Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 85

реди назад на середине расстояния между пер­

вым и вторым вколами и, выведя ее на противо­

положную сторону, повторяют описанный выше 

прием, т. е. прокалывают желудок в обратном 

направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону 

малой кривизны, и т. д. Таким образом, полу­

чается шов, представляющий собой ряд петель, 

при затягивании которых прошитый участок 

желудка сдавливается и проходящие в нем со­

суды сжимаются. 

Механический шов. В последнее время нахо­

дит все более широкое применение при опера­

циях на желудочно-кишечном тракте: резекция 

желудка и кишки, наложение гастроэнтеро-

анастомоза и др. 

Шов выполняют с помощью сшивающих ап­

паратов и танталовых скрепок. Наибольшее 

распространение получили аппарат УКЖА-60 

(аппарат для наложения желудочно-кишечного 

анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного 

шва на толстой кишке), а также аппараты 

УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого) 

и УО (ушиватель органов), используемый так­

же в хирургии желудка. 

Преимущества механического шва: быстрота 

его наложения, простота и надежность стери­

лизации, отсутствие гигроскопичности шовного 

материала. 

Наложение гемостатического шва на культю же­

лудка. 

338 

Модификация кишечных швов. В практике 

применяются кишечные швы однорядные, двух­

рядные и трехрядные. До настоящего времени 

вопрос о лучшей модификации кишечного шва 

еще не решен. Большинство хирургов наклады­

вают двухрядные швы, а на толстую кишку и 

пищевод — трехрядные. 

О д н о р я д н ы й  с к в о з н о й  ш о в . 

Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишеч­

ного тракта соединяют отдельными узловыми 

швами, когда лигатура проходит через все слои 

изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или сли­

зистая оболочка — серозная оболочка, серозная 

оболочка — слизистая оболочка, и узел завя­

зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен 

в просвет кишки. Однорядные швы образуют 

тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, 

не создает условий для образования внутристе-

ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее 

герметичен, отсюда необходимость в более час­

тых швах, что нарушает кровоснабжение ана­

стомоза. При однорядном шве менее надежен 

гемостаз, поэтому перед наложением этого шва 

220. 

Двухрядный кишечный шов. 

а — в шов захвачена только брюшина; б — захвачены брю­

шина и мышечная оболочка; в — в шов захвачены брюшина, 

мышечная оболочка и подслизистый слой. 

приходится перевязывать кровеносные сосуды 

в подслизистом слое. 

Д в у х р я д н ы й  ш о в . Стенки сшиваемых 

отделов желудочно-кишечного тракта соединя­

ют двумя рядами швов: внутренним — через 

все слои и наружным — серозно-мышечным 

(рис. 220). Покажем двухрядный шов на приме­

ре анастомоза кишки конец в конец. 

Перекрытые зажимами после резекции участ­

ка кишки проксимальный и дистальный концы 

сближаются друг с другом задними поверхнос­

тями. Отступя от зажима на 0,7 —1,0 см, задние 

поверхности сближенных стенок кишки сши­

вают отдельными узловыми серозно-мышечны-

ми шелковыми швами. Расстояние между шва­

ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в ка­

честве держалок, остальные срезают. Скальпе­

лем под зажимами поочередно пересекают пе­

режатые участки кишки: просветы обеих петель 

кишки вскрыты. Образовались 4 губы; две из 

них соответственно наложенному серозно-мы-

шечному шву называют внутренними, две дру­

гие — наружными. Для предупреждения по­

ступления кишечного содержимого в рану ана­

стомоз за две держалки несколько приподни­

мают над операционной раной или временно 

вводят в просвет кишки марлевую салфетку. 

Накладывают непрерывный обвивной, иногда 

узловой кетгутовый шов сначала на внутренние 

губы, а затем той же нитью сшивают и перед­

ние губы, либо непрерывным вворачивающим 

швом Шмидена, либо отдельными узловыми 

швами с узелками в просвет кишки (1 ряд 

швов). Перед сшиванием передних губ марле­

вую салфетку из просвета кишки удаляют. Про­

изводят туалет раны, смену инструментов и 

перчаток. Поверх накладывают отдельные узло­

вые шелковые серозно-мышечные швы от одной 

держалки до другой (2 ряда швов). 

Т р е х р я д н ы е  ш в ы . Включают первый 

ряд краевых швов и дополнительно два ряда 

серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные 

швы создают надежную герметичность, хоро­

ший гемостаз. 

Операции на желудке 

Оперативные вмешательства на желудке произ­

водят для удаления инородных тел, осмотра 

полости желудка в диагностических целях 

(гастротомия), а также как паллиативную опе­

рацию у крайне ослабленных больных с непро­

ходимостью пищевода (гастростомия) и как 

метод лечения язвы желудка и двенадцатипер­

стной кишки, полипоза и рака желудка (резек­

ция желудка, гастроэнтероанастомоз, гастр-

эктомия). 

При резекции желудка по способу Бильрот I 

накладывают анастомоз между культей желуд­

ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец 

в конец (рис. 221). Преимущества резекции 

желудка по этому методу следующие: сохра­

няется анатомо-физиологический путь пищи; 

культя желудка выполняет резервуарную функ­

цию, создавая условия для порционного поступ­

ления пищи в кишечный тракт; не возникает 

прямого контакта слизистой оболочки желудка 

со слизистой оболочкой тощей кишки, что пол­

ностью исключает образование пептических язв 

соустья. Способ этот технически проще других 

и быстрее выполняется. Слабыми сторонами 

этого способа операции являются возможность 

натяжения тканей в области анастомоза куль­

ти желудка и двенадцатиперстной кишки и на­

личие в верхней части гастроэнтероанастомоза 

стыка трех швов. Оба момента могут привести 

к прорезыванию швов и вызвать несостоятель­

ность анастомоза. При соблюдении правильной 

техники операции можно избежать влияния 

этих неблагоприятных факторов. 

При резекции желудка по способу Бильрот II 

в модификации Финстерера культю двенадцати­

перстной кишки ушивают наглухо, анастомоз 

накладывают между культей желудка и тощей 

кишкой в изоперистальтическом направлении 

по типу конец в бок (рис. 222). Петлю тощей 

кишки подводят к культе желудка позади по­

перечной ободочной кишки через отверстие в 

mesocolon transversum. При этой методике, с 

одной стороны, устраняются недостатки спосо­

ба Бильрот I, указанные выше, с другой — 

стремление создать прочный желудочно-кишеч­

ный анастомоз приводит к одностороннему вы­

ключению из пищеварительного тракта двенад­

цатиперстной кишки, что является нефизиоло­

гичным. Кроме того, при этом способе суще­

ствует реальная опасность недостаточности 

Схема резекции желудка по Бильрот 1. 

339 

швов культи двенадцатиперстной кишки. По­

этому предложено много способов обработки 

культи двенадцатиперстной кишки (краевой 

шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойни-

гана, способ улитки по Юдину и др.). 

Особенности резекции желудка при раке ха­

рактеризуются необходимостью удаления боль­

шей части желудка и его лимфатического ап­

парата. 

Гастрэктомия — полное удаление желудка 

с наложением пищеводно-кишечного соустья. 

Операцию производят главным образом при 

распространенном раке желудка. После удале­

ния желудка вместе с большим и малым саль­

никами, связками, регионарными лимфатически­

ми узлами между пищеводом и тощей кишкой 

в 30—40 см от flexura duodenojejunalis накла­

дывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз 

по типу конец в бок. Петлю тощей кишки про­

водят в отверстие брыжейки поперечной обо­

дочной кишки и соединяют с пищеводом двух­

рядным кишечным швом с дополнительным 

наложением энтероэнтероанастомоза между 

приводящей и отводящей петлями тощей 

кишки. 

Наиболее частое осложнение при гастрэкто-

мии — недостаточность швов пищеводно-ки­

шечного анастомоза, которые приходится на-

222. 
Схема резекции желудка по Бильрот II в модифика­

ции Гофмейстера — Финстерера. 

340 

кладывать на не покрытые брюшиной стенки 

пищевода. 

После гастрэктомии и резекции желудка у 

больных нередко развиваются различные дис­

пепсические расстройства, которые объединя­

ются под названием «болезнь оперированного 

желудка». Стремясь избежать ряда функцио­

нальных нарушений, в последние годы стали 

широко применять операции пластического за­

мещения желудка участком тонкой или толстой 

кишки с восстановлением пассажа пищевых 

масс через двенадцатиперстную кишку. 

Пилоропластика относится к числу операций, 

дренирующих желудок. Продольное рассечение 

рубцово-измененного привратника с последую­

щим сшиванием краев отверстия в поперечном 

направлении облегчает опорожнение желудка. 

Операция может быть произведена со вскрыти­

ем просвета желудка и двенадцатиперстной 

кишки (пилоропластика по Гейнеке — Микули-

чу) и путем частичного рассечения только мы­

шечной оболочки привратника без вскрытия 

слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фин-

нею). 

При хирургическом лечении язвенной болез­

ни двенадцатиперстной кишки все большее при­

знание получает ваготомия в сочетании с дре­

нирующими желудок операциями. Ваготомия — 

пересечение блуждающих нервов — является 

патогенетически обоснованным методом лече­

ния язвенной болезни двенадцатиперстной киш­

ки. Она основана на том, что при пересечении 

секреторных и чувствительных (висцеросенсор-

ных) ветвей блуждающих нервов выпадает 

первая сложнорефлекторная фаза желудочного 

пищеварения и, следовательно, секреция желу­

дочного сока уменьшается. 

Искусственные желудочные 

и кишечные свищи 

Операция образования искусственного наруж­

ного свища полого органа производится для 

питания больного, проведения необходимых 

терапевтических мероприятий, отведения содер­

жимого при непроходимости нижележащих от­

делов, а также для временного выключения 

функции нижележащих отделов желудочно-

кишечного тракта и, следовательно, создания 

более благоприятных условий для заживления 

ран, язв и т. д. 

По локализации свищей различают желудоч­

ные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки 

(еюно- и илеостома) и толстой кишки (коло-

стома). Свищи толстой кишки соответственно 

разным ее отделам подразделяются на цеко-

стому, колостому восходящей, поперечной обо­

дочной и нисходящей ободочной кишки, а так­

же сигмостому. По строению свищи делятся 

на трубчатые (временные) и губовидные (по­

стоянные) . 

Трубчатый свищ формируют путем образо­

вания канала из передней стенки органа вдоль 

его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверх­

ность свища оказывается при этом выстланной 

серозной оболочкой, т. е. создается серозно-

серозный канал. 

Внутри канала помещают резиновую трубку, 

конец которой выводят наружу. Касательное 

положение серозно-серозного канала и фикса­

ция его к передней брюшной стенке предупреж­

дают забрасывание содержимого как в резино­

вую трубку, так и в образованный канал. От­

личительной чертой трубчатых свищей по срав­

нению с губовидными является то, что отверс­

тие в органе после удаления трубки закрыва­

ется самостоятельно. Для наложения трубчато­

го свища на желудок наибольшее распростране­

ние получили способ Витцеля и способ Штам­

ма — Кадера. 

Губовидные свищи формируются путем вытя­

гивания в рану в виде конуса передней стенки 

желудка или кишки; верхушку конуса вскры­

вают, через разрез вводят резиновую трубку. 

Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал 

свища, образованного по этому принципу, на 

всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. 

Для губовидных свищей характерно то, что они 

самостоятельно не закрываются, а требуют до­

полнительного оперативного вмешательства — 

закрытия свища. 

При наложении губовидных свищей на же­

лудке наиболее часто применяется способ Топ-

ровера (рис. 223). 

Губовидный свищ толстой кишки носит на­

звание калового свища (fistula stercoralis). Со­

держимое кишечника выделяется как через 

свищ, так и через задний проход. В тех случаях, 

когда нужно, чтобы кишечное содержимое вы­

делялось только через искусственное отверстие 

(свищ), накладывают противоестественный зад­

ний проход, anus paeternaturalis. 

Техника наиболее распространенных 

операций на желудке 

Гастростомия 

Гастростомия по Витцелю.  П о к а з а н и я : 

неоперабельный рак пищевода и кардиального 

отдела желудка, ранения, ожоги и сужения 

пищевода. 

Положение больного на спине. Обезболива­

ние — эндотрахеальный наркоз. 

Доступ — трансректальная левосторонняя ла-

паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. 

Желудок выводят в операционную рану. К пе­

редней стенке желудка, на середине расстояния 

между малой и большой кривизной, вдоль его 

длинной оси прикладывают резиновую трубку 

так, чтобы конец ее располагался в области 

пилорического отдела желудка. 

Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы-

шечных шелковых швов, после завязывания 

которых трубка покрывается стенкой желудка. 

В области пилорического отдела желудка у края 

наложенных швов накладывают кисетный шов. 

Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво­

бодный конец трубки вводят в просвет желуд­

ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него 

накладывают 2—3 серозно-мышечных шва 

(рис. 224). 

На стенку желудка с обеих сторон от трубки 

223. 

Гастростомия по Топроверу. 

а — формирование конуса из передней стенки желудка и наложение трех кисетных швов; б — общий вид конуса после того, 
как завязаны швы и в просвет желудка введена резиновая трубка; в — фиксация конуса к париетальной брюшине. 

341