Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 89

загрязненные салфетки, руки моют антисепти­

ческим раствором. Слепые концы культи во из­

бежание их инвагинации фиксируют несколь­

кими шелковыми швами к стенке кишки. Про­

веряют проходимость анастомоза. Ушивают 

рану брыжейки, а затем и брюшной стенки. 

Операции на толстой кишке 

Эти операции отличаются рядом особенностей. 

Стенка толстой кишки тонкая, кровоснабжение 

ее относительно хуже, чем тонкой, некоторые 

зоны не покрыты брюшиной; кишка содержит 

более патогенную кишечную флору. Поэтому 

вместо двухрядного шва на толстой кишке, как 

правило, применяют трехрядный шов. 

Наряду с типовыми операциями на толстой 

кишке (ушивание ран, аппендэктомия) разра­

ботан ряд обширных операций, которые чаще 

приходится производить по поводу злокачест­

венных опухолей, полипоза, неспецифического 

язвенного колита и др. Различают операции 

паллиативные и радикальные. 

Паллиативные операции — наложение кало­

вого свища, создание искусственного заднего 

прохода, формирование обходного анастомоза. 

К радикальным операциям относится одно­

моментная резекция поперечной ободочной 

кишки; сигмовидной кишки; правой или левой 

половины ободочной кишки. 

Резекция правой половины ободочной кишки 

(правосторонняя гемиколэктомия) включает 

удаление слепой кишки с терминальным отде­

лом подвздошной, восходящей ободочной киш­

ки, правого изгиба и правой половины попереч­

ной ободочной кишки. 

Основные моменты операции: мобилизация 

правой половины толстой кишки вместе с ко-

2 3 6 . 

Энтероэнтероанастомоз конец в конец (этапы опе­
рации). 
а — ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгу-

товым швом; б — сшивание передних губ анастомоза скор­

няжным швом; в— наложение узловых серозно-мышечных 

швов на переднюю стенку анастомоза. 

354 

нечным отделом подвздошной, перевязка основ­

ных сосудистых стволов, удаление всей правой 

половины толстой кишки с червеобразным от­

ростком и отрезком подвздошной кишки длиной 

около 10 см, формирование анастомоза между 

культей тонкой кишки и поперечной ободочной 

кишкой конец в бок или бок в бок. 

Резекция левой половины толстой кишки 

(левосторонняя гемиколэктомия) состоит в уда­

лении сигмовидной, нисходящей ободочной 

кишки, левого изгиба и левой половины попе­

речной ободочной кишки одним блоком. Основ­

ные моменты операции те же, что и правосто­

ронней гемиколэктомии. Анастомоз наклады­

вают конец в конец между поперечной ободоч­

ной кишкой и культей сигмовидной или началь­

ной частью прямой кишки. 

Техника операций на толстой кишке 

Аппендэктомия 

П о к а з а н и я : острое или хроническое вос­

паление червеобразного отростка, опухоли его. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — местная анестезия или эндотрахеальный 

наркоз. 

Доступ — косой переменный разрез в правой 

подвздошной области (по Волковичу — Дьяко­

нову) или прямой параректальный разрез спра­

ва (по Леннандеру). В неясных случаях, а так­

же при клинической картине перитонита — 

срединный разрез. 

Вскрытие брюшной полости из разреза Вол-

ковича — Дьяконова. Производят косой разрез 

237. 

Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз бок в бок (этапы операции), 

а — обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; б — общий вид анастомоза бок в бок, нало­

жение серозно-мышечного шва; в — сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; г — начальный момент 

наложения шва на передние губы анастомоза; д — сшивание передних губ анастомоза скорняжным швом; е — наложение 

второго ряда узловых швов на передние губы анастомоза. 

355 

длиной 8—10 см, середина которого проходит 

на границе средней и наружной третей линии, 

соединяющей переднюю верхнюю ость под­

вздошной кости с пупком. Пересекают ветви 

a. epigastrica superficialis и перевязывают их. 

Делают разрез апоневроза наружной косой 

мышцы живота. Введенными под апоневроз 

куперовскими ножницами отслаивают его от 

подлежащих мышц и рассекают на всем про­

тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны 

рассекают мышцу). В глубине раны видна внут­

ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло­

кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми 

браншами ножниц или кохеровским зондом 

раздвигают волокна косой и поперечной мышц. 

а также поперечную фасцию. Края раны раз­

водят тупыми крючками. Брюшину захватывают 

анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде 

конуса и, проверив отношение к ней кишки, 

рассекают скальпелем или ножницами на про­

тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы 

Микулича, после чего рассекают брюшину на 

длину мышечной раны. 

Выведение слепой кишки. Это — следующий 

ответственный этап операции. Со стороны пра­

вого бокового канала находят слепую кишку, 

руководствуясь ее серо-аспидным цветом, нали­

чием taenia coli, а также по отсутствию на ку­

поле слепой кишки жировых отростков. Купол 

слепой кишки захватывают пальцами или ана­

томическим пинцетом и с помощью марлевой 

салфетки подтягивают наружу вместе с черве­

образным отростком. Дальнейшие моменты 

операции проводят по возможности вне брюш­

ной полости. 

Отсечение брыжейки отростка. На свободный 

край брыжейки у верхушки червеобразного 

отростка накладывают кровоостанавливающий 

зажим, с помощью которого удерживают от­

росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 

0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На бры­

жейку отростка накладывают кровоостанавли­

вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом 

необходимо следить, чтобы оставалась доста­

точной высоты культя брыжейки, иначе лига­

тура может с нее соскользнуть и возникает 

кровотечение. 

Удаление отростка. Мобилизованный отрос­

ток приподнимают и у его основания пережи­

мают кровоостанавливающим зажимом. По об­

разовавшейся борозде отросток перевязывают 

тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, 

отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком 

или капроном серозно-мышечный кисетный 

шов, который не затягивают. Выше лигатуры, 

лежащей на основании отростка, накладывают 

кровоостанавливающий зажим и между ним и 

лигатурой отросток отсекают скальпелем. 

Погружение культи отростка. Культю от-

356 

ростка смазывают спиртовым раствором йода 

и погружают в ранее наложенный кисетный 

шов, который затягивают над погруженной 

культей отростка. Кисетный шов завязывают 

двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ-

ный и затягивают его после отсечения свобод­

ных нитей предыдущего шва (рис. 238). 

Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

ротомической раны. Марлевой полоской или 

тупфером, заведенным в правый боковой канал 

и в полость малого таза, проверяют наличие 

крови в брюшной полости. Брюшину зашивают 

непрерывным кетгутовым швом. На мышечную 

рану накладывают узловые кетгутовые швы до 

сближения краев мышцы, на апоневроз наруж­

ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые 

узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз­

ловыми шелковыми швами. 

Если червеобразный отросток сращен с зад­

ней поверхностью брюшной стенки или органа­

ми малого таза, например с придатками матки, 

и вывести его в рану нельзя, производят ретро­

градную аппендэктомию. У основания отрост­

ка через его брыжейку проводят зажим, с по­

мощью которого заводят под основание отрост­

ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основа­

ния отростка накладывают кисетный шов. От­

росток у основания пережимают зажимом, а 

затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От­

ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи­

мают вторым зажимом и между зажимом и 

лигатурой отсекают. Культю отростка погружа­

ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая 

за отросток в зажиме, острым путем разделяют 

сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере­

секают между зажимами, прошивают и пере­

вязывают. Червеобразный отросток удаляют. 

Слепую кишку погружают в брюшную полость. 

Рану брюшной стенки послойно зашивают. 

Свищ слепой кишки, caecostomia 

П о к а з а н и я : острая кишечная непроходи­

мость, временный каловый свищ при операциях 

на толстой кишке, язвенные колиты, ранения 

толстой кишки. 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 

Доступ — косой переменный разрез в правой 

подвздошной области. 

В операционную рану выводят слепую кишку. 

На кишку накладывают серозно-мышечный 

кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва 

по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в 

просвет ее вводят резиновую трубку. Высту­

пающую часть трубки укладывают по длине 

taenia coli на кишку и погружают узловыми 

серозно-мышечными швами так же, как при 

гастростомии по способу Витцеля. 

Фиксация кишки. Края париетальной брю-

шины подшивают рядом узловых швов к сероз­

ной оболочке слепой кишки в окружности по­

груженной трубки. Ушивают брюшную стенку 

вокруг цекостомы. При необходимости устра­

нить свищ резиновую трубку удаляют и свищ 

закрывается самостоятельно. 

Резекция толстой кишки 

П о к а з а н и я : рак, завороты и инвагинации, 

сопровождающиеся некрозом кишки, обширные 

травмы толстой кишки, свищи, язвенные ко­

литы. 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 

Доступ — параректальный, срединный, транс­

ректальный или комбинированный разрез. 

Одномоментная первичная резекция сигмо­

видной кишки. Брюшную полость вскрывают 

нижним срединным разрезом. У основания 

брыжейки перевязывают сосуд, питающий от­

резок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку 

рассекают клиновидно от корня до места пред­

полагаемой резекции кишки, чтобы на прокси­

мальном отрезке кишки сохранился краевой 

питающий сосуд. Накладывают жесткие раз­

давливающие зажимы на концы удаляемого 

отрезка и мягкие — на остающуюся часть киш­

ки. Кишку пересекают и удаляют одним бло­

ком с участком брыжейки. 

Кишку соединяют по типу конец в конец. 

Накладывают трехрядный кишечный шов: пер­

вый ряд — непрерывный кетгутовый шов на 

238. 

Аппендэктомия (этапы операции). 

а, б — перевязка сосудов и пересечение брыжейки червеобразного отростка; в, г, д, е — техника удаления отростка лигатур-
но-инвагинационным способом. 

357