Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 84

Глава 14 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЧРЕВОСЕЧЕНИЙ 

Операция вскрытия брюшной полости носит 

название лапаротомии (чревосечение). Разли­

чают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) 

и диагностическую, или пробную (laparotomia 

probatoria). Лечебная лапаротомия включает, 

помимо разреза брюшной стенки, обеследова-

ние брюшной полости и вмешательство на ее 

органах. Диагностическая лапаротомия произ­

водится для окончательного установления диа­

гноза и возможности хирургического удаления 

патологического образования, чаще всего зло­

качественной опухоли. 

Разрезы брюшной стенки объединяют в груп­

пы: продольные, поперечные, косые, угловые 

и комбинированные. 

Продольные разрезы. 1. Срединный разрез 

(laparotomia mediana) производится по белой 

линии живота с обходом пупка слева (чтобы 

манипуляциям в брюшной полости не мешала 

круглая связка печени). В зависимости от по­

ложения разреза по отношению к пупку раз­

личают верхнюю и нижнюю срединную лапаро­

томию. Срединный разрез получил наибольшее 

распространение, так как дает широкий доступ 

к большинству органов брюшной полости, не 

повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае 

необходимости может быть продлен как кверху, 

так и книзу. 

2. Парамедианный разрез проводят соответ­

ственно внутреннему краю прямой мышцы жи­

вота, рассекают передний листок ее влагалища 

Б том же направлении, прямую мышцу крюч­

ком отводят кнаружи, рассекают задний листок 

влагалища вместе с париетальной брюшиной. 

Преимущество этого разреза состоит в образо­

вании прочного послеоперационного рубца за 

счет смещения мышцы и несовпадения разрезов 

переднего и заднего листков влагалища прямой 

мышцы; недостатком его является ограничение 

длины. 

3, Трансректальный разрез — разновидность 

парамедианного. Рассекают переднюю и зад­

нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму 

мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышеч­

ная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, 

однако при широких разрезах повреждаются 

нервные ветви, идущие к медиальным отделам 

мышцы. Впоследствии возможно развитие атро­

фии медиальных отделов мышцы и возникно­

вение послеоперационной грыжи. 

4. Параректальный разрез Ленандера произ­

водят параллельно наружному краю прямой 

мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают пе­

реднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­

вота, отводят медиально край мышцы, а затем 

разрезают заднюю стенку вместе с париеталь­

ной брюшиной. Разрез применяется при ап-

пендэктомии. 

Косые разрезы в верхнем отделе передней 

брюшной стенки производят по краю реберной 

дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой 

связке или несколько под углом к ней. Пред­

назначаются преимущественно для доступов к 

отдельным органам брюшной полости (печень, 

желчный пузырь, селезенка, червеобразный 

отросток и др.). 

Поперечные разрезы производят с пересече­

нием одной или двух прямых мышц живота. 

Они обеспечивают удобный доступ к органам 

брюшной полости. Применяют их реже других 

ввиду трудностей сшивания прямых мышц жи­

вота и возможного их расхождения. 

Комбинированные разрезы (торакоабдоми-

нальные) обеспечивают широкий доступ к ор­

ганам брюшной полости. Применяют их при 

гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени 

и других операциях. 

Угловые разрезы производят при необходи­

мости продления ранее произведенного разре­

за в другом направлении под углом (при досту­

пах к печени, селезенке и др.). 

Пункция брюшной полости — прокол перед­

ней брюшной стенки с помощью троакара. Про­

изводят пункцию для эвакуации жидкости при 

асците, а также как один из этапов лапароско­

пии. Лапароскопия — оптико-инструментальное 

визуальное обследование брюшной полости и 

ее органов в диагностических целях. 

Положение больного сидя, тяжелобольных — 

на боку. Прокол делают на середине расстояния 

от пупка до лобка, по средней линии или не­

сколько кнаружи от середины расстояния меж­

ду пупком и spina iliaca anterior superior соот­

ветствующей стороны. Предварительно опорож­

няют мочевой пузырь во избежание его ране­

ния. 

334 

Для предупреждения в дальнейшем асцити-

ческих свищей кожу на месте прокола следует 

сместить. Кончиком скальпеля делают неболь­

шой разрез кожи, через который прокалывают 

троакаром остальные слои брюшной стенки и 

вводят его в брюшную полость, извлекают сти­

лет. Жидкость следует выпускать медленно, 

наблюдая за пульсом и дыханием больного. 

Верхний отдел живота стягивают стерильным 

полотенцем или простыней для предотвращения 

коллапса из-за резкого снижения давления в 

брюшной полости. 

Осложнения: повреждение кишки (при нали­

чии спаечного процесса), образование асцити-

ческого свища. 

При операциях на органах брюшной полости 

необходимо соблюдать последовательность в 

выполнении этапов операции и определенные 

правила чревосечения: 

1. Разрез передней брюшной стенки следует 

производить послойно и послойно зашивать. 

2. Перед рассечением брюшины ее следует 

тупо отслоить от поперечной фасции и пред-

брюшинной клетчатки. Брюшину вскрывают 

всегда под контролем глаза во избежание слу­

чайного повреждения органов брюшной полос­

ти. Для предохранения от загрязнения брюш­

ной стенки содержимым брюшной полости рану 

обкладывают полотенцами. Двумя анатомиче­

скими пинцетами захватывают брюшину и при­

поднимают ее. Убедившись, что в образованной 

таким образом складке брюшины нет внутрен­

ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к 

полотенцам зажимами Микулича. Рассекают 

брюшину вдоль операционной раны на нужную 

длину. 

3. Рану брюшной стенки растягивают плас­

тинчатыми крючками или ранорасширителем, 

Производится с целью обнаружения повреж­

денных органов при травмах живота, выясне­

ния источника воспалительного процесса при 

синдроме острого живота и решения вопроса 

об операбельности при злокачественных опухо­

лях органов брюшной полости. Операцию про­

водят из срединного разреза последовательно 

и методично. При наличии в брюшной полости 

крови в первую очередь обследуют паренхима­

тозные органы: печень, селезенку, поджелудоч­

ную железу. Во время ревизии печени осмотру 

доступны ее передний край и нижняя поверх­

ность, причем нижняя поверхность становится 

отчетливо видной после отведения поперечной 

ободочной кишки книзу, а края печени — после 

отведения этой кишки кверху. Визуально опре-

следя, чтобы под бранши крючков не попали 

и не травмировались петли кишки, сальник и 

другие органы. 

4. Ревизия брюшной полости должна прово­

диться строго методично и в определенной по­

следовательности в зависимости от ее целей. 

5. Оперировать желательно на опорожненном 

органе брюшной полости. 

6. После наложения первого ряда кишечного 

шва, закрывающего просвет органа, необходимо 

сменить обкладывающие полотенца и инструмен­

ты; оперирующая бригада обрабатывает пер­

чатки дезинфицирующим раствором или меня­

ет их. 

7. Нарушение целостности серозного покрова 

органа должно быть своевременно замечено 

и ликвидировано (ушито). 

8. Чтобы облегчить выполнение операции и 

предупредить инфицирование брюшной полости, 

пораженный орган выводят из нее и оперируют 

вне брюшной полости либо, если это невозмож­

но, тщательно обкладывают его салфетками в 

глубине раны, изолируя таким образом от ос­

тальных органов. Для предохранения от высы­

хания выведенный орган обкладывают влаж­

ными салфетками. 

9. По окончании операции проверяют надеж­

ность гемостаза, брюшную полость тщательно 

осушают от крови, выпота и проверяют, не ос-

ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, 

инструменты. 

10. Если необходимо оставить в брюшной 

полости дренаж или марлевые тампоны, их 

рекомендуется выводить во избежание расхож­

дения швов не через операционную рану, а че­

рез контрапертуру — дополнительный разрез 

в стороне от основного. 

деляют состояние (целостность или поврежде­

ние) желчного пузыря и печеночно-двенадца-

типерстной связки. Диафрагмальную поверх­

ность печени обследуют рукой, заведенной в 

правое подреберье, под купол диафрагмы. В со­

мнительных случаях для лучшего обзора сле­

дует рассечь серповидную связку печени. 

Для осмотра селезенки желудок оттягивают 

вправо, а левый изгиб ободочной кишки — 

книзу. Это позволяет обнаружить повреждения 

нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной 

в левое подреберье, пальпаторно определяют 

наличие повреждений остальных ее отделов. 

Обнаружить повреждения поджелудочной 

железы можно лишь после рассечения желу-

дочно-ободочной связки. Доступы к поджелу-

РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

335 

дочной железе при ее ревизии через малый 

сальник и брыжейку поперечной ободочной 

кишки не дают широкого обзора органа. 

Осмотр полых органов также должен произ­

водиться в строгой последовательности. В пер­

вую очередь его осуществляют, когда в брюш­

ной полости после ее вскрытия обнаруживают 

содержимое желудка или кишечника. Вначале 

осматривают переднюю стенку желудка, его 

пилорический отдел, верхнюю горизонтальную 

часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю 

стенку желудка, для чего рассекают желудоч-

но-ободочную связку. Для обнаружения источ­

ника повреждения задней стенки нисходящих 

отделов двенадцатиперстной кишки нужно вос­

пользоваться приемом Петрова — Хундадзе 

(рассечение париетального листка брюшины по 

наружному краю восходящей ободочной киш­

ки) и, мобилизовав двенадцатиперстную киш­

ку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. 

Производить мобилизацию кишки следует с 

большой осторожностью, чтобы не повредить 

предлежащую к задней ее стенке нижнюю по­

лую вену и конечные отделы общего желчного 

протока и протоков поджелудочной железы. 

Осмотр тонкой кишки осуществляют в стро­

гой последовательности от вышележащего ее 

фиксированного участка (flexura duodenojeju-

nalis) (прием Губарева). Методичность заклю­

чается в тщательном поочередном осмотре каж­

дой петли по ее свободному и брыжеечному 

На органах желудочно-кишечного тракта вы­

полняют следующие операции: вскрытие полого 

органа (-томия) с последующим зашиванием 

его полости, например гастротомия — вскрытие 

желудка; наложение свища на тот или иной 

полый орган (-стомия) — соединение полости 

органа через разрез брюшной стенки с внешней 

средой, например гастростомия — свищ желудка; 

наложение соустья (анастомоз) между отдель­

ными участками желудочно-кишечного тракта, 

например гастроэнтероанастомоз — желудочно-

кишечное соустье; иссечение части органа (ре­

зекция), например резекция кишки — иссече­

ние участка кишки; удаление всего органа це­

ликом (-эктомия), например гастрэктомия — 

удаление всего желудка. Для предотвращения 

попадания в брюшную полость инфицирован­

ного желудочно-кишечного содержимого и раз­

вития перитонита предложено огромное коли­

чество способов герметизации оперируемых по­

лых органов желудочно-кишечного тракта, вы­

полняемых ручным способом или механическим 

краям. До окончания ревизии ушивать места 

повреждения кишечной стенки не рекомендует­

ся, так как в дальнейшем может возникнуть 

необходимость резекции поврежденного участ­

ка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю 

в этом месте окутывают салфеткой, берут на 

эластический мягкий зажим и продолжают 

ревизию. 

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии 

илеоцекального угла. Методика аналогична 

ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно 

следует осмотреть правый и левый изгибы обо­

дочной кишки. При повреждении задней стен­

ки восходящей или нисходящей ободочной 

кишки образовавшуюся гематому вскрывают 

через соответствующие поясничные отделы, 

подводя дренаж к поврежденной кишке. Реви­

зию органов брюшной полости заканчивают 

осмотром верхних отделов прямой кишки, дна 

мочевого пузыря, матки с придатками, контуров 

обеих почек. 

По ходу операции брюшную полость осуша­

ют, удаляют содержимое из каналов и синусов 

электроотсосом или марлевыми салфетками. 

Вслед за этим рекомендуется произвести бло­

каду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и 

нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раство­

ром новокаина. Брюшную стенку зашивают 

наглухо или с введением дренажей в зависимос­

ти от показаний. 

швом. Однако успех операции при любом спо­

собе зависит не только от повышения качества 

асептики, применения антибиотиков, но в пер­

вую очередь от методики и техники выполнения 

операции. В основе большинства операций на 

желудочно-кишечном тракте лежит кишечный 

шов. 

Кишечные швы 

Под термином «кишечный шов» подразумевают 

все виды швов, накладываемых на стенку по­

лого органа пищеварительного тракта (пище­

вод, желудок, кишечник), а также и на другие 

полые органы, имеющие брюшинный покров, 

мышечную оболочку, подслизистый слой и сли­

зистую оболочку. 

Общие требования к наложению кишечных 

швов: 1) соблюдение асептики, тщательный 

гемостаз и минимальное травмирование тканей, 

особенно слизистой оболочки и подслизистого 

слоя; 2) надежная герметичность путем обеспе-

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИЙ 
НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ 

336 

чения широкого соприкосновения серозных по­

верхностей и адаптации остальных слоев стен­

ки, особенно при операциях на толстой кишке 

и желчевыводящих путях; 3) применение рас­

сасывающегося материала (кетгут) при наложе­

нии на края раны сквозных или погружных 

швов, обращенных в просвет желудочно-кишеч­

ного тракта, и нерассасывающегося — при на­

ложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с 

перистальтическими движениями кишки швы из 

рассасывающегося шовного материала лучше 

накладывать в виде непрерывных, а из нерас­

сасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный 

шов накладывают с помощью круглых (колю­

щих) игл (прямых или изогнутых). 

В стенке пищеварительного тракта различа­

ют 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку; 

2) подслизистый слой; 3) мышечную оболочку; 

4) серозную оболочку (на пищеводе — адвен-

тициальную). Однако для объяснения техники 

кишечного шва удобнее рассматривать стенку 

пищеварительного тракта как бы состоящей 

из двух футляров — внутреннего (слизистая 

оболочка и подслизистый слой) и наружного 

(мышечная и серозная оболочки). Между фут­

лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая 

смещение внутреннего и наружного футляров 

по отношению друг к другу. Между внутренним 

и наружным футлярами существует постоянная 

площадь скольжения, в разной степени выра­

женная в различных отделах пищеварительного 

тракта. Кишечный шов может проходить сразу 

через оба футляра (сквозной шов) или захва­

тывать лишь один из них. В большей степени 

изложенным требованиям для кишечного шва 

соответствует методика двухрядного шва, при 

которой первый (внутренний) ряд швов прохо­

дит через все слои рассеченной стенки органа, 

а второй (наружный) — через слои наружного 

футляра. 

В самом деле, внутренний шов, проходящий 

через все слои стенки, будет инфицированным. 

Следовательно, поверх внутреннего шва необ­

ходим еще один — наружный шов, который не 

проникал бы в просвет желудочно-кишечного 

тракта, а проходил только через слои наруж­

ного футляра (серозную и мышечную оболоч­

ки). Отсюда все кишечные швы можно разде­

лить на внутренние краевые (сквозные) и на­

ружные серозно-мышечные (асептические). Та­

ким образом, почти любая модификация кишеч­

ного шва состоит из двух рядов: сквозного 

(внутреннего) и асептического (наружного). 

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу-

товый шов — нить проводят через края сши­

ваемых стенок по принципу слизистая оболоч­

ка — серозная оболочка, серозная оболочка — 

слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, 

снаружи внутрь. 

Вворачивающий скорняжный шов Шмиде-

на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кна­

ружи, т. е. слизистая оболочка — серозная обо­

лочка, слизистая оболочка — серозная оболоч­

ка. Нить при этом затягивается после каждого 

стежка, в результате чего стенки вворачивают­

ся, соприкасаясь своими серозными поверх­

ностями. 

Узловой (отдельный) шов — через все слои 

стенки с узелками внутрь просвета. 

Асептические швы. Серозно-мышечный шов: 

вкол и выкол иглы в каждом стежке произво­

дят через серозный и мышечный слои. 

Кисетный шов — серозно-мышечный шов 

стежками по кругу. Используется для погруже­

ния культи червеобразного отростка, двенадца­

типерстной, тощей или подвздошной кишки, 

а также для ушивания небольших колотых ран 

желудка или кишки. После наложения шва 

концы нити стягивают и завязывают, культя 

или рана при этом погружается в глубь стенки 

органа. 

Z-образный шов является дополнительным 

к кисетному и накладывается поверх него. При 

этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по 

4 углам воображаемого четырехугольника на 

глубину серозно-мышечного слоя — получается 

шов в виде буквы Z. 

Гемостатические швы. Такие швы наклады­

вают с целью надежного гемостаза сосудов 

пересеченной стенки желудочно-кишечного 

тракта. 

Гемостаз достигается при наложении крае­

вого непрерывного обвивного кетгутового шва 

и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на 

более крупные сосуды, особенно в стенке же­

лудка, приходится накладывать отдельные об­

калывающие швы. Кроме того, существуют спе­

циальные гемостатические швы. Из них остано­

вимся на шве Ревердена — Мультановского 

и на «строчечном» шве. 

П е т е л ь н ы й  ш о в  Р е в е р д е н а — 

М у л ь т а н о в с к о г о . При наложении крае­

вого обвивного шва после проведения стежка 

нить пропускают в петлю («взахлест») и за­

тягивают. 

« С т р о ч е ч н ы й » ш о в. Чаще применяют 

при ушивании культи желудка во время резек­

ции. Шов накладывают следующим образом 

(рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иг­

лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают 

культю желудка спереди назад через две стенки 

непосредственно под зажимом со стороны боль­

шой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью 

на противоположную сторону, прокалывают же­

лудок в обратном направлении, вкалывая иглу 

на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к 

малой кривизне. Проведя иглу на переднюю 

поверхность желудка, вкалывают ее опять спе-

337