|
|
|
содержание .. 75 76 77 78 ..
сращения рассекают длинными изогнутыми ножницами. Для профилактики кровотечения из обильно васкуляризованных сращений их рассе кают электроножом, термокаутером или захва тывают кровоостанавливающими зажимами, прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, лучше не разъединять плевральные листки, а выделить легкое вместе с париетальной плев рой — экстраплеврально. Такой способ умень шает кровопотерю, предупреждает вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и ка верн, а при наличии одновременно эмпиемы плевры позволяет удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от бо ковой, задней и передней стенок грудной поло сти марлевым тупфером, большим распатором или мощными изогнутыми ножницами. Нередко вместе с париетальной плеврой отделяют вну- тригрудную фасцию с внутренним листком ре берной надкостницы. Кровотечение останавли вают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками, смоченными в теплом изотониче ском растворе хлорида натрия, и электрокоа гуляцией. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к кор ню легкого подходят интраплеврально. Чередо вание экстраплеврального выделения легкого с разделением сращений между обоими плевраль ными листками всегда облегчает операцию. Обработка легочных сосудов и бронхов. Уда лению легкого, доли, сегмента предшествует пересечение соответствующих сосудов и брон хов. Оно должно быть сделано после их раз дельной обработки, которая является правилом современной легочной хирургии. Обработка элементов корня легкого или доли en masse допустима лишь в исключительных случаях. Последовательность обработки легочных со судов может быть различной и зависит от опе ративного доступа, анатомических условий, осо бенностей патологического процесса, характера выполняемой резекции и оперативно-техничес ких приемов. Обычно вначале обрабатывают легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого лучше раньше перевязать легочные вены. Этим можно пре дотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время манипуляций на легком. Сосуды обнажают после рассечения висце рального плеврального листка и разделения окружающей их клетчатки. Адвентицию, покры вающую сосуд, захватывают пинцетом и про дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен- тиции разводят в стороны и маленьким тугим тупфером отделяют от сосуда. После этого об ходят сосуд диссектором. На центральный и периферический концы выделенного сосуда накладывают две прочные лигатуры, а между ними — две прошивные лигатуры. Сосуд рассе кают между прошивными лигатурами. Обрабо тать сосуд можно также с применением од ного или двух аппаратов УС (ушиватель сосу дов) для наложения линейного механического шва танталовыми скобками. Такой метод осо бенно удобен при глубоко расположенных со судах. Выделение бронха производят ножницами, диссектором и марлевыми тупферами на изо гнутых корнцангах. Под бронх подводят рези новую держалку или марлевую полоску, которой оттягивают его к периферии. На края будущей центральной культи бронха накладывают два шва-держалки, а на периферический конец — изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5—7 мм. Мягким катетером, соединенным с отсосом, аспирируют жидкое содержимое из культи и вышележащих брон хов. Затем культю ушивают через все слои (рис. 192). В качестве шовного материала при меняют нерассасывающиеся или медленно рассасывающиеся синтетические нити на круг лой атравматической игле. Швы накладывают так, чтобы перепончатая часть бронха подтяги валась к хрящевой. Вначале накладывают центральный шов, который как бы делит куль тю на две половины. По сторонам от централь ного шва накладывают еще по 2—3 шва. После завязывания всех нитей культя обычно приоб ретает серповидную форму. Широкое распространение для ушивания культи бронха получили аппараты УО (ушива- тели органов), накладывающие двухрядный механический шов танталовыми скобками. У де тей для этих целей можно применять УС. Ме ханический шов, однако, противопоказан в слу чаях резко утолщенной, воспалительно изме ненной или склерозированной стенки бронха. Проверку герметичности культи бронха осу ществляют под слоем теплого изотонического раствора хлорида натрия, налитого в плевраль ную полость. Анестезиолог повышает давление газонаркотической смеси в дыхательных путях до 20—25 см вод. ст., а хирург наблюдает за отсутствием или наличием пузырей газа, прохо дящих через жидкость. При неполной герме тичности на культю бронха необходимо нало жить дополнительные швы. Культю бронха, ушитую ручным или механи ческим швом, при возможности укрывают плев рой — плевризируют. Для укрытия культи доле вого или сегментарного бронха используют также прилежащую легочную ткань. 306 |