Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 82

стенку канала. Семявыносящий проток отодви­

гают латерально. Мышечно-фасциальную плас­

тину с ее медиальной стороны прошивают силь­

но изогнутой острой иглой с прочной нитью, 

после чего ею же прошивают периост лобкового 

бугорка в месте прикрепления к нему паховой 

связки. Концы нити не завязывают, а захватыва­

ют инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см 

от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю 

пластину и паховую связку. Таким же образом 

накладывают и последующие, как правило, 6—8 

швов до тех пор, пока не достигают медиального 

края внутреннего пахового кольца. 

Прошивание паховой связки требует особого 

внимания. Связка состоит из крупных волокон, 

проходящих параллельно ее свободному глубоко­

му краю (его часто называют подвздошно-лобко-

вым тяжом). Если захватывать в каждый после­

дующий шов одни и те же волокна, возникает 

опасность расслоения волокон этой связки, поэ­

тому выкол иглы из паховой связки должен от­

стоять то ближе, то несколько дальше от края 

связки. При прошивании медиальной части па­

ховой связки необходимо быть особенно внима­

тельным, поскольку здесь под связкой распола­

гаются бедренные сосуды. Надо следить также, 

чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы 

поочередно завязывают. После завязывания пос­

леднего шва глубокое паховое кольцо, через ко­

торое проходят элементы семенного канатика, 

209. 

Пластика пахового канала по Жирару. 

а — подшивание внутренней косой и по­

перечной мышц живота к паховой связке; 

б — подшивание верхнего (внутреннего) 

лоскута апоневроза наружной косой мыш-

щы живота к паховой связке; в — подшива­

ние нижнего (наружного) лоскута апоневро­

за к верхнему; г — схема операции. 

326 

не должно вызывать их сдавления. Чтобы со­

здать оптимальное по ширине отверстие, перед 
затягиванием последнего шва целесообразно 
ввести в глубокое кольцо мизинец. 

В случае, если паховый промежуток высокий, 

а мышечный слой истончен, подтягивание мышц 
к паховой связке может быть затруднено, так как 
из-за большого натяжения швы прорезываются. 
Чтобы избежать этого, в медиальной части со­

здаваемой задней стенки пахового канала к па­
ховой связке подшивают наружный край влага­

лища прямой мышцы живота, благодаря чему 

края внутренней косой и поперечной мышц жи­
вота низводятся к паховой связке достаточно 

легко. 

После наложения глубоких швов семенной ка­

натик укладывают на место и над ним сшивают 
края рассеченного апоневроза наружной косой 

210. 

Пластика пахового канала по Жира­

ру— Спасокукоцкому. 

а — одновременное проведение швов 

через верхний (внутренний) лоскут 

апоневроза наружной косой мышцы 

живота, поперечную и внутреннюю 

косые мышцы и паховую связку над 

семенным канатиком; б — схема опе­

рации. 

211. 

Пластика пахового канала. 

а — шов по Кимбаровскому; б — схе­

ма операции. 

327 

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не су­

зить поверхностное паховое кольцо. 

Из множества других способов аутопластичес-

кого укрепления задней стенки пахового канала 

следует отметить способ Постемпски (Р.Е. Pos-

tempsky). По этому способу осуществляются пере­

мещение в латеральную сторону глубокого пахово­

го кольца и укрепление задней стенки пахового ка­

нала путем подшивания к паховой связке не толь­

ко внутренней косой и поперечной мышц живота 

вместе с поперечной фасцией, но и медиального 

(верхнего) лоскута рассеченного апоневроза на­

ружной косой мышцы живота. Далее создается 

дупликатура апоневроза путем подшивания внах­

лест латерального лоскута апоневроза наружной 

косой мышцы. Семенной канатик после такого 

способа пластики остается в подкожной клетчатке. 

Применение перечисленных способов дает на­

именьший процент рецидивов. 

Довольно долго считалось, особенно в России, 

что при косых паховых грыжах необходимо ук­

реплять переднюю стенку пахового канала. Дей­

ствительно, при больших грыжах происходит ис­

тончение апоневроза наружной косой мышцы 

живота, т.е. передней стенки пахового канала. 

Поэтому и было предложено использовать мно­

жество способов ее укрепления (способы Жира­

ра, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). 

Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 

и 212. В настоящее время эти способы представ­

ляют скорее исторический интерес, поскольку 

первопричина возникновения паховых грыж — 

слабость задней стенки пахового канала — не 

устраняется. 

328 

Пластика пахового канала при прямых 

паховых грыжах 

При прямых паховых грыжах наиболее слабым мес­

том является медиальный отдел задней стенки па­

хового канала. В связи с этим для его пластики ис­

пользуют все перечисленные способы укрепления 

задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Одна­

ко в наибольшей степени укрепление именно меди­

ального отдела задней стенки достигается способом 

Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку 

влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой 

связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. 

Латеральнее наложенных швов, приподняв крюч­

ком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают 

поперечную мышцу живота вместе с рассеченной 

поперечной фасцией с латеральной частью паховой 

связки и нижним лоскутом поперечной фасции. 

Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик 

укладывают на вновь сформированную заднюю 

стенку пахового канала, поверх которого сшивают 

дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы 

живота. 

Длительное время предпринимались попытки 

использовать для пластики пахового канала 

сетки из искусственных материалов. Часто они 

заканчивались неудачей из-за осложнений, свя­

занных с высокой реактогенностью применен­

ных материалов. Лишь недавно, когда были со­

зданы сетки из полипропилена, результаты такой 

пластики стали несравненно лучше. Сейчас 

такие операции под названием способ Лихтен­

штейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще 

и с большим успехом. 

212. 

Окончательный вид фиксированного сетчатого 

протеза (способ Лихтенштейна). 

Заслуживают внимания и быстро развиваю­

щиеся способы лапароскопической герниоплас-

тики. Чаще всего ослабленные паховые проме­

жутки укрепляют полипропиленовой сеткой из 

внутрибрюшинного или предбрюшинного досту­

па. Подкупают малая травматичность операции и 

очень короткий послеоперационный период (2— 

3 дня). Уже через неделю пациент может вер­

нуться к работе. Однако высокая стоимость опе­

раций и пока еще большое количество противо­

показаний вызывают определенную сдержан­

ность хирургов в оценке этих способов. 

Операции при врожденной паховой грыже 

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв­

ляется незаросший влагалищный отросток брюши­

ны. Семенной канатик прочно фиксирован снару­

жи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое 

брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом 

мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих слу­

чаях основная цель операции — ликвидация сооб­

щения грыжевого мешка с брюшной полостью. 

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв 

на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. 

Грыжевое содержимое вправляют в брюшную 

полость, осматривают внутреннюю поверхность 

мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви­

дируют либо наложением изнутри кисетного шва 

на шейку грыжевого мешка, либо обычным его 

перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого 

мешка на задней стенке шейки рассекают по­

перечно и берут на зажимы. Потягивая слегка 

семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, 

пользуясь инфильтрацией тканей раствором но­

вокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого 

мешка от семенного канатика, лежащего снару­

жи. Отделив таким образом шейку грыжевого 

мешка, ее прошивают и перевязывают. 

Указанным способом изолировать шейку гры­

жевого мешка удается не всегда, так как элемен­

ты семенного канатика спаяны с тонким брю­

шинным мешком, который при выделении легко 

рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого 

мешка изнутри наложить кисетный шов с таким 

расчетом, чтобы семенной канатик не захватить 

в шов, а как бы перешагнуть через него, захва­

тив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик 

вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее нало­

женного кисетного шва, стенку грыжевого меш­

ка осторожно рассекают в поперечном направле­

нии. Дистальный край разреза несколько моби­

лизуют книзу, после чего затягивают и завязыва­

ют кисетный шов. Сообщение с брюшной полос­

тью ликвидировано. 

Грыжевой мешок во избежание образования в 

дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссе­

кают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг 

яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо вы­

ворачивают его и позади канатика и яичка сши­

вают отдельными кетгутовыми швами (операция 

Винкельмана). Яичко осторожно погружают на 

дно мошонки. 

Пластику пахового канала производят одним 

из способов, позволяющих укрепить его перед­

нюю стенку. 

БЕДРЕННЫЕ  Г Р Ы Ж И 

Различают бедренный способ операций, когда 

доступ к грыжевому мешку и закрытие бедрен­

ного кольца, anulus femoralis, производят со 

стороны бедра, и паховый способ. В последнем 

случае доступ к грыжевому мешку осуществ­

ляется через паховый канал. 

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 

12 см ведут вертикально над грыжевым выпя­

чиванием начиная на 2—3 см выше паховой 

связки. Рассекают кожу и подкожную клетчат­

ку; лимфатические узлы и большую подкожную 

вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой 

мешок и тупо выделяют его до шейки, освобож­

дают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со 

стороны бедра. Снаружи защищают бедренные 

сосуды во избежание их повреждения. Вскры­

тие грыжевого мешка, ревизию и погружение 

содержимого его, перевязку шейки и удаление 

мешка производят так же, как при паховых 

грыжах. 

Закрытие грыжевых ворот осуществляют пу­

тем подшивания паховой связки к гребешко-

213. 
Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по 

Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соеди­

няющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) 

связкой, lig. pectineale (Cooperi). 

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка; 3 — бедренная 

вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4). 

329