Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 91

параллельно реберной дуге (по Федорову или 

Кохеру). 

Холецистэктомия от шейки (рис. 241). Вы­

деление пузырного протока и пузырной арте­

рии. После предварительного осмотра, пальпа­

ции пузыря и элементов печеночно-двенадцати-

перстной связки (желчные пути, воротная вена, 

печеночная артерия), а в случае необходимос­

ти — пункции и опорожнения пузыря рассека­

ют брюшину, покрывающую спереди печеночно-

двенадцатиперстную связку. 

Раздвигают клетчатку, выделяют место впа­

дения пузырного протока в общий желчный 

проток. Выше места впадения пузырного про­

тока отыскивают и выделяют a. cystica, отхо­

дящую, как правило, от правой печеночной 

артерии. Пузырную артерию перевязывают 

двумя шелковыми лигатурами и пересекают 

между ними. Выделяют пузырный проток, ко­

торый до удаления желчного пузыря обычно 

используют для интраоперационной холангио-

графии. С этой целью пузырный проток пере­

вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лига­

туру подводят под проток и не завязывают. 

Ножницами надсекают пузырный проток ниже 

наложенной лигатуры, в пузырный и общий 

желчный протоки вводят тонкий полиэтилено­

вый катетер или специальную канюлю, которую 

фиксируют предварительно подведенной лига­

турой. Производят холангиографию водораст­

воримым контрастным веществом, при показа-

242. 

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна 

к шейке. Показаны одновременно два момента: пере­

вязка пузырной артерии и перитонизация ложа 

пузыря. 

ниях — холангиоманометрию или дебитомет-

рию. Если нет указаний на наличие камней в 

желчных протоках и сужения терминального 

отдела общего желчного протока, катетер или 

канюлю удаляют, пузырный проток перевязы­

вают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от 

места его впадения в общий желчный проток 

и пересекают между лигатурами. 

Перевязка пузырного протока непосредствен­

но у места впадения в общий желчный проток 

недопустима ввиду возможности сужения про­

света последнего. Оставление чрезмерно длин­

ной культи пузырного протока может вести к 

его расширению и образованию в нем камней. 

Выделение и удаление желчного пузыря. 

Разрез брюшинного листка печеночно-двенад-

цатиперстной связки продолжают в виде двух 

полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый 

из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пу­

зырь тупым и острым путями и удаляют. Про­

изводят тщательный гемостаз. Листки серозной 

оболочки над пузырным ложем и вдоль пече-

ночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные 

при выделении пузыря, сшивают узловыми кет-

гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию 

сальниковой сумки подводят резиновый дренаж 

и марлевые тампоны (по показаниям). 

Холецистэктомия от дна (рис. 242). Рассе­

кают брюшинный листок, покрывающий желч­

ный пузырь, по направлению от дна к шейке. 

Ножницами с закрытыми браншами или зондом 

Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (со­

блюдать осторожность, чтобы не вскрыть про­

свет пузыря и тем самым не инфицировать 

брюшную полость). 

Пузырь в области дна захватывают оконча-

тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По­

сле выделения желчного пузыря из его ложа 

пузырную артерию пересекают между двумя 

лигатурами. Накладывают лигатуру на пузыр­

ный проток, ниже которой его вскрывают и 

производят интраоперационную холангиогра­

фию, после чего удаляют желчный пузырь. 

Культю пузырного протока после ее перевязки 

надежной лигатурой погружают в рассеченную 

печеночно-двенадцатиперстную связку и пери-

тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. 

Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают 

рану передней брюшной стенки. 

Холедохотомия 

П о к а з а н и я : камни, сужения общего желч­

ного протока, гнойный холангит, наличие па­

разитов в протоках. 

Положение больного на спине с приподнятым 

нижним отделом грудной клетки. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при 

холецистэктомии. 

362 

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­

ходят общий желчный проток, пользуясь паль­

пацией, препаровкой его, а иногда пробной 

пункцией. Отгораживают операционное поле 

марлевыми салфетками. На переднюю стенку 

протока накладывают две шелковые держалки, 

отступя на 1 см дистальнее места впадения 

пузырного протока, и между ними продольно 

рассекают общий желчный проток на протя­

жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­

ченочных протоков и выполнения необходимых 

манипуляций (удаление камня и др.) проверяют 

проходимость протока в проксимальном и ди-

стальном направлениях путем зондирования пу-

говчатым зондом и с помощью интраопераци-

онной холангиографии. Операцию чаще всего 

заканчивают наружным дренированием общего 

желчного протока (дренаж Вишневского или 

Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про-

ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет-

гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто-

вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной 

связке. 

Разрез желчного протока можно зашить на­

глухо только при отсутствии инфекции и при 

полной уверенности в его проходимости. 

Операции на поджелудочной железе 

После вскрытия брюшной полости к железе 

можно подойти тремя путями (рис. 243). 

1. Через желудочно-ободочную связку, для чего 

ее рассекают в бессосудистом участке, ближе 

к большой кривизне желудка. Проникнув в 

сальниковую сумку, отодвигают желудок квер­

ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры­

жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен. 

2. Через брыжейку поперечной ободочной киш­

ки. Этот доступ применяется при невозмож­

ности выполнения других доступов, а также 

при операциях внутреннего дренирования кист 

поджелудочной железы (цистоеюностомия). 

3. Путем отделения большого сальника от по­

перечной ободочной кишки. Кроме того, при­

меняется доступ через малый сальник путем 

рассечения печеночно-желудочной связки меж­

ду нижним краем печени и малой кривизной 

желудка. Доступ удобен при опущенном же­

лудке и прощупывании железы через связки 

желудка выше его малой кривизны. 

Цель операций при остром панкреатите: 

1) прекращение активации ферментов и даль­

нейшего разрушения поджелудочной железы 

путем создания условий для хорошего оттока 

ее секрета; 2) создание широкого канала для 

беспрепятственного отхождения секвестриро­

вавшихся участков железы; 3) ликвидация вос­

палительного процесса в желчных путях. Вме­

шательство на самой поджелудочной железе 

должно быть минимальным и щадящим. Про­

изводят широкую тампонаду сальниковой сумки 

с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят 

резиновые дренажи. Для изоляции от свобод­

ной брюшной полости края желудочно-ободоч-

ной связки подшивают к передней брюшной 

стенке. В ряде случаев лучшее дренирование 

ложа поджелудочной железы обеспечивается 

путем введения дренажей и тампонов через 

контрапертуру в поясничной области. Иногда 

одновременно с дренированием сальниковой 

сумки применяют наружное дренирование вне-

печеночных желчных путей, а при наличии де­

структивного холецистита одновременно произ­

водят и холецистэктомию. 

Операция при опухолях поджелудочной же­

лезы. При раке головки, периампулярной час­

ти общего желчного протока и большого со­

сочка двенадцатиперстной кишки радикальной 

операцией является панкреатодуоденальная ре­

зекция, паллиативной — наложение анастомоза 

между внепеченочными желчными путями или 

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей 

кишкой или желудком. 

Панкреатодуоденальная резекция включает: 

1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, 

головки поджелудочной железы и дистальной 

части желудка по малой и большой кривизне; 

2) пересечение общего желчного протока и 

двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в од­

ном блоке головки поджелудочной железы, 

части желудка и начальной части двенадцати-

243. 

Доступы к поджелудочной железе (схема). 

i — через желудочно-ободочную связку; 2 — через брыжей­

ку поперечной ободочной кишки; 3 — путем отделения 
большого сальника от поперечной ободочной кишки. 

363 

перстной кишки; 4) наложение анастомоза 

между общим желчным протоком, культей же­

лезы и тощей кишкой, остающейся частью же­

лудка и тощей кишкой; наложение межкишеч­

ного анастомоза. Эта операция является трав­

матичной и сложной. 

Техника операций на поджелудочной железе 

при остром панкреатите 

П о к а з а н и я : острый деструктивный панкре­

атит с явлениями перитонита. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­

няя срединная лапаротомия. 

Дренирование сальниковой сумки.  Ч р е з -

б р ю ш и н н ы й  с п о с о б . Рассекают желу-

дочно-ободочную связку, для чего желудок от­

водят кверху, а поперечную ободочную киш­

ку — книзу. Предварительно в брыжейку попе­

речной ободочной кишки и печеночно-двенад-

цатиперстную связку вводят 0,25 % раствор 

новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель­

ная травма железы и генерализация процесса), 

в окружающие железу ткани и под покрываю­

щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % 

раствор новокаина и 50 000 ЕД трасилола. 

К поджелудочной железе, в сальниковую сум­

ку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов 

и дренаж. Желудочно-ободочную связку заши­

вают отдельными швами до тампонов и дрена­

жа и подшивают к париетальной брюшине. 

В н е б р ю ш и н н ы й  с п о с о б . Разрез ко­

жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, 

послойно рассекают мягкие ткани поясничной 

области, расслаивают забрюшинную клетчатку 

до очага поражения и подводят дренажи. Этот 

способ имеет преимущества перед чрезбрюшин-

ным: создает отток, исключает возможность 

инфицирования брюшной полости, предупреж­

дает образование послеоперационных сращений. 

Катетеризация правой желудочно-сальнико-

вой артерии. В большом сальнике, вблизи при­

вратника, выделяют ствол правой желудочно-

сальниковой артерии. В ее просвет в централь­

ном направлении вводят полиэтиленовый кате­

тер диаметром 1 мм, конец которого доводят 

до гастродуоденальной артерии. Перевязывают 

эту артерию на уровне отхождения ее от пече­

ночной артерии (правильность положения ка­

тетера контролируется введением в катетер 

2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску 

органа). Дистальный конец катетера выводят 

через кожную рану. Через катетер вводят раз­

личные лекарственные вещества (трасилол, 

контрикал и др.). 

Рану брюшной стенки ушивают послойно до 

тампонов. 

Операции на селезенке 

Производятся при повреждении органа, а так­

же при патологических состояниях с вовлече­

нием в процесс самой селезенки (болезнь 

Верльгофа, портальная гипертензия со сплено-

мегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз 

и др.). Среди операций на селезенке различают 

спленографию — наложение шва и спленэкто-

мию — удаление селезенки. 

При одиночных поверхностных повреждениях 

органа накладывают кетгутовые матрацные, 

П-образные или обвивные швы. 

При множественных глубоких разрывах се­

лезенки и повреждения сосудистой ножки по­

казана спленэктомия. 

Спленэктомия 

П о к а з а н и я : травматические повреждения 

(раны, разрывы), заболевания селезенки (эхи-

244. 

Спленэктомия. Желудочно-селезеночная связ­

ка с короткими желудочными артериями пере­

сечена; наложение лигатуры на ножку селе­

зенки. 

1 — желудок; 2 — селезенка; 3 — селезеночная арте­

рия; 4 — поджелудочная железа (хвостовой отдел). 

364 

нококкоз), гемолитическая желтуха, болезнь 

Верльгофа, спленомегалия при портальной ги-

пертензии. 

Положение больного на спине или на правом 

боку с валиком под поясницей. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — ла~ 

паротомный косой разрез в левом подреберье 

параллельно левой реберной дуге или верхняя 

срединная лапаротомия. 

Выведение селезенки в рану. Реберную дугу 

оттягивают кверху, а поперечную ободочную 

кишку и желудок — вправо и вниз. Левую руку 

вводят в подреберье выше верхнего полюса 

селезенки, оттягивают ее вниз, находят диа-

фрагмально-селезеночную связку. После рассе­

чения связки селезенку вывихивают в рану. 

При наличии крови в брюшной полости в ре­

зультате разрыва селезенки первоочередной за­

дачей является наложение надежного крово­

останавливающего зажима на ножку селезенки. 

Лишь затем производят вывихивание в рану 

органа описанным ранее способом. 

Перевязка селезеночных сосудов и удаление 

селезенки (рис. 244). После выведения селезен­

ки в рану приступают к рассечению желудочно-

селезеночной и желудочно-ободочной связок. 

Для этого селезенку оттягивают влево, а же­

лудок — вправо. Желудочно-селезеночную связ­

ку на зажимах по частям рассекают, проши­

вают и перевязывают. Захватив пальцами левой 

руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней 

селезеночные артерию и вену. Чтобы уменьшить 

кровенаполнение органа, сначала перевязывают 

артерию. Ввиду того что в желудочно-селезе-

ночной связке от селезеночной артерии отходят 

аа. gastricae breves к дну желудка, лигатуры 

накладывают не на основной ствол a. lienalis, 

а на ее ветви, возможно ближе к воротам селе­

зенки; этим же устраняется опасность повреж­

дения хвоста поджелудочной железы. После 

перевязки артерии также двумя лигатурами 

перевязывают v. lienalis. Между зажимами рас­

секают спайки, перевязывают их, удаляют се­

лезенку, производят тщательный гемостаз. 

Через отдельный прокол в левое подреберье 

обычно вводят дренаж. Рану зашивают наглухо.