Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 81

Глава 1.5 

ОПЕРАЦИИ НА ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

Грыжей живота (hernia abdominalis) называет­

ся выхождение из брюшной полости ее содер­

жимого через естественное или вновь образо­

вавшееся в брюшной стенке отверстие при со­

хранении целостности брюшины. В состав гры­

жи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок 

и грыжевое содержимое. 

Грыжевыми воротами называется слабое мес­

то брюшной стенки, через которое внутренние 

органы брюшной полости, находящиеся в гры­

жевом мешке, выходят за ее пределы. Грыже­

вой мешок — париетальный листок брюшины, 

выталкиваемый выходящими из брюшной по­

лости органами. В грыжевом мешке различают 

дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть 

грыжевого мешка, соответствующая грыжевым 

воротам. Грыжевым содержимым являются 

большой сальник, петли тонкой кишки и другие 

органы. 

Классификация грыж. Грыжи живота разде­

ляют на две большие группы: наружные, herniae 

abdominales externae, и внутренние, herniae 

abdominales internae, выходящие в карманы или 

отверстия брюшины внутри брюшной полости. 

Внутренние грыжи диагностируются, как 

правило, во время лапаротомии по поводу ост­

рой кишечной непрюходимости, обусловленной 

ущемлением внутренней брюшной грыжи. 

К внутренним грыжам относятся: грыжа две-

надцатиперстно-тощего кармана, hernia recessus 

duodenojejunalis; грыжа сальниковой сумки, 

hernia bursae omentalis; ретроцекальная грыжа, 

hernia retrocaecalis, и др., а также различные 

виды диафрагмальных грыж. 

Наружные грыжи встречаются значительно 

чаще внутренних. В зависимости от анатомиче­

ской локализации различают: 1) паховые гры­

жи (косые и прямые); 2) бедренные грыжи; 

3) грыжи белой линии живота (эпигастраль-

ные грыжи); 4) пупочные грыжи; 5) грыжи 

спигелевой линии; 6) поясничные грыжи; 7) за-

пирательные грыжи; 8) послеоперационные 

грыжи. 

По этиологическому признаку различают 

врожденные, приобретенные, послеоперацион­

ные, рецидивные и травматические грыжи; по 

клиническим признакам — вправимые (herniae 

reponibilis), невправимые (herniae inreponibilis) 

и ущемленные (herniae incarceratae) грыжи. 

При вправимой грыже содержимое ее сво­

бодно выходит из брюшной полости и легко 

вправляется обратно. 

Невправимая грыжа отличается от вправи­

мой наличием сращений грыжевого содержи­

мого со стенками мешка и невозможностью 

его вправления. Признаков непроходимости 

кишечника нет. 

Ущемлением грыжи называется резкое и по-

204. 
Пристеночное ущемление кишки. 

205. 

Ретроградное (обратное) ущемле­

ние. 

206. 
Околобрюшинная скользящая 

грыжа слепой кишки. 

322 

стоянное сдавление грыжевого содержимого на 

уровне грыжевых ворот. Вследствие этого наруша­

ется кровообращение грыжевого содержимого, на­

ступают венозный стаз и отек, что быстро приводит 

к затруднению вправления содержимого в брюш­

ную полость. Развиваются явления кишечной не­

проходимости, в грыжевом мешке скапливается ге­

моррагический выпот, нередко инфицированный, 

наступает интоксикация организма и, наконец, не­

кроз ущемленных внутренностей. 

Среди разновидностей ущемления различают 

ущемление стенки кишки и ретроградное ущем­

ление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихте­

ра) встречается при узких грыжевых воротах, 

чаше при пупочных, эпигастральных и бедрен­

ных грыжах (рис. 204). 

Ретроградное ущемление характеризуется тем, 

что при ущемлении двух и более кишечных пе­

тель кровообращение нарушается не только в 

петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в 

тех петлях, которые расположены между выпав­

шими, имеют с ними общую брыжейку, но нахо­

дятся в брюшной полости (рис. 205). 

Особым видом грыж являются так называемые 

скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей 

грыжи представлен частично стенкой полого ор­

гана, не покрытой висцеральной брюшиной (мо-

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ 

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой па­

ховой называется грыжа, грыжевой мешок которой 

входит через глубокое паховое кольцо, проходит 

через весь паховый канал и выходит через поверх­

ностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распола­

гается под внутренней семенной фасцией (внутри 

семенного канатика), при этом элементы семенно­

го канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого 

мешка. При врожденных грыжах семенной канатик 

располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая 

паховая грыжа может спускаться в мошонку у муж­

чин, а у женщин — в клетчатку больших половых 

губ. В процессе образования косой паховой грыжи 

грыжевой мешок растягивает глубокое паховое 

кольцо задней стенки канала и истончает апонев­

роз наружной косой мышцы живота (переднюю 

стенку пахового канала), особенно в области по­

верхностного пахового кольца. 

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой 

мешок которой выпячивается в области медиаль­

ной паховой ямки передней брюшной стенки, 

растягивает заднюю стенку пахового канала (по­

перечную фасцию) и выходит через его поверх­

ностное кольцо. Грыжевой мешок при этом про­

ходит вне семенного канатика, который располо­

жен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа 

не спускается в мошонку. 

чевои пузырь, слепая кишка, реже другие орга­

ны) (рис. 206). При наполнении мезоперитоне-

ально расположенного органа грыжевой мешок 

скользящей грыжи может вернуться (ускольз­

нуть) в брюшную полость. 

Принципы операций при грыжах передней 

брюшной стенки состоят в устранении грыже­

вого выпячивания и пластическом укреплении 

слабого места брюшной стенки для предотвраще­

ния рецидива грыжи. Укрепление брюшной 

стенки производят с помощью апоневрозов (апо-

невротическая пластика), или мышц и апоневро­

зов (мышечно-апоневротическая пластика), или 

мышц и фасций (мышечно-фасциальная плас­

тика). 

Операция включает следующие этапы: 1) по­

слойное рассечение тканей над грыжевым выпя­

чиванием с учетом топографоанатомических взаи­

моотношений в данной области; 2) рассечение 

грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 

4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 

5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 

6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зави­

симости от вида грыж, состояния тканей, размеров 

грыжевого выпячивания применяются различные 

способы вскрытия грыжевого мешка, обработки 

его содержимого, пластики грыжевых ворот. 

Таким образом, как при косой, так и при пря­

мой паховых грыжах первопричиной патологи­

ческого выпячивания является несостоятель­

ность задней стенки пахового канала, и все виды 

пластики должны быть направлены на ее укреп­

ление. 

Техника операций при паховых 

грыжах 

Положение больного на спине. Разрез кожи дли­

ной 10—12 см производят параллельно и на 2 см 

выше паховой складки от точки на границе лате­

ральной и средней ее третей до лонного бугорка. 

Рассекают подкожную клетчатку, глубокий лис­

ток поверхностной фасции, между зажимами 

пересекают a. et v. epigastricae superficiales и до­

статочно широко обнажают апоневроз наружной 

косой мышцы живота и расширенное поверх­

ностное паховое кольцо. 

Рассечение грыжевых ворот. Через поверх­

ностное паховое кольцо или через отверстие, 

созданное путем рассечения складки апоневро­

за, в паховый канал вводят желобоватый зонд 

и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз 

наружной косой мышцы живота. Края рассе-

323 

ценного апоневроза берут на зажимы и разво­

дят в стороны — обнажаются нижние свобод­

ные края внутренней косой и поперечной мышц 

живота, утолщенный за счет грыжевого мешка 

семенной канатик, лежащий между мышцами 

и паховой связкой, а на его поверхности — 

п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчат­

ки желоб паховой связки до места ее прикреп­

ления к лобковой кости, оттягивая при этом 

вниз нижний лоскут апоневроза наружной ко­

сой мышцы живота. 

Выделение грыжевого мешка. Общую влага-

324 

лищную оболочку семенного канатика с мышеч­

ными волокнами m. cremaster, расположенными 

поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов 

канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, 

которую узнают по беловатому цвету. Найденный 

участок стенки грыжевого мешка захватывают за­

жимами и тупо, а частью остро постепенно выде­

ляют весь грыжевой мешок. Выделение грыжево­

го мешка производят сначала в дистальном на­

правлении, пока не обнаружится его дно, а затем 

в проксимальном, до шейки в области глубокого 

пахового кольца (рис. 207). 

Выделенный на всем протяжении грыжевой 

мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе 

к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под 

контролем зрения. Если грыжевого содержимого 

нет, то необходимо убедиться в сообщении 

мешка с брюшной полостью, так как только это 

дает право считать, что выделен действительно 

грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в 

мешке, подтягивают, расправляют, осматривают 

и, если они не изменены, вправляют в брюшную 

полость. Если имеются сращения с грыжевым 

мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок 

несколько вытягивают, прошивают кетгутом у 

шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. 

Убедившись, что культя грыжевого мешка не 

кровоточит, срезают свободные концы лигатур. 

Семенной канатик укладывают на место. Произ­

водят пластику пахового канала одним из суще­

ствующих способов. 

Пластика пахового канала при косых грыжах 

Как уже отмечалось, при любой паховой гры­

же — косой или прямой — после обработки гры­

жевого мешка необходимо укрепить заднюю, 

наиболее слабую стенку пахового канала. Осно­

вой для большинства способов пластики пахового 

канала является способ Бассини (Е. Bassini), хи­

рурга из Падуи, который впервые провел такую 

операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается 

в том, что рядом глубоких швов сужают до нор­

мальных размеров растянувшееся внутреннее па­

ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю 

стенку пахового канала. 

Семенной канатик на держалке отводят в сто­

рону от пахового промежутка. На несколько 

миллиметров выше паховой связки поперечную 

фасцию рассекают скальпелем от медиального 

края глубокого пахового кольца до лобкового бу­

горка. За фасцией становится виден покрытый 

жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо по­

мнить, что у внутреннего края глубокого пахово­

го кольца (грыжевые ворота) располагаются 

нижние надчревные сосуды. 

После отделения брюшины от верхней полови­

ны рассеченной поперечной фасции тупым 

путем выделяют мышечно-фасциальную пласти­

ну, состоящую из нижних свободных краев внут­

ренней косой и поперечной мышц живота и по­

перечной фасции. Именно ее необходимо под­

шить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю 

208. 
Пластика пахового канала по Бассини. 

а — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика; 

б — сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика; 

в — схема операции. 

325