приводящую мышцу бедра и обнажают 

наружную запирательную мышцу. Последнюю 

рассекают вместе с запирательной перепонкой 

и внутренней запирательной мышцей вдоль 

нижней ветви лобковой кости и проникают в 

околопузырную клетчатку. Через разрезы вво­

дят дренажные трубки. Раны послойно заши­

вают до дренажа. 

Дренирование тазовой клетчатки по Куп­

риянову. Через нижний срединный разрез корн­

цанг проводят между боковой стенкой моче­

вого пузыря и медиальным краем мышцы, под­

нимающей задний проход, проникают через мо­

чеполовую диафрагму, концом корнцанга выпя­

чивают кожу и рассекают ее у нижнего края 

ветви лобковой кости. Через рану корнцангом 

захватывают и проводят дренажную трубку. 

Дренирование предпузырной клетчатки в зави­

симости от тяжести повреждения может быть 

односторонним или двусторонним. 

Ранения прямой кишки. При ранении внутри-

брюшинного отдела прямой кишки производят 

срочную лапаротомию и рану кишки ушивают 

двухрядным швом с перитонизацией сальником. 

Отведение каловых масс обеспечивают наложе­

нием противоестественного заднего прохода на 

сигмовидной кишке. 

При ранении внебрюшинного отдела прямой 

кишки, когда рану не всегда удается ушить, 

371 

необходимо создать условия для ее заживления: 

наложить противоестественный задний проход и 

широко дренировать клетчаточные пространства 

таза. В зависимости от топографии раневого 

канала для дренирования клетчатки, окру­

жающей прямую кишку, применяют парааналь-

ный, парасакральный или копчиковый разрез 

(с резекцией копчика и двух нижних крестцовых 

позвонков). 

При ранении промежностного отдела прямой 

кишки производят первичную хирургическую 

обработку раны с широким дренированием 

клетчаточных пространств и наложение проти­

воестественного заднего прохода. 

Ранения мочеиспускательного канала. Ране­

ние мочеиспускательного канала возможно в 

его губчатой части в области задней уретры 

(перепончатой и простатической). Различают 

ранения закрытые, без нарушения целостности 

наружных покровов, и открытые, с нарушением 

мягких тканей. Для восстановления уретры вво­

дят катетер, являющийся ориентиром, до места 

повреждения. Удаляют парауретральную гема­

тому, обнажают концы разорванной уретры и 

накладывают первые два шва, после чего 

продвигают катетер и на нем накладывают ос­

тальные швы. Отток мочи до восстановления 

проходимости мочеиспускательного канала осу­

ществляется за счет надлобкового свища моче­

вого пузыря. 

Ранения мошонки и ее органов. Эти ранения 

делятся на закрытые и открытые. При закры­

тых повреждениях могут быть обширные кро­

воизлияния, переходящие на половой член, 

промежность, бедро и переднюю брюшную 

стенку. 

Открытие повреждения мошонки бывают изо­

лированные или сочетаются с повреждением 

полового члена, уретры, мочевого пузыря 

и т. д. Обработка изолированной раны мошонки 

сводится к обычной первичной хирургической 

обработке с наложением отдельных стягива­

ющих швов. Удаляют только некротизирован-

ные участки тканей и инородные тела. Обяза­

тельно оставляют дренаж или выпускник. Если 

яички оказались полностью обнаженными, не­

обходимо осуществить пластику с созданием 

подкожных карманов на внутренней поверх­

ности бедра. Эти же карманы можно использо­

вать в последующем для формирования мо­

шонки. 

При открытых повреждениях яичка и придат­

ков больного выводят из состояния шока, оста­

навливают кровотечение, а затем проводят ме­

роприятия, необходимые для сохранения органа. 

Удаляют только некротизированные ткани, 

потерявшие связь с органом, сохраняют кусочки 

раздробленного яичка. На белочную оболочку 

накладывают швы. 

Операции на прямой кишке 

При операциях на прямой кишке применяется 

как местная анестезия, так и общее обезболи­

вание. При некоторых оперативных вмешатель­

ствах проводят пресакральную блокаду. 

Пресакральная новокаиновая блокада. С по­

мощью тонкой иглы внутрикожно, отступя на 

1,5 — 2,0 см от заднего прохода кзади, вводят 

небольшое количество новокаина. Иглу меняют 

на длинную  ( 8 — 10 см) и проводят ее в рет-

роанальное, а затем в ретроректальное прост­

ранство. Для контроля продвижения иглы в 

прямую кишку вводят указательный палец. 

Всего расходуют 70 — 120 мл 0,25 % раствора 

новокаина. 

Оперативное лечение полипов прямой кишки. 

Для удаления полипов прямой кишки приме­

няют трансанальное иссечение полипов, электро­

коагуляцию через ректоскоп, заднюю прокто-

томию, чрезбрюшинную колотомию. 

Полип, расположенный в анальном отделе, 

обнажают ректальным зеркалом, захватывают 

зажимом и отсекают. На рану слизистой обо­

лочки накладывают узловые кетгутовые швы. 

Иссечение полипов, расположенных на рас­

стоянии 6— 10 см от заднего прохода, произ­

водят аналогично, но обнажают их с помощью 

большого гинекологического зеркала. Полипы, 

удаленные от заднего прохода на 11 — 25 см, 

электрокоагулируют через ректоскоп. С этой 

целью может быть использован стальной дер­

жатель щипцов для бронхоэзофагоскопии с 

различными наконечниками (окончатые, в виде 

острых цапок или в форме чашечек). При круп­

ных полипах на широком основании, располо­

женных далеко от заднего прохода, лучше 

применять заднюю проктотомию (продольное 

рассечение задней стенки прямой кишки) или 

чрезбрюшинную колотомию. Полип удаляют с 

участком стенки кишки из-за возможности 

злокачественного перерождения. 

Операции при раке прямой кишки. Эти опе­

рации могут быть радикальными и паллиатив­

ными. Паллиативные операции заключаются в 

наложении на сигмовидную ободочную кишку 

калового свища или искусственного заднего 

прохода. В основе радикальных операций лежит 

иссечение участка прямой кишки, пораженного 

опухолью, вместе с регионарными лимфатиче­

скими узлами, фасцией и клетчаткой. 

Известны три основных типа радикальных 

оперативных вмешательств при раке прямой 

кишки: резекция, экстирпация и ампутация. 

Резекция прямой кишки (внутри- или вне-

брюшинная) — иссечение ее части или отдела 

на протяжении с восстановлением непрерыв­

ности, а также всей прямой кишки с сохране­

нием сфинктера. К резекции прямой кишки 

372 

относят также удаление части прямой (и сигмо­

видной) кишки без восстановления ее непре­

рывности, но с сохранением ушитого наглухо 

дистального отрезка прямой кишки. Приводя­

щий отрезок толстой кишки выводят на перед­

нюю брюшную стенку в виде одноствольного 

противоестественного заднего прохода (резек­

ция прямой кишки по Гартману). 

Экстирпация прямой кишки — иссечение ее 

без восстановления непрерывности с удалением 

замыкающего аппарата и вшиванием централь­

ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят 

одно- и двухмоментное удаление нижнего от­

резка толстой кишки, включая вся прямую киш­

ку с наружным сфинктером. 

Ампутация прямой кишки — удаление дис-

тальной части ее с низведением ее центральной 

культи до уровня промежностно-крестцовой 

раны. 

При раке прямой кишки производятся также 

следующие радикальные операции: одномомент­

ная брюшно-промежностная экстирпация пря­

мой кишки (операция Кеню — Майлса), внутри-

брюшная резекция ректосигмовидного отдела 

кишки («передняя» резекция прямой кишки), 

брюшно-анальная резекция прямой кишки с 

сохранением сфинктера (операция низведения), 

внутрибрюшная резекция прямой и сигмовид­

ной ободочной кишки с наложением одност­

вольного подвздошного заднего прохода (опера­

ция Гартмана), промежностная ампутация 

прямой кишки. 

Доступы при радикальных операциях делятся 

на промежностно-крестцовые, брюшные и ком­

бинированные. 

Одномоментная брюшно-промежностная экс­

тирпация прямой кишки (операция Кеню — 

Майлса). Цель операции — удалить всю пря­

мую кишку с задним проходом и анальным 

сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфа­

тическими узлами, а из центрального отрезка 

сигмовидной ободочной кишки сформировать 

постоянный одноствольный искусственный зад­

ний проход. 

В н у т р и б р ю ш н о й  э т а п (рис. 248). 

После нижней срединной лапаротомии произво­

дят ревизию для установления распространен­

ности опухоли и наличия метастазов. Сигмо­

видную ободочную кишку отводят влево, раз­

рез брюшины начинают на 4 см выше promon-

torium (уровень IV поясничного позвонка) и 

ведут его вниз вдоль правого края прямой 

кишки. На уровне прямокишечно-пузырного 

(или прямокишечно-маточного) углубления 

разрез проводят в поперечном направлении и 

продолжают вверх до уровня начала предыду­

щего разреза (лирообразный разрез). Произво­

дят мобилизацию сигмовидной кишки путем 

перевязки сосудов брыжейки. Кровоснабжение 

мобилизованного участка кишки осуществляет­

ся за счет краевой аркады. Прямую кишку 

тупым путем отделяют от крестца вместе с 

собственной фасцией, клетчаткой и лимфатиче­

скими узлами до верхушки копчика. От боковых 

стенок таза прямую кишку отделяют частично 

тупым, частично острым путем вместе с клет­

чаткой по ходу крупных сосудов. При отделе­

нии кишки спереди у женщин от матки и вла­

галища, а у мужчин от мочевого пузыря и пред­

стательной железы следует попасть в слой 

между этими органами, чтобы избежать их 

ранения. Сигмовидную кишку пересекают на 

границе между остающейся и удаляемой частя­

ми кишки. Оба конца кишки перевязывают, 

смазывают йодом и погружают в резиновые 

колпачки. Дистальный отрезок кишки погружа­

ют на дно малого таза и над ним узловыми 

кетгутовыми или капроновыми швами восста­

навливают целостность тазовой брюшины. 

Проксимальный конец сигмовидной кишки вы­

водят на переднюю брюшную стенку в виде 

одноствольного противоестественного заднего 

прохода. Формирование его заканчивают под­

шиванием со стороны брюшной полости бры­

жейки выведенной сигмовидной кишки 2 — 

3 швами к париетальной брюшине боковой 

стенки живота. Рану брюшной стенки послойно 

ушивают наглухо. 

П р о м е ж н о с т и  ы й  э т а п . Больного пе­

реводят в положение, как для промежностной 

операции. Заднепроходное отверстие зашивают 

кисетным швом. Двумя овальными разрезами 

вокруг заднепроходного отверстия рассекают 

кожу, подкожную клетчатку и клетчатку седа-

лищно-прямокишечной ямки. Края раны (уда­

ляемая часть) сводят по средней линии и 

прошивают шелковыми швами. Волокна мышцы, 

поднимающей задний проход, пересекают и 

удаляют прямую кишку вместе с лимфатиче­

скими узлами и большей частью клетчатки 

седалищно-прямокишечной ямки. После гемо­

стаза промежностный разрез суживают нало­

жением узловых шелковых швов на кожу в 

передней его половине. Раневую полость за­

полняют мазевыми тампонами. 

Одномоментная брюшно-анальная резекция 

прямой кишки с сохранением сфинктера 

(операция низведения). Цель операции — 

удаление прямой кишки с частью сигмовидной 

ободочной, сохранение анального сфинктера. 

Прямую кишку замещают низведенной сигмо­

видной кишкой. Неповрежденный наружный 

сфинктер прямой кишки, фиксированный к 

нижнему отделу низведенной сигмовидной киш­

ки, сохраняет свою функцию. 

В н у т р и б р ю ш н о й  э т а п . Начало опе­

рации, включая мобилизацию сигмовидной и 

прямой кишки, ничем не отличается от внутри-

373