Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 78

Вскрытие остаточной плевральной 

полости 

П о к а з а н и я : хроническая эмпиема плевры. 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. При 

наличии большого бронхиального свища, откры­

вающегося в полость, целесообразна раздельная 

интубация бронхов или интубация бронха про­

тивоположного легкого. 

Выбор доступа зависит от локализации оста­

точной полости, которую точно устанавливают 

предварительным рентгенологическим исследо­

ванием. Наиболее часто остаточные полости 

вскрывают со стороны подмышечной ямки и 

подлопаточной области. Разрез кожи длиной 

12—15 см производят по ходу ребер. В подмы­

шечной области удобен вертикальный разрез с 

небольшим поворотом нижнего конца в сторону 

соска (разрез в форме хоккейной клюшки). 

Производят поднадкостничную резекцию ребра. 

Вскрытие остаточной полости. Через задний 

листок надкостницы резецированного ребра, 

внутригрудную фасцию и обычно резко утол­

щенную париетальную плевру производят проб­

ную пункцию остаточной полости толстой иглой 

со шприцем, частично заполненным изотониче­

ским раствором хлорида натрия или раствором 

новокаина. После получения в шприце воздуха, 

жидкости или гноя полость вскрывают электро­

ножом и вводят в нее палец для ревизии. 

Определяют дно полости и в зависимости от 

его расположения дополнительно резецируют 

отрезки одного или двух ребер с таким расче­

том, чтобы нижнее из резецированных ребер 

соответствовало дну полости. Иссекают межре­

берные мышцы и плевру, создавая в грудной 

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ 

К операциям на сердце обычно относят также 

вмешательства на перикарде и некоторые опе­

рации на магистральных сосудах: аорте, легоч­

ном стволе, верхней полой вене. 

Разрезы перикарда для доступа к сердцу про­

изводят соответственно тем отделам сердца, на 

которых предполагается вмешательство. Края 

разреза перикарда прошивают нитями, которые 

используют в качестве держалок для подтягива­

ния в рану перикарда и сердца. Кровотечение 

из краев разреза перикарда останавливают 

электрокоагуляцией или обшиванием сосудов. 

Наложение швов на сердце производят атрав-

матическими иглами различными методами в 

зависимости от толщины и состояния стенки 

сердца. Стенку предсердий чаще ушивают мат­

рацным или обвивным швами, которыми сопо-

стенке «окно» размером около 10X8 см. 

Полость осматривают, производят ее туалет. 

Формирование отверстия в грудной стенке. 

Толстыми узловыми кетгутовыми швами края 

кожной раны соединяют с краями резко утол­

щенной париетальной плевры; кожа при этом 

вворачивается и создаются благоприятные 

условия для тампонирования полости и после­

дующего открытого лечения. После санации 

полость закрывают торакопластикой и пласти­

кой мышечными лоскутами. 

Реконструктивные операции на трахее 

и бронхах 

Эти операции заключаются в восстановлении 

трахеи и бронхов после частичного (оконча-

того) иссечения их стенок или циркулярной 

резекции. Лучшими способами восстановления 

являются местная пластика с использованием 

собственных тканей и особенно наложение 

анастомозов конец в конец. 

Основными показаниями к реконструктивным 

операциям на трахее и бронхах являются руб-

цовые стенозы, доброкачественные и, реже, зло­

качественные опухоли. В процессе проведения 

эндотрахеального наркоза для безопасного ши­

рокого вскрытия просветов трахеи и бронхов 

часто необходимо введение интубационных тру­

бок со стороны операционной раны в перифе­

рические отделы пересеченных дыхательных пу­

тей (шунт-дыхание). Швы на трахею и бронхи 

накладывают атравматическими иглами через 

все слои с использованием тонких синтетиче­

ских нитей. 

ставляют края эндокарда. Желудочки обычно 

ушивают двухрядным швом — обвивным или 

П-образным, осторожно затягивая нити. Пери­

кард после операций на сердце зашивают ред­

кими швами и обязательно дренируют мягкой 

пластмассовой трубкой. Это необходимо во из­

бежание скопления крови и выпота с возмож­

ным развитием тампонады сердца. 

Крупнейшим достижением в хирургии сердца 

является искусственное кровообращение, кото­

рое позволяет широко оперировать на откры­

том сердце, перикарде и магистральных сосу­

дах. 

К настоящему времени метод искусственного 

кровообращения прочно вошел в клинику. С по­

мощью искусственного кровообращения произ­

ведены уже десятки тысяч операций на сердце. 

310 

Ушивание раны сердца 

В случаях ранения сердца производится экст­

ренная операция под эндотрахеальным нарко­

зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости 

от локализации раневого канала и рентгеноло­

гических данных. Универсальным доступом 

является стернотомия либо чрездвухплевраль-

ный доступ. Во многих случаях с успехом поль­

зуются и стандартной боковой торакотомией 

слева или справа. 

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард 

вскрывают широким разрезом спереди от диа-

фрагмального нерва. Рану сердца закрывают 

указательным пальцем левой руки. Затем на 

рану накладывают узловые или П-образные 

швы (рис. 194). Если к моменту вскрытия пе­

рикарда произошла остановка сердца, швы на­

кладывают в промежутках между прямым мас­

сажем сердца. 

Прямой массаж сердца заключается в перио­

дическом сжимании рукой хирурга желудочков 

сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирур­

га сжимали желудочки сердца не вдоль меж­

желудочковой перегородки, а перпендикулярно 

к ней. Фибрилляцию желудочков снимают раз­

рядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ. 

Электроды дефибриллятора должны плотно при­

легать к миокарду. После остановки кровоте­

чения из раны сердца полость перикарда осво­

бождают от крови и сгустков и промывают изо­

тоническим раствором хлорида натрия. 

194. 

Ушивание раны сердца. 

а — наложение швов-держалок на перикард 

над левым желудочком и на левый желу­

дочек при ранении сердца. Рана сердца 

зажата пальцем; б — края раны сердца све­

дены П-образными держалками; наложение 

непрерывного обвивного шва на рану 

сердца. 

311 

Пункция перикарда 

П о к а з а н и я : скопления жидкости в полос­

ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар-

диум, экссудативный перикардит). Вмешатель­

ство может быть предпринято и с диагности­

ческой целью. 

Обезболивание — местная анестезия 0,5 % 

раствором новокаина. 

Длинную иглу, соединенную со шприцем, 

вводят между мечевидным отростком грудины 

и левой частью реберной дуги в краниальном 

направлении под углом 45° к поверхности тела. 

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­

мую мышцу живота с апоневрозом (рис. 195). 

Подход к перикарду чувствуют по начинаю­

щимся колебаниям иглы в ритме сокращений 

сердца. 

После прокола перикарда через иглу эвакуи­

руют жидкость, количество которой может до­

стигать 1—2 л. 

Перикардэктомия 

Операцию производят при хронических слипчи-

вых воспалениях перикарда, которые часто 

сопровождаются сдавлением сердца и полых 

вен. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 

Оперативный доступ — продольная стерното-

мия. 

Иссечение перикарда начинают с области 

левого желудочка, затем освобождают левое 

предсердие, устья легочного ствола и аорты, 

после этого правый желудочек и в конце опе­

рации — правое предсердие и устья полых вен. 

Важно правильно найти слой между пери­

кардом и эпикардом. После этого края рассе­

ченного перикарда захватывают зажимами и 

постепенно тупым и острым путем освобожда­

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубо­

ко проникающие в миокард, обходят вокруг и 

оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз-

вествленные участки перикарда скусывают щип­

цами Листона или Люэра. 

Особую осторожность следует соблюдать при 

иссечении перикарда в области венечных сосу­

дов, предсердий и полых вен. 

После перикардэктомии оставляют дренаж в 

переднем средостении. 

Ликвидация открытого артериального 

протока 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Опе­

ративный доступ — левосторонняя боковая то-

ракотомия по четвертому межреберью. Медиа-

стинальную плевру вскрывают над аортой и ле­

вой легочной артерией между диафрагмальным 

и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты 

медиастинальной плевры в стороны, обнажают 

переднюю стенку протока. Наличие открытого 

артериального протока подтверждается непре­

рывным систолодиастолическим дрожанием над 

легочной артерией. 

Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль-

но. Тупым и острым путем выделяют артери­

альный проток. Особенно осторожно следует 

выделять заднюю стенку из-за возможных 

плотных сращений с левым главным бронхом. 

Под проток подводят две шелковые лигатуры. 

После пробного пережатия протока, при кото­

ром исчезает систолодиастолическое дрожание, 

проток перевязывают. Сначала завязывают ли­

гатуру у аортального конца протока, затем — 

у легочного конца. Между лигатурами проток 

прошивают и нить завязывают на обе стороны. 

При широком и склерозированном артери-

195. 

Пункция полости пери­
карда. 
а — вид спереди; б — на саг-

гитальном разрезе. 

312 

альном протоке выделяют аорту выше и ниже 

места его отхождения. Аорту берут на резино­

вые держалки, чтобы в случае кровотечения 

ее пережать. После этих мер предосторожности 

на проток накладывают два зажима, между 

которыми его рассекают. Концы протока уши­

вают. На разрез медиастинальной плевры на­

кладывают редкие швы (рис. 196). 

Устранение коарктации аорты 

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 

Оперативный доступ — левосторонняя боко­

вая торакотомия с резекцией IV ребра. У де­

тей ребро часто не резецируют. Особенностью 

торакотомии является необходимость перевязки 

многих крупных артериальных коллатералей, 

196. 

Перевязка открытого артериального протока. 

а — выделение и перевязка артериального протока прошивной лигатурой; б — ушивание концов пересеченного артериаль­

ного протока; в — внутриперикардиальное выделение и перевязка артериального протока. 

313