Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 87

головку поджелудочной железы и a. gastroduo-

denalis, идущую по ее передней поверхности, 

оттягивая желудок за антральный отдел квер­

ху, а брыжейку поперечной ободочной киш­

ки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 

ветви названной артерии, идущие к задней по­

верхности двенадцатиперстной кишки. 

Мобилизацию малой кривизны желудка на­

чинают с образования отверстия в lig. hepato-

gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зо­

не. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессо­

судистый участок малого сальника рассекают 

вверх, по направлению к кардии, до предпола­

гаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. 

В этом месте передний листок малого сальника 

рассекают и прокалывают его задний листок. 

На мобилизованный таким образом участок 

346 

малого сальника накладывают два надежных 

зажима, между которыми рассекают и пере­

вязывают левую желудочную артерию. 

При перевязке правой желудочной артерии 

зажимы накладывают в направлении от lig. 

hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала 

печеночно-дуоденальная связка с проходящими 

в ней общим желчным протоком, печеночной 

артерией и воротной веной. Мобилизация же­

лудка при резекции по Бильрот I предусматри­

вает сохранение ветвей верхней поджелудочно-

двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов 

в сторону кардии ограничивается объемом ре­

зекции. Если производят резекцию '/

3

 желудка, 

то короткие артерии желудка по большой кри­

визне и левую желудочную артерию по малой 

кривизне не перевязывают. 

228. 

Резекция желудка по Бильрот I (этапы операции). 

а — наложение непрерывного шва на задние губы анасто­
моза; б — наложение скорняжного шва на передние губы 
анастомоза; в — наложение серозно-мышечных узловых 
швов на переднюю стенку анастомоза. 

Отсечение желудка начинают с проксималь­

ного конца. С этой целью на уровне планируе­

мой резекции со стороны большой кривизны 

перпендикулярно оси желудка накладывают за­

жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом 

захватывают остальную часть поперечника же­

лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее 

этих зажимов на удаляемую часть желудка на­

кладывают раздавливающий жом Пайра или 

длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра 

желудок отсекают. На начальную часть двенад­

цатиперстной кишки накладывают кишечные 

жомы или 2 зажима Кохера, между которы­

ми ее отсекают, а резецированную часть желуд­

ка удаляют. Края культи желудка и двенадца­

типерстной кишки обрабатывают раствором 

йода. 

Под зажимом, наложенным со стороны ма­

лой кривизны, накладывают гемостатический 

шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем 

этой же нитью накладывают краевой обвивной 

шов на ушиваемую часть культи желудка, воз­

вращаясь обратно к началу гемостатического 

шва. 

Формирование малой кривизны желудка на­

чинают с самого верхнего края ее, лишенного 

брюшинного покрова во время мобилизации. 

Этот участок погружают полукисетным швом. 

На остальную часть малой кривизны наклады­

вают отдельные узловые швы на переднюю и 

заднюю стенки желудка, захватывая серозную 

и мышечную оболочки. При завязывании этих 

швов погружается и перитонизируется обвив-

ной шов. 

Создание анастомоза между культей желуд­

ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) 

начинают с наложения узловых серозно-мы-

шечных швов на задние их стенки. Ширина 

анастомозируемой части культи желудка долж­

на быть чуть больше диаметра просвета две­

надцатиперстной кишки. Первый шов наклады­

вают у верхнего края анастомоза, причем шьют 

все время слева направо, т. е. первой проши­

вают стенку желудка. Швы накладывают на 

расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 

1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и 

двенадцатиперстной кишки. Когда все швы на­

ложены, кишку и культю желудка сближают 

и швы завязывают. На задние края анастомоза 

накладывают непрерывный кетгутовый шов на­

чиная его снизу вверх. У верхнего края анасто­

моза нить захлестывают в петлю и этой же 

нитью продолжают шить передние края анасто­

моза вворачивающим швом Шмидена. Во из­

бежание сужения анастомоза в момент нало­

жения швов двенадцатиперстную кишку надо 

несколько растянуть, а швы на двенадцатипер­

стной кишке накладывать ближе один к друго­

му, чем на желудке. Завершающим моментом 

данного этапа является наложение второго ряда 

серозно-мышечных швов на переднюю полу­

окружность анастомоза. 

В верхнем участке анастомоза, на месте сты­

ка швов культи желудка с двенадцатиперстной 

кишкой (слабое место анастомоза), во избежа­

ние прорезывания швов дополнительно накла­

дывают кисетный шов с захватом верхней стен­

ки двенадцатиперстной кишки, задней и перед­

ней стенок культи желудка (анатомический 

замок). 

Ушивают отверстие в желудочно-ободочной 

связке, рану брюшной стенки послойно заши­

вают наглухо. 

Техника резекции желудка по Бильрот II 

в модификации Гофмейстера — Финстерера. 

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация 

желудка и двенадцатиперстной кишки изложе­

на ранее. 

Подготовка тощей кишки для наложения 

анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из 

брюшной полости и, отступя на 7—10 см от 

flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку 

проводят кетгутовую нить. В бессосудистой 

зоне брыжейки поперечной ободочной кишки 

вертикальным разрезом делают отверстие, через 

которое начальную петлю тощей кишки с по­

мощью кетгутовой нити переводят в верхний 

этаж брюшной полости и подводят к желудку. 

На двенадцатиперстную кишку ниже приврат­

ника накладывают зажим Кохера, а выше — 

раздавливающий жом. Скальпелем пересекают 

двенадцатиперстную кишку по верхнему краю 

зажима. Края разреза смазывают настойкой 

йода, культю желудка обвязывают марлевой 

салфеткой и отводят кверху. 

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. 

Культю двенадцатиперстной кишки ушивают 

непрерывным обвивным швом. Дальнейшее по­

гружение культи двенадцатиперстной кишки 

производят либо Z-образным и циркулярным 

кисетным шелковыми швами,.либо двумя полу­

кисетными с дополнительным наложением уз­

ловых шелковых серозо-серозных швов 

(рис. 229). 

После наложения серозо-серозных швов про­

изводят дополнительную перитонизацию культи 

двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к кап­

суле поджелудочной железы. 

При низко расположенных язвах, пенетри-

рующих (проникающих) в поджелудочную же­

лезу, культю двенадцатиперстной кишки за­

крывают атипично, например по способу «улит­

ки», предложенному С. С. Юдиным. 

Удаление желудка и обработка его культи 

(рис. 230). На желудок соответственно границе 

намечаемой резекции накладывают два жестких 

зажима: один — со стороны малой кривизны, 

другой — со стороны большой кривизны, на-

347 

встречу первому, соответственно ширине пла- культи желудка в косом направлении так, чтобы 

нируемого анастомоза. приводящий ее конец был у малой кривизны 

Удаляемую часть желудка отводят влево (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — 

кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсе- у большой кривизны. В таком положении киш-

кают. Под зажимом со стороны малой кривиз- ку пришивают к желудку шелковыми серозно-

ны культю желудка прошивают гемостатиче- мышечными швами на расстоянии 0,5 —1,0 см 

ским швом до зажима, наложенного со стороны от края зажима. Нити всех швов, за исключе-

болыпой кривизны. Шов накладывают, проводя нием первого и последнего, срезают. Опера-

кетгутовую нить через обе стенки желудка. За- ционное поле отграничивают салфетками и 

жим со стороны малой кривизны снимают и вскрывают тощую кишку параллельно линии 

той же нитью прошивают культю в обратном наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. 

направлении. Затем ушивают малую кривизну Серозную оболочку кишки рассекают скальпе-

узловыми серозно-мышечными швами, которы- лем, слизистую оболочку — ножницами. Учас-

ми постепенно погружают угол, образуемый ток культи желудка, захваченный зажимом, 

краем культи желудка с малой кривизной (фор- отсекают ножницами, 

мирование малой кривизны). Гастроэнтероанастомоз накладывают с по-

Наложение желудочно-кишечного соустья мощью двухрядного шва (непрерывный кетгу-

(рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю товый шов на задние края анастомоза через 

тощей кишки прикладывают к задней стенке все слои с переходом на передние края по типу 

229. 

Резекция желудка по Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. 

а: 1 — наложение непрерывного шва поверх зажима; 2 — шов затянут; б: 1 — погружение культи двенадцатиперстной киш­

ки с помощью полукисетных швов; 2 — затягивание швов; 3 — перитонизация культи брюшиной, покрывающей поджелудоч­

ную железу; в — погружение культи двенадцатиперстной кишки по Мойнингену. 

348 

230. 

Резекция желудка по Бильрот II в модификации 

Гофмейстера — Финстерера (этапы операции) . 

а — отсечение удаляемой части желудка; б — прошивание 

культи желудка в обратном направлении после снятия жо­

ма: в — начало погружения культи желудка серозно-мы-

шечными швами: 1 — гемостатический шов культи; 2 — 

серозно-мышечный шов, погружающий культю; 3 — швы 

на участке малой кривизны, лишенном брюшины; 4 — пе­

редняя стенка желудка.