Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 88

231. 

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера (продолжение). 

а — культя желудка после подшивания к ней петли тонкой кишки; б — вскрытие просвета желудка путем рассечения участ­
ка задней его стенки, бывшего в зажиме: 1 — задняя стенка желудка; 2 — слизистая оболочка задней стенки желудка; 3 — 
слизистая оболочка тощей кишки; в — задняя стенка анастомоза ушита, сшивание передней стенки анастомоза: 1 — 
просвет тощей кишки; 2 — передняя стенка желудка; 3 — просвет желудка; 4 — шов задней стенки анастомоза; г — нало­
жение второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза: 1 — передняя стенка желудка; 2 — шов второго ряда; 3 — тощая 
кишка. 

350 

вворачивающего шва Шмидена и узловые шел­

ковые серозно-мышечные швы на переднюю 

полуокружность анастомоза). 

Для образования «шпоры» (рис. 232) при­

водящий отдел кишки подшивают выше уровня 

анастомоза к малой кривизне желудка с по­

мощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, 

захватывая переднюю и заднюю стенки желуд­

ка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наи­

более опасное место анастомоза — стык трех 

швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, 

препятствующим затеканию содержимого же­

лудка в приводящую петлю кишки. 

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной 

полости, культю желудка фиксируют узловыми 

швами к краям отверстия в mesocolon transver-

sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. 

Кишечные анастомозы 

Кишечные анастомозы могут быть наложены 

по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок 

и бок в конец (рис. 233). 

Анастомоз конец в конец — прямое соедине­

ние концов полых органов с наложением двух-

или трехрядного шва. Он более физиологичен 

и поэтому широко применяется при различных 

операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета 

кишки в месте наложения анастомоза, кишку 

следует пересекать косо, удаляя ее больше по 

свободному краю. Концы кишок разного диа­

метра (тонкой и толстой) этим видом анасто­

моза соединять не рекомендуется. 

Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две 

культи располагают изоперистальтически и со­

единяют анастомозом на боковых поверхностях 

кишечных петель или желудка и кишки. Опас­

ности сужения при этом виде анастомоза нет, 

так как ширина анастомоза здесь не ограничена 

диаметром сшиваемых кишок и может свободно 

регулироваться. 

Анастомоз конец в бок применяется при со­

единении отрезков желудочно-кишечного тракта 

разного диаметра: при резекции желудка, когда 

культю его вшивают в боковую стенку тонкой 

кишки; при соединении тонкой кишки с тол­

стой, когда конец тонкой кишки подшивают 

к боковой стенке толстой кишки. 

Анастомоз бок в конец: боковую поверхность 

более проксимального органа соединяют с кон­

цом более дистально расположенного органа. 

Применяется реже других (гастроэнтероанасто-

моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). 

При названии анастомоза первым всегда ука­

зывают более проксимально расположенный 

орган, а затем орган, расположенный дисталь-

нее: например, илеотрансверзоанастомоз конец 

в бок — конец подвздошной кишки соединяет­

ся с боковой поверхностью поперечной; илео­

трансверзоанастомоз бок в конец — образова­

ние анастомоза между боковой поверхностью 

подвздошной кишки и концом поперечной обо­

дочной кишки. 

Техника операций на тонкой кишке 

Ушивание ран тонкой кишки 

Д о с т у п — срединная лапаротомия. При не­

большой колотой ране накладывают вокруг нее 

232. 

Создание „шпоры". 

1 — приводящая петля; 2 — задняя стенка желудка; 3 

передняя стенка желудка; 4 — отводящая петля. 

233. 

Типы кишечных анастомозов. 
а — конец в конец; б — бок в бок; в — конец в бок. 

351 

кисетный серозно-мышечныи шов, при затяги­

вании его края раны пинцетом погружают в 

просвет кишки. 

Резаные раны длиной в несколько сантимет­

ров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний 

через все слои кишечной стенки — кетгутом с 

внедрением краев по Шмидену; 2) наружный 

серозно-мышечный — узловыми шелковыми 

швами. 

Во избежание сужения кишки продольные 

раны зашивают в поперечном направлении 

(рис. 234). Брюшную полость тщательно осу­

шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. 

Энтеростомия 

Кишечный свищ может быть наложен на тощую 

кишку (еюностомия) для питания больного 

или на подвздошную кишку (илеостомия) для 

отведения кишечного содержимого. 

Еюностомия по Витцелю.  П о к а з а н и я : 

распространенный рак желудка, химические 

ожоги желудка, исключающие возможность на­

ложения гастростомы. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. 

Доступ — верхняя срединная лапаротомия, 

верхний левосторонний трансректальный раз­

рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей 

кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje-

junalis. Между приводящим и отводящим ее 

коленами накладывают межкишечный анасто­

моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч­

ного анастомоза укладывают еюностомическую 

трубку, которую погружают в стенку кишки 

узловыми шелковыми швами (как при гастро-

стомии по Витцелю). Конец трубки через не­

большой разрез погружают в просвет кишки 

и проводят в отводящую кишку дистальнее 

анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой 

ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку 

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, 

чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким 

образом, еюностомическая трубка располагает­

ся в канале, образованном стенкой кишки с 

серозным покровом. 

Еюностомическую трубку выводят на перед­

нюю брюшную стенку через отдельный неболь­

шой разрез. Кишку в окружности трубки и об­

разованного канала подшивают к внутренней 

поверхности брюшной стенки отдельными се-

розно-мышечными швами. 

Ушивают операционную рану брюшной стен­

ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб­

ку к краям кожной раны. 

Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж­

ний трансректальный или параректальный раз­

рез (возможен косой разрез в правой подвздош­

ной области). 

Н а л о ж е н и е и л е о  с т о м ы . По извле­

чении петли подвздошной кишки ее подшивают 

непрерывным швом к пристеночной брюшине 

по краям разреза. В образовавшейся на дне 

раны площадке из стенки подвздошной кишки 

делают отверстие и подшивают края кишки 

узловыми швами с образованием губовидного 

свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем 

повторной операции. 

Резекция тонкой кишки 

П о к а з а н и я : опухоли кишки или ее бры­

жейки, некроз кишки при острой кишечной 

непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе 

артерий тонкой кишки, множественные ранения. 

Положение больного на спине. Обезболива-

352 

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — сре­

динная лапаротомия. 

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От­

деление брыжейки от кишки может быть про­

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее 

края на уровне прямых артерий, либо клино­

видно с предварительной перевязкой сосудов 

ближе к корню брыжейки (обширные резекции, 

опухоли кишки) (рис. 235). 

Резекция кишки. На проксимальный и дис-

тальный концы удаляемого отдела кишки в ко­

сом направлении под углом 45° накладывают 

жесткие кровоостанавливающие зажимы так, 

чтобы на стороне, противоположной брыжееч­

ному краю, удаляемый участок кишки был бы 

несколько больше. Этим достигаются лучшее 

кровоснабжение противобрыжеечного края 

кишки в области анастомоза, а также увеличе­

ние ширины просвета кишки в месте анасто­

моза. 

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае­

мой резекции и кнаружи от наложенных жест­

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные 

жомы. Подлежащий удалению участок кишки 

иссекают в косом направлении параллельно 

жестким.зажимам. После удаления иссеченного 

участка концы кишки сближают. 

Формирование энтероэнтероанастомоза начи­

нают со сшивания задней его стенки узловыми 

серозно-мышечными швами. Особенно тщатель­

но накладывают швы у брыжеечного края киш­

ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают 

задние края (губы) анастомоза непрерывным 

обвивным кетгутовым швом, а передние края 

(губы) — вворачивающим швом Шмидена. По­

верх кетгутового шва на переднюю стенку ана­

стомоза накладывают узловые шелковые сероз-

но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры­

жейке ушивают отдельными шелковыми швами. 

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили­

зация и резекция кишки производятся так же, 

как и по предыдущему способу, только зажимы 

на кишку накладывают поперечно. 

Формирование культи приводящего и отводя­

щего отделов кишки после резекции выполня­

ют по способу Дуайена, который состоит из 

следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой 

лигатурой кишки под зажимом на пережатом 

участке; 2) накладывание кисетного шва отсту­

пя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение 

культи с затягиванием кисетного шва, поверх 

которого накладывают ряд узловых серозно-

мышечных швов. 

Н а л о ж е н и е  э н т е р о э н т е р о а н а ­

с т о м о з а (рис. 237). Зашитые кишечные 

отрезки изоперистальтически прикладывают 

один к другому, избегая при этом их перекру­

чивания по оси. Стенки кишечных петель на 

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-

мышечными швами. Швы накладывают на рас­

стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво­

бодного края кишки. На расстоянии 0,75 см 

от линии шва рассекают стенку одной из ки­

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша­

ют полость кишечной петли, после чего разрез 

удлиняют в обе стороны параллельно линии 

серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его 

края. Таким же образом вскрывают просвет 

второй кишечной петли. Накладывают непре­

рывный кетгутовый шов на задние края ана­

стомоза через все слои кишечной стенки. Пе­

редние края анастомоза сшивают той же нитью 

швом Шмидена, как при наложении энтероэн­

тероанастомоза конец в конец. На серозную 

оболочку сшитых петель кишки накладывают 

поверх узловые серозно-мышечные швы. 

Инструменты перед накладыванием второго 

ряда серозно-мышечных швов меняют, удаляют 

235. 

Мобилизация участка 
тонкой кишки. 
а — параллельное отделе­
ние брыжейки; о— клино­
видное отделение. 

353