Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 79

развивающихся в грудной стенке при коаркта-

ции аорты. 

После отведения легкого широко вскрывают 

медиастинальную плевру от уровня левой под­

ключичной артерии на 5—7 см ниже места су­

жения аорты. Под аорту выше и ниже сужения 

подводят держалки. Пересекают артериальную 

связку. При наличии незаросшего артериально­

го протока его пересекают с ушиванием концов. 

Выделяют левую подключичную артерию, дугу 

аорты, перевязывают 2—3 пары межреберных 

артерий. После мобилизации аорты на нее на­

кладывают зажимы выше и ниже сужения. 

Суженный участок резецируют. Накладывают 

сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают 

зажимы с аорты, восстанавливая кровоток. 

При протяжении сужения аорты и невозмож­

ности наложения прямого анастомоза в дефект 

вшивают сосудистый гофрированный протез 

(рис. 197, 198). 

197. 

Операция при коарктации аорты. 
а — медиастинальная плевра вскрыта. Блуждающий нерв 

оттянут медиально. Под аорту выше и ниже коарктации 

подведены держалки; б — наложен шов вентральной стенки 

анастомоза; в — вид аорты после окончания анастомоза и 

восстановления кровотока. 

198. 

Пластика аорты при коарктации. Вид протезирован­
ного участка аорты после снятия зажимов и восста­
новления кровотока. 

Митральная комиссуротомия 

П о к а з а н и я : обычно резкое сужение мит­

рального отверстия вследствие перенесенного 

ревматического процесса. Цель операции — 

расширение митрального отверстия до 3,5— 

4,0 см в диаметре. 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 

Обычный оперативный доступ — передняя 

или боковая торакотомия слева по четвертому 

межреберью. Перикард рассекают позади диа-

фрагмального нерва от начального отдела ле­

гочного ствола до верхушки левого желудочка. 

На основание ушка левого предсердия накла­

дывают зажим Сатинского и над ним — кисет­

ный шов, концы которого фиксируют в турни­

кете Румеля. Верхушку ушка срезают ножни­

цами и на края разреза накладывают 4 шва-

держалки. Полость ушка промывают изотони­

ческим раствором хлорида натрия с гепарином. 

Правый указательный палец вводят в полость 

левого предсердия, одновременно снимая зажим 

Сатинского. После ревизии митрального отверс­

тия пальцем разделяют переднюю и заднюю 

комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассис­

тент затягивает и завязывает кисетный шов на 

основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез 

ушка дополнительно ушивают узловыми швами. 

Если попытка разделения комиссур пальцем 

не удалась, прибегают к инструментальной ко-

миссуротомии. Палец извлекают, на основание 

ушка левого предсердия накладывают зажим 

Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в 

рану, под нее подкладывают марлевую салфет­

ку. В бессосудистой зоне левого желудочка 

накладывают П-образный шов и между его 

стежками скальпелем прокалывают стенку ле­

вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Сни­

мают зажим Сатинского и в полость левого 

предсердия вводят правый указательный палец. 

Через рану левого желудочка вводят расшири­

тель Дюбоста. Под контролем пальца, который 

находится в левом предсердии, раздвигают 

бранши расширителя — производят комиссуро-

томию. Расширитель удаляют, П-образный шов 

завязывают (рис. 199). Инструментальная ко-

199. 

Митральная комиссуротомия. 
а — введение пальца в левое предсердие. 

Пальцевое разделение передней комис­
суры; б — пальцевое разделение задней 
комиссуры. Стрелками показано направ­
ление движения ногтевой фаланги вве­
денного пальца. 

315 

миссуротомия может быть также выполнена 

различными комиссуротомами, введенными в 

полость левого предсердия через левое ушко, 

например дилататором Б. В. Петровского 

(рис. 200). 

Разделение створок митрального клапана 

возможно также из правостороннего бокового 

доступа: между местами впадения полых вен 

расслаивают межпредсердную перегородку и 

вскрывают левое предсердие, в которое прово­

дят вначале палец, а затем расширитель. 

Операции с искусственным 

кровообращением 

Аппарат искусственного кровообращения (АИК) 

служит для временной замены функций серд­

ца и легких. Исходя из этого, АИК состоит 

из двух основных узлов: устройства для нагне­

тания артериальной крови в организм больно­

го — насоса и устройства для артериализации 

крови — оксигенатора. Современные аппараты 

искусственного кровообращения снабжены ря­

дом вспомогательных регулирующих и регист­

рирующих устройств. 

Для подключения к больному аппарата ис­

кусственного кровообращения обнажают сердце 

и вводят один венозный катетер аппарата через 

ушко правого предсердия в верхнюю полую 

вену, а второй венозный катетер — через стен­

ку правого предсердия в нижнюю полую вену. 

Оба венозных катетера тщательно фиксируют 

кисетными швами. Вокруг верхней и нижней 

полых вен обводят марлевые тесемки, которые 

берут в турникеты. Тесемки способствуют на­

правлению всего тока крови по венам в кате­

теры и дополнительно закрепляют их. Оба ве­

нозных катетера соединяются с венозной ма­

гистралью аппарата искусственного кровообра­

щения. Артериальную канюлю аппарата вводят 

в бедренную артерию ниже паховой связки или 

в восходящую аорту. 

Устранение клапанного стеноза легочной 

артерии. Производят продольную стернотомию 

и выключают сердце из кровообращения. Про­

дольно рассекают ствол легочной артерии, края 

разреза разводят. Сросшиеся полулунные кла­

паны легочной артерии имеют вид конуса. Ко-

миссуры клапана рассекают скальпелем. Стен­

ку легочной артерии ушивают двухрядным 

П-образным и обвивным швами. 

Ушивание дефекта межпредсердной пере­

городки. Оперативный доступ — правосторон­

няя боковая торакотомия по четвертому меж-

реберью. Перикард широко рассекают и берут 

на держалки. После подключения аппарата ис­

кусственного кровообращения правое предсер­

дие вскрывают между венозными катетерами. 

Дефект межпредсердной перегородки ушивают 

двухрядным непрерывным швом. Большие де-

200. 

Чрезжелудочковая ми­

тральная комиссурото-

мия. Положение дила-

татора и его браншей 

в момент расширения 

левого венозного от­

верстия. 

316 

фекты закрывают синтетической заплатой или 

выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в 

дефект непрерывным швом (рис. 201). 

Ушивание дефекта межжелудочковой пере­

городки. Производят продольную стернотомию, 

подключают аппарат искусственного кровооб­

ращения и продольно вскрывают правый желу­

дочек в бессосудистой зоне. Края раны желу­

дочка разводят крючками. Щелевидный дефект 

ушивают П-образными швами. При округлом 

дефекте производят пластику заплатой из вой­

лочного тефлона, которую вшивают П-образ­

ными швами. 

Открытая митральная комиссуротомия. Пря­

мыми показаниями к открытой митральной 

комиссуротомии являются митральный стеноз, 

осложненный тромбозом, кальцинозом клапана; 

рецидив митрального стеноза, осложненный 

тромбозом, кальцинозом клапана; рецидив мит­

рального стеноза после закрытой комиссуро­

томии. Оперативный доступ — правосторонняя 

боковая торакотомия по четвертому межре-

берью или продольная стернотомия. После на­

чала искусственного кровообращения левое 

предсердие широко вскрывают. Удаляют из 

предсердия тромботические массы. Створки 

клапана разводят для лучшей видимости ко-

миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброз­

ного кольца. 

Протезирование митрального клапана. При 

тяжелых поражениях митрального клапана, 

когда эффективная комиссуротомия не пред­

ставляется возможной, митральный клапан ис­

секают и заменяют его шаровым протезом. Для 

этого иссекают створки и сосочковые мышцы 

с хордами митрального клапана. Вдоль всей 

окружности фиброзного кольца митрального 

клапана накладывают П-образные швы, концы 

которых проводят через ткань манжеты шаро­

вого протеза митрального клапана. Затем про­

тез устанавливают в позицию митрального кла­

пана и швы завязывают. Концы нитей отреза­

ют. Разрез левого предсердия зашивают непре­

рывным обвивным швом. 

Аналогичным способом, но с использовани­

ем других протезов могут быть заменены при 

их поражении трехстворчатый и аортальный 

клапаны. В случаях многоклапанного ревмати­

ческого поражения иногда производят одно­

временное протезирование двух и даже трех 

клапанов — митрального, аортального и трех­

створчатого. 

Аортокоронарное шунтирование. Показанием 

к операции является ишемическая болезнь 

сердца в случаях, когда проходимость дисталь-

ных отделов коронарных артерий сохранена. 

Оперативный доступ — срединная стерното­

мия. Ориентируясь по данным предваритель­

ного рентгенологического исследования (коро-

нарография), выделяют из эпикардиального 

ложа соответствующую коронарную артерию, 

перевязывают ее дистальнее места окклюзии 

и пересекают. При полной закупорке крупных 

коронарных артерий операцию можно выпол­

нить без подключения аппарата искусственного 

кровообращения, однако наличие подготовлен­

ного аппарата всегда необходимо. Обходное 

шунтирование выполняют с помощью отрезка 

большой подкожной вены. Иногда используют 

отрезок внутренней грудной артерии. Взятие 

большой подкожной вены на бедре производит 

вторая бригада хирургов. Вначале накладывают 

анастомоз конец в конец между шунтом и дис-

тальным отрезком пересеченной коронарной 

артерии. Наложение этого анастомоза легче 

осуществлять на специальном буже, который 

проводят через шунт в коронарную артерию. 

Затем производят боковое отжатие восходяще­

го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное 

отверстие и накладывают анастомоз между 

шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты 

снимают и восстанавливают кровоток в коро­

нарной артерии. Возможно одновременно шун­

тировать две и три артерии (рис. 202, 203). 

Резекция аневризмы сердца. Операцию про­

изводят при больших аневризмах левого желу­

дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна 

аневризмы. После этого аневризму широко 

вскрывают и удаляют тромботические массы. 

Со стороны эндокарда определяют границы 

201. 
Пластика вторичного дефекта межпредсердной пере­

городки заплатой, выкроенной из перикарда, с по­

мощью непрерывного обвивного шва. 

317