Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 80

аневризмы. Производят иссечение ее стенок 

с оставлением бортика фиброзной ткани ши­

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудоч­

ка ушивают двумя рядами непрерывных швов. 

Для удаления воздуха из левого желудочка и 

ликвидации опасности воздушной эмболии по­

лость желудочка герметизируют затягиванием 

последнего стежка «на струе крови». Отключа­

ют аппарат искусственного кровообращения. 

Из левого купола диафрагмы выкраивают мы­

шечный лоскут на ножке по Петровскому и 

фиксируют его к стенке левого желудочка, 

укрывая линию шва. Накладывают редкие швы 

на перикард. 

Электрическая стимуляция сердца. Различа­

ют постоянную и временную стимуляцию, соот­

ветственно миокардиальную и эндокардиальную 

стимуляцию. 

П о к а з а н и я : полная, неполная и пере­

межающаяся атриовентрикулярная блокада с 

приступами Морганьи — Адамса — Стокса. 

202. 

Схематическое изображение реконструированной пе­

редней межжелудочковой артерии. 

Миокардиальная стимуляция. Положение 

больного на спине с приподнятым левым боком. 

Плевральную полость вскрывают левосторон­

ним передним доступом по четвертому — пято­

му межреберью, перикард — продольным разре­

зом длиной около 8—10 см. Для имплантации 

электродов выбирают свободный от сосудов и 

жировой клетчатки участок миокарда левого 

желудочка по переднебоковой поверхности. 

Атравматической иглой, укрепленной на пласт­

массовой нити и проходящей через пружинно-

спиральный электрод, прошивают стенку мио­

карда. Затем, подтягивая за нить, погружают 

конец спирального электрода в толщу миокарда. 

Двумя лигатурами подшивают к миокарду клем­

му электрода из силиконовой резины, обеспе­

чивающую надежную и прочную фиксацию. 

Вслед за этим пластмассовую нить с атравма­

тической иглой извлекают. Электроды имплан­

тируют на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга. 

Проводят пробную стимуляцию путем подклю-

203. 

Схематическое изображение двойного аортокоронар-

ного шунтирования. 

318 

чения кардиостимулятора. Затем редкими узло­

выми швами, наложенными на перикард, допол­

нительно укрепляют подшитые электроды. Че­

рез разрез в третьем — четвертом межреберье 

выводят электроды из плевральной полости. 

С помощью накидных тефлоновых гаек фикси­

руют электрокардиостимулятор к электродам. 

В толще большой грудной мышцы тупым путем 

формируют карман, достаточный для корпуса 

кардиостимулятора. С целью стабилизации по­

ложения кардиостимулятора между электрода­

ми у места их фиксации накладывают ряд 

швов на мягкие ткани. Плевральную полость 

дренируют. Рану грудной стенки ушивают. 

Эндокардиальная стимуляция. Для этой цели 

используют зонд-электрод. Вводят его под мест­

ной анестезией при рентгенологическом и элек­

трокардиографическом контроле. Электрод вво­

дят в полость правого желудочка через наруж­

ную яремную, подключичную или плечевую 

вену сквозь пункционную иглу. Внутри спираль-

О П Е Р А Ц И И  Н А  П И Щ Е В О Д Е 

Экстирпация грудного отдела пищевода при 

раке (операция Добромыслова — Торека). 

Смысл операции заключается в резекции всего 

грудного отдела пищевода, выведении культи 

его шейного отдела на кожу и наложении гаст-

ростомы. 

Оперативный доступ к грудному отделу пи­

щевода — правосторонняя боковая торакотомия 

в пятом — шестом межреберье. После вскрытия 

плевральной полости и отведения легкого вен-

трально рассекают медиастинальную плевру от 

диафрагмы до плеврального купола. 

При расположении опухоли в верхнем или 

среднем отделе пищевода необходимо пересечь 

дугу непарной вены между лигатурами. Пище­

вод выделяют вместе с опухолью, окружающей 

клетчаткой и лимфатическими узлами. Крове­

носные сосуды перевязывают и пересекают 

между лигатурами. Для облегчения выделения 

пищевода пользуются резиновыми трубками-

держалками, которые проводят вокруг пище­

вода выше и ниже опухоли. Шейный отдел 

пищевода выделяют тупо со стороны плевраль­

ной полости. После мобилизации пищевода на 

уровне диафрагмального отверстия его дважды 

перевязывают прошивной лигатурой и пересе­

кают (можно воспользоваться механическим 

ушивателем органов УО-40). Культю пищевода 

погружают в кисетный шов, поверх которого 

накладывают 2—3 шелковых узловых шва. 

Шейный отдел пищевода прошивают и пересе­

кают у купола плевральной полости, на культю 

надевают резиновый колпачок. Резецирован­

ного электрода находится свободно вводимый 

металлический проводник, который придает 

электроду необходимые форму и направление. 

Адекватная стимуляция достигается при доста­

точно хорошем контакте электрода с эндокар­

дом. После прохождения трехстворчатого кла­

пана электрод продвигают еще на 6—10 см до 

его плотного соприкосновения с эндокардом 

верхушки, о чем свидетельствует смещение 

вверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ. 

Устанавливают порог раздражения, который 

должен равняться  2 ± 0 , 5 мА. Пункционную 

иглу извлекают. Периферический конец зонда-

электрода фиксируют лигатурой. При времен­

ной монополярной стимуляции в качестве анода 

применяют инъекционную иглу, которую вводят 

в область передней грудной стенки подкожно. 

Место подкожного электрода через каждые 

2—3 сут меняют. В случае постоянной эндо-

кардиальной стимуляции стимулятор имплан­

тируют в области подключичной ямки. 

ный отдел пищевода с опухолью удаляют, после 

чего грудную полость зашивают с оставлением 

двух дренажей, введенных к куполу плевры и 

диафрагме. Затем укладывают больного на спи­

ну с валиком под лопатки. Голову запрокиды­

вают кзади и в сторону (вправо или влево в 

зависимости от того, как будет выводиться 

культя пищевода по отношению к трахее). Для 

обнажения шейного отдела пищевода произво­

дят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего 

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы 

на уровне нижней ее трети. Тупым и острым 

путем подходят к пищеводу, выделяют его и 

выводят культю в рану. Формируют свищ на 

шее, подшивая края пищевода к коже через 

все слои узловыми шелковыми швами. Края 

кожного разреза ушивают. Затем производят 

гастростомию. 

Через 3—6 мес при отсутствии метастазов 

можно произвести пластику пищевода тонкой 

или толстой кишкой либо желудком. 

Восстановительные (реконструктивные) 

операции на пищеводе 

В качестве трансплантата для пластики пище­

вода используют тонкую, толстую кишку и же­

лудок. В течение последних лет все чаще при­

меняют пластику пищевода желудком — труб­

чатым лоскутом, который создают из его боль­

шой кривизны. В зависимости от расположения 

трансплантата различают пластику пищевода 

319 

антеторакальную, ретростернальную, ретроко-

стальную и заднемедиастинальную. 

П о к а з а н и я к операции: рубцовые суже­

ния пищевода, не поддающиеся расширению 

при помощи бужирования, экстирпация груд­

ного отдела пищевода. 

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру — 

Герцену — Юдину. Операция осуществляется 

в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосу­

дистой ножке проводят под кожей впереди гру­

дины на левую половину шеи до уровня сере­

дины щитовидного хряща; 2) соединяют конец 

кишки с шейным отделом пищевода. 

Брюшную полость вскрывают срединным раз­

резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой 

кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцати-

перстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию 

тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие 

условия для выделения тонкокишечного транс­

плантата имеются в верхнем отделе тонкой 

кишки, где калибр тонкокишечных артерий и 

аркад между ними больше, чем в других отде­

лах, длина тонкокишечных артерий достаточно 

велика, хорошо выражены бессосудистые поля 

брыжейки между двумя парами сосудов и арка­

дой между ними. Брыжейку рассекают по бес­

сосудистым полям между II, III и IV радиар-

ными артериями и венами, обнажают сосудис­

тые стволы, перевязывают и пересекают на 

2—3 см ниже их бифуркации. Между I—II ра-

диарными артериями пересекают тонкую кишку 

и образуют краниальную культю трансплантата, 

которую ушивают, погружая в кисетный шов с 

оставлением концов лигатуры до перемещения 

трансплантата на шею. Затем мобилизованную 

петлю тонкой кишки повторно пересекают вбли­

зи V радиарной артерии. Если длина трансплан­

тата недостаточна, можно применить метод мо­

билизации илеоцекального угла и корня бры­

жейки (по Петрову—Хундадзе). Каудальную 

культю тонкокишечного трансплантата переме­

щают к передней стенке желудка и соединяют 

с ним конец в бок. Краниальную культю транс­

плантата проводят в образованный под кожей 

впереди грудины тоннель на шею, где форми­

руют анастомоз культи тонкой кишки с шей­

ным отделом пищевода. Иногда при тяжелом 

рубцовом сморщивании желудка после химиче­

ского ожога, значительных сращениях в верх­

нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз 

трансплантата с желудком нецелесообразен. 

В этом случае после формирования краниаль­

ной культи трансплантата мобилизованную 

кишку вторично не пересекают, а восстанавли­

вают непрерывность тонкой кишки У-образным 

энтероанастомозом вблизи основания транс­

плантата (модификация С. С. Юдина). 

Трансабдоминальная фундопликация по Нис-

сену при скользящей грыже пищеводного от-

320 

верстия. Операцию производят при осложнени­

ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф-

люкс-эзофагитом, кровотечениями. 

Оперативный доступ — верхняя срединная 

лапаротомия. Левую долю печени после лиги-

рования и пересечения левой треугольной связ­

ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кра­

ям пищеводного отверстия диафрагмы, произ­

водят экономную сагиттальную диафрагмото-

мию с перевязкой и пересечением нижней диа­

фрагмальной вены для расширения грыжевых 

ворот (для этого иногда приходится пересекать 

медиальную часть одной из ножек диафрагмы). 

Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую 

трубочку-держалку, рассекают между лигатура­

ми прилежащую к пищеводу часть желудочно-

диафрагмальной связки и мобилизуют дно же­

лудка. Слегка подтягивая при помощи держал­

ки пищевод книзу, заводят мобилизованное 

дно желудка за пищевод слева направо и фор­

мируют манжету, захватывая в швы (два ряда 

швов) обе стенки желудка и пищевод. В пище­

вод предварительно следует ввести толстый 

резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пище­

вода. Длина манжеты должна быть не меньше 

5,0—5,5 см. Образованную манжету через рас­

ширенное пищеводное отверстие погружают в 

средостение, а желудок подшивают к краям 

отверстия диафрагмы узловыми швами. 

Операции при дивертикулах пищевода. П о-

к а з а н и я: дивертикулит, сегментарный эзо-

фагит. 

Хирургический доступ к дивертикулу пище­

вода определяется его локализацией. При би­

фуркационном дивертикуле, располагающемся 

на уровне III—V грудных позвонков, произво­

дят правостороннюю боковую торакотомию в 

пятом или шестом межреберье. При наддиа-

фрагмальном дивертикуле доступ осуществля­

ется через седьмое межреберье справа или 

слева в зависимости от локализации диверти­

кула. После вскрытия плевральной полости и от­

ведения легкого кпереди при помощи осмотра 

и пальпации через медиастинальную плевру 

уточнуют область локализации дивертикула, 

на уровне которого плевру рассекают (опреде­

лению локализации дивертикула помогает вве­

дение воздуха в пищевод через зонд). В неко­

торых случаях при бифуркационном диверти­

куле пищевода целесообразно перевязать и пе­

ресечь между лигатурами дугу непарной вены. 

Дивертикул выделяют из окружающих тканей 

(могут быть сращения с бронхом) до шейки 

дивертикула. На нее накладывают зажим, под 

которым ее прошивают непрерывным матрац­

ным швом. После этого дивертикул отсекают, 

зажим снимают. Непрерывный шов проводят 

еще раз через все слои и завязывают. Поверх 

него на мышечную оболочку пищевода накла-

цывают узловые тонкие швы. Если мышечная 

оболочка выражена слабо, производят пластику 

лоскутом диафрагмы на питающей ножке по 

Петровскому. Рассеченный участок медиасти-

нальной плевры ушивают узловыми швами. 

Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя 

дренаж в плевральной полости. 

Операции при доброкачественных опухолях 

и кистах пищевода. Основным принципом хи­

рургического лечения является энуклеация об­

разования по возможности без вскрытия про­

света пищевода. 

Оперативный доступ — правосторонняя или 

левосторонняя боковая торакотомия в соответ-

ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ 

При оперативных вмешательствах на диафраг­

ме используют 4 типа доступов: трансабдоми­

нальный, трансторакальный, торакоабдоминаль-

ный и комбинированный (последовательно про­

изводят лапаротомию, а затем торакотомию). 

При врожденных диафрагмальных грыжах 

у детей операцию обычно производят из транс­

абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы 

в области грудино-реберного или пояснично-

реберного треугольника ушивают узловыми или 

П-образными швами. При релаксации купола 

диафрагмы применяют аллопластику (капроно­

вая сетка, пластика поливинилалкоголем), иног­

да с дополнительной тампонадой печенью, се­

лезенкой. 

ствующем межреберье. Медиастинальную плев­

ру рассекают над опухолью и в этой области 

частично мобилизуют пищевод. Опухоль про­

шивают 8-образными швами, образуя держалку. 

Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль 

при помощи ножниц и тупфера без поврежде­

ния слизистой оболочки. После удаления опу­

холи мышечную оболочку пищевода зашивают 

отдельными тонкими швами. Если эта оболочка 

непрочная, необходимо укрепить ее подшива­

нием медиастинальной плевры или лоскутом 

диафрагмы на питающей ножке (при низком 

расположении опухоли). 

Колотые и резаные раны дифрагмы ушива­

ют отдельными швами с расстоянием между 

ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и раз-

мозжениях диафрагмы нежизнеспособные тка­

ни предварительно иссекают. На края раны 

диафрагмы накладывают несколько швов-дер­

жалок, которыми их сближают. 

В случае невозможности сближения краев 

раны применяют пластмассовые пластины из 

поливинилалкоголя, которые подшивают к не­

поврежденным отделам диафрагмы на значи­

тельном расстоянии от краев дефекта узловыми 

швами. Далее накладывают швы на края дефек­

та, прошивая также и пластмассовый протез.