Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 75

ходу подмышечных и подключичных сосудов, 

добиваясь превращения подмышечной ямки, 

предлопаточной щели и подключичной области 

в подобие анатомического препарата. Обере­

гают от повреждения длинный грудной нерв и 

подлопаточные сосуды. После этого одним бло­

ком острым и тупым путем удаляют молочную 

железу с большой и малой грудными мышцами, 

прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфа­

тическими узлами. 

Кровотечение из образовавшейся ббльшой 

раневой поверхности останавливают наложе­

нием простых и прошивных лигатур, а также 

электрокоагуляцией. Для удаления крови и лим­

фы, которые скапливаются после операции под 

кожей, вдоль основания латерального кожного 

лоскута укладывают дренажную трубку с мно­

жественными боковыми отверстиями, которую 

выводят наружу через отдельный небольшой 

разрез по переднему краю широчайшей мышцы 

спины. Хорошая мобилизация кожных краев 

обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и 

ушить рану узловыми швами без большого 

натяжения. 

186. 

Радикальная мастэктомия. 

а — эллипсовидный разрез кожи 

с отслоением подкожной жиро­

вой клетчатки; пунктиром обо­

значена линия разреза поверх­

ностной грудной фасции; б — пе­

ресечение сухожилия большой 

грудной мышцы; в — большая 

грудная мышца отведена книзу, 

ножницами пересекают сухожи­

лие малой грудной мышцы. 

298 

При большом натяжении прибегают к допол­

нительным разрезам с целью формирования и 

перемещения кожных лоскутов для пластиче­

ского закрытия дефекта. 

Применяется также консервативный вариант 

радикальной мастэктомии, при котором сохра­

няется большая грудная мышца. 

Секторальная резекция молочной железы 

П о к а з а н и я : доброкачественные опухоли, 

фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секто­

ральная резекция молочной железы является 

также способом биопсии при подозрении на 

злокачественную опухоль. 

Операцию производят под местной анесте­

зией или эндотрахеальным наркозом. 

Кожный разрез ведут радиально от края око­

лососкового кружка над прощупываемым пато­

логическим образованием. 

Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в 

стороны. Уточняют границы патологического 

очага и иссекают соответствующие дольки мо­

лочной железы, стараясь придерживаться меж-

186. 

Продолжение. 

г — жировая клетчатка с лимфа­

тическими узлами по ходу под­

ключичных сосудов и в области 

подмышечной впадины удалена; 

производят отсечение мышц и 

молочной железы от грудной 

стенки; д — вид раны после уда­

ления молочной железы; в рану 

введен дренаж: 1 — a. et v. axil-

lares; 2 — a. thoracica lateralis; 

3 — n. thoracicus longus. 

299 

дольковых промежутков. Тщательно останав­

ливают кровотечение. Полость в железе ликви­

дируют наложением глубоких узловых швов. 

Рану дренируют трубчатым дренажем. На­

кладывают швы на подкожную клетчатку и 

кожу. 

При локализации подлежащего удалению 

участка молочной железы вблизи околососко­

вого кружка кожный разрез для лучшего кос­

метического результата можно вести не ради-

ально, а по краю кружка — соответственно гра­

нице пигментации. 

Для иссечения участка железы из нижних 

квадрантов целесообразно разрез производить 

дугообразно по ходу кожной складки под же­

лезой. 

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ 

П о к а з а н и я : экссудативный плеврит, эмпие­

ма плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилото-

ракс, спонтанный или травматический пневмо­

торакс. 

Обычно пункцию производят в положении 

больного сидя на перевязочном столе. Голова и 

туловище наклонены вперед, а плечо на стороне 

пункции отведено вверх и вперед для расшире­

ния межреберных промежутков (рис. 187). Це­

лесообразно, чтобы голову и руку больного под­

держивали. 

Классическим местом для пункции плевраль­

ной полости с целью удаления жидкости явля­

ется седьмое и восьмое межреберья между 

средней подмышечной и лопаточной линиями. 

Для отсасывания воздуха пункцию делают во 

втором или третьем межреберье по среднеклю-

чичной линии. Место пункции следует уточ­

нять перкуссией, аускультацией и особенно 

рентгеноскопией. 

Пункцию, как правило, производят под мест­

ной анестезией 0,5 % раствором новокаина 

(10—15 мл), которым послойно инфильтри­

руют грудную стенку в месте намеченного про­

кола. 

Для пункции применяют достаточно длинную 

и толстую иглу, соединенную со шприцем ре­

зиновой трубкой дайной 10—15 см или краном. 

Прямое соединение иглы со шприцем не дол­

жно применяться, так как это всегда грозит 

попаданием воздуха из атмосферы в плевраль­

ную полость в момент отсоединения шприца. 

Точка прокола грудной стенки должна соот­

ветствовать верхнему краю ребра во избежание 

повреждения межреберных сосудов и нерва, 

расположенных вдоль нижнего края. Направле­

ние вкола иглы — перпендикулярно к коже. 

На глубине 3—5 см в зависимости от толщины 

грудной стенки часто удается ощутить прокол 

париетальной плевры. Всегда необходимо иметь 

в виду возможность ошибочного введения иглы 

в легкое, диафрагму, печень, селезенку, же­

лудок. 

При отсасывании воздуха или жидкости из 

плевральной полости перед отсоединением 

шприца накладывают зажим на резиновую труб­

ку или закрывают кран. 

По ходу удаления плеврального содержимого 

иногда несколько продвигают или извлекают 

иглу, меняют ее направление. 

Эвакуировать большие количества жидкости 

или воздуха из плевральной полости нужно 

медленно, чтобы не вызвать очень быстрого 

смещения средостения. 

187. 

Пункция плевральной полости и 

возможные осложнения. 

а — игла прошла в полость плевры над 

выпотом; б — игла прошла в спайку 

между листками плевры реберно-диаф-

рагмального синуса; в — игла прошла 

над выпотом в ткань легкого; г — 

игла прошла через нижний отдел ребер-

но-диафрагмального синуса в брюшную 

полость. 

300 

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ 

П о к а з а н и я : колотые, колото-резаные, ре­

заные, огнестрельные раны с открытым или 

напряженным пневмотораксом, внутриплевраль-

ным кровотечением. 

О б е з б о л и в а н и е : операцию производят 

под эндотрахеальным наркозом, по возможно­

сти с раздельной интубацией бронхов. В военно-

полевых условиях может быть применена и 

местная анестезия с предварительной шейной 

вагосимпатической блокадой по Вишневскому. 

Кожную и мышечную рану иссекают окайм­

ляющим разрезом в пределах здоровых тканей. 

Далее иссекают поврежденные межреберные 

мышцы и париетальную плевру. В случаях более 

тяжелых повреждений ребер их поднадкостнич-

но экономно резецируют. Герметизация раны 

грудной стенки показана на рис. 188. 

Ревизия плевральной полости. Париетальную 

плевру достаточно широко вскрывают и осмат­

ривают плевральную полость. Удаляют из нее 

инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. 

В некоторых случаях, главным образом при 

колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь 

фильтруют и используют для обратного перели­

вания в вену. Определяют источники кровоте­

чения и выхождения воздуха, после чего про­

изводят гемостаз и аэростаз. Осуществляют 

ревизию прилежащих органов, средостения и 

диафрагмы, предпринимая специальные меры в 

случаях их повреждений. 

В полость плевры над диафрагмой вводят 

один или два дренажа — передний и задний. 

Основным является задний дренаж, который 

вводят в седьмое—восьмое межреберье по зад­

ней подмышечной линии и укладывают вдоль 

задней грудной стенки до купола плевральной 

полости. Передний дренаж вводят в четвер­

том— пятом межреберье при недостаточном или 

сомнительном аэростазе и укладывают между 

легким и средостением. Конец дренажа тоже 

должен достигать купола плевральной по­

лости. 

Ушивание раны грудной стенки. Основным 

принципом ушивания раны грудной стенки яв­

ляется наложение послойных швов с целью 

создания полной герметичности. При возмож­

ности, которая бывает, как правило, только в 

случаях небольших ран, первый ряд узловых 

швов накладывают на плевру, внутригрудную 

фасцию и межреберные мешцы. Основные узло­

вые швы накладывают послойно на более по­

верхностные мышцы грудной стенки. Далее 

ушивают собственную и поверхностную фасции 

с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разо­

шедшиеся ребра сближают одним, двумя или 

тремя полиспастными швами, а дефекты плевры 

и мышц закрывают с помощью мышечных лос­

кутов, которые выкраивают из большой грудной 

мышцы, широчайшей мышцы спины, трапецие­

видной мышцы, добиваясь, таким образом, 

создания полной герметичности. 

Резекция ребра. Удаление одного или не-

188. 

Герметизация раны грудной 

стенки при помощи сквозных 

швов, захватывающих смеж­

ные ребра (а). Схема хода 

нити (б). 

301