Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 86

224. 

Этапы гастростомии по Витцелю. 

а — резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный шов; б — рассечение стенки же­

лудка в центре полукисетного шва; в — погружение конца резиновой трубки в полость желудка; г — наложение второго 

ряда узловых серозно-мышечных швов; д — захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнитель­

ный разрез; е — выведение резиновой трубки через дополнительный разрез. 

342 

накладывают два серозно-мышечных шва, кото­

рые берут на держалки. Скальпелем делают 

небольшой кожный разрез по наружному краю 

левой прямой мышцы живота под контролем 

левой руки, заведенной в брюшную полость. 

Корнцангом или другим зажимом прокалывают 

остальные мягкие ткани брюшной стенки, за­

хватывают обе держалки и свободный конец 

трубки и выводят их на переднюю брюшную 

стенку через проделанное отверстие. Выведен­

ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку 

желудка фиксируют вдоль образованного кана­

ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми 

швами, отступя от края разреза брюшины на 

1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной 

стенки зашивают наглухо. 

Модификация по Гернезу и Хо-Дак-Ди. 

В рану выводят переднюю стенку желудка и на 

ней в области воздушного пузыря накладывают 

кисетный шов. В центре его желудок вскрыва­

ют и вводят резиновый зонд. Шов затягивают 

и этой же нитью прошивают зонд для лучшей 

его фиксации. Трубку укладывают вертикально 

на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, 

как и в методе Витцеля. 

Авторы считают, что отверстие, не находясь 

в контакте с жидким содержимым желудка, 

предупреждает его вытекание наружу. 

Данная модификация является более совер­

шенной методикой способа Витцеля и приме­

няется большинством хирургов. 

Способ Штамма — Сенна — Кадера. На пе­

редней стенке желудка накладывают кисетный 

шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент­

ре шва делают отверстие и вводят в желудок 

резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный 

шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0— 

1,5 см к периферии от него накладывают после­

довательно еще два кисетных шва, погружаю­

щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, 

в результате чего трубка оказывается в сероз­

ном канале, имеющем отвесное направление. 

Производят гастропексию, как при способе 

Витцеля. 

Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш­

ной полости производят левым трансректаль­

ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную 

рану в виде конуса выводят переднюю стенку 

желудка. На верхушку образовавшегося конуса 

накладывают две шелковые лигатуры-держалки 

на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже дер­

жалок на вытянутую стенку желудка наклады­

вают три концентрических кисетных шелковых 

шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см 

от держалок, второй и третий — на расстоянии 

1,5 см один от другого. Кисетные швы не затя­

гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка 

рассекают между держалками на протяжении 

1 см. В отверстие вводят резиновую трубку 

соответствующего диаметра. Кисетные швы 

поочередно завязывают начиная с первого, в ре­

зультате чего трубка оказывается в искусствен­

ном канале, образованном из стенки желудка 

(см. рис. 223). 

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного 

шва подшивают узловыми швами к париеталь­

ной брюшине. Края разреза париетальной брю­

шины на остальном протяжении раны заши­

вают наглухо. На уровне второго кисетного 

шва стенку желудка подшивают к апоневроти-

ческому влагалищу прямой мышцы живота. 

Третьим рядом швов подшивают стенку желуд­

ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис­

тая оболочка желудка накладывалась на кожу 

и могла быть подшита к ней при формировании 

постоянного губовидного свища. Кожную рану 

на остальном протяжении зашивают. Трубку 

извлекают из желудка. 

Гастроэнтероанастомоз 

П о к а з а н и я : неоперабельный рак пилори-

ческого отдела желудка, рубцовое сужение при­

вратника у резко ослабленного больного. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­

няя срединная лапаротомия. 

Передний впередиободочный гастроэнтеро-

анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник 

с поперечной ободочной кишкой берут в левую 

руку и выводят в рану. Правую руку вводят 

в брюшную полость по брыжейке поперечной 

ободочной кишки до позвоночника, соскальзы­

вают с последнего влево и захватывают лежа­

щую здесь первую петлю тощей кишки. От на­

чала кишки отмеряют участок длиной 50 см. 

Кишечную петлю подводят к передней стенке 

желудка впереди большого сальника и попереч­

ной ободочной кишки. Приводящую петлю 

(малая петля) фиксируют щелковым швом у 

малой кривизны ближе к кардиальному отделу, 

отводящую (большая петля) — у большой кри­

визны, ближе к пилорическому отделу желудка 

(так называемое правило двух «М» и двух «Б»), 

после чего накладывают задний ряд серозно-

мышечных швов. Нити срезают, за исключением 

двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала 

желудок, а затем тонкую кишку отступя от се-

розно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое 

желудка отсасывают, осушают просвет кишеч­

ника. Накладывают непрерывный кетгутовый 

шов через все слои на задние края (губы) ана­

стомоза, а затем и на передние края — шов 

Шмидена. 

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют 

инструменты и перчатки, после чего наклады­

вают второй ряд чистых узловых шелковых 

343 

серозно-мышечных швов на передние края 

(губы) анастомоза. 

Формирование энтероэнтероанастомоза по 

Брауну. Накладывают дополнительное соустье 

между приводящей и отводящей петлями то­

щей кишки по типу бок в бок на расстоянии 

10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро-

анастомоза. Двумя рядами швов сшивают зад-

225. 

Передний гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру. 

ние, а затем передние края межкишечного со­

устья. Ширина анастомоза должна быть не­

сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро-

анастомоз накладывают в целях предупрежде­

ния развития порочного круга. 

Под порочным кругом понимают нарушение 

движения пищевых масс из желудка, в резуль­

тате чего пища не поступает в кишечник, а за­

держивается в желудке, двенадцатиперстной 

кишке и приводящем колене тощей кишки, 

вызывая их растяжение. Развивающееся при 

этом заболевание называют синдромом приво­

дящей петли: приводящая петля растягивается, 

сдавливает отводящую, нарушая функцию ана­

стомоза; пища в ней разлагается и, попадая 

в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко 

синдром приводящей петли сочетается с дем­

пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. 

Одними из причин этого осложнения явля­

ются сужение анастомоза в результате длитель­

ного воспалительного процесса и его смещение 

вследствие уменьшения объема растянутого же­

лудка. При возникновении синдрома приводя­

щей петли показана реконструктивная опера­

ция — устранение желудочно-кишечного со­

устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль-

ная резекция, желательно по Бильрот I. 

Задний позадиободочный гастроэнтероана-

стомоз по Гаккеру — Петерсену (рис. 226). 

Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли­

ной 7 —10 см от flexura duodenojejunalis. Рас­

секают mesocolon transversum в вертикальном 

направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис­

той зоне. Левой рукой, расположенной на пе-

226. 

Этапы наложения заднего гастроэнтероанастомоза по Гаккеру — Петерсену. 

1 — извлечение начальной петли тонкой (тощей) кишки; 2 — выведение задней стенки желудка через разрез в брыжейке 

поперечной ободочной кишки; 3 — наложение швов-держалок между желудком и гонкой кишкой; 4 — подшивание анасто­

моза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. 

344 

редней стенке желудка, выпячивают через от­

верстие в mesocolon transversum заднюю стенку 

желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку 

двумя шелковыми швами в вертикальном по 

отношению к оси желудка направлении: приво­

дящую петлю — ближе к малой кривизне, от­

водящую — к большой. 

Наложение желудочно-кишечного соустья 

производят по описанной ранее методике по 

типу бок в бок. 

Для предотвращения порочного круга при­

водящую петлю следует подшить к стенке 

желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва­

ми. Края отверстия в mesocolon transversum 

фиксируют несколькими узловыми швами к 

стенке желудка выше анастомоза. 

Ушивание отверстия в желудке 

при прободной язве 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. 

Доступ — верхняя срединная лапаротомия. 

Обнаруживают перфоративное отверстие, кото­

рое чаще располагается в пилорическом отделе 

на передней стенке желудка. Отверстие уши­

вают узловыми серозно-мышечными швами в 

поперечном к оси желудка направлении с по­

следующим наложением второго ряда серозно-

мышечных швов в том же направлении 

(рис. 227). 

Осушение брюшной полости. Из брюшной 

полости электроотсосом и сухими салфетками 

тщательно удаляют желудочное содержимое и 

выпот. Рану брюшной стенки послойно заши­

вают наглухо. 

Резекция желудка 

П о к а з а н и я : осложненные язвы желудка 

и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, 

пенетрирующие, каллезные, стеноз привратни­

ка), доброкачественные опухоли (полипы, аде­

номы), рак желудка. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. 

Техника резекции желудка по Бильрот I. 

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация 

желудка по большой кривизне (рис. 228). Же­

лудок и поперечную ободочную кишку выводят 

в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась 

желудочно-ободочная связка. Она наиболее 

тонкая и менее богата сосудами на уровне сред­

ней трети желудка, где связку и вскрывают. 

Изогнутый кровоостанавливающий зажим вво­

дят в образованное отверстие сзади и прокалы­

вают связку несколько дальше. Бранши разво­

дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. 

Такой же второй зажим вводят навстречу и 

пережимают этот участок связки вместе с со­

судами. Этот же участок связки на расстоянии 

1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают 

еще раз первым зажимом. Между зажимами 

связку пересекают. Таким же образом пересе­

кают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra 

до намеченного уровня по левой половине боль­

шой кривизны. Тем же способом перевязывают 

и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra впра­

во от начала мобилизации до уровня приврат­

ника. На уровне привратника отдельно перевя­

зывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. 

При этом следует обратить внимание на необ­

ходимость сохранности ветви, идущей к попе­

речной ободочной кишке. 

При оттягивании поперечной ободочной киш­

ки вниз, а привратникового отдела желудка 

кверху становятся хорошо видны артериальные 

ветви, идущие от центрального отдела a. gastro­

epiploica dextra к привратнику и двенадцати­

перстной кишке. Последние рассекают между 

зажимами и перевязывают шелком. Обнажают 

227. 

Ушивание перфоративного отвер­
стия в желудке при прободной 
язве. 
а — накладывание швов; б — перитони-

зация большим сальником. 

345