Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 73

стоянии больного приходится оперировать в по­

ложении сидя. 

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкож­

ной клетчатки и поверхностной фасции ведут 

строго по срединной линии от середины щито­

видного хряща вниз на 6—7 см. Разрез может 

быть поперечным (рис. 184) и производится на 

уровне перстневидного хряща, дуга которого 

всегда хорошо прощупывается. При любом виде 

кожного разреза белую линию шеи вскрывают 

продольно: по сторонам от белой линии фасцию 

захватывают двумя хирургическими пинцетами, 

приподнимают и надсекают, а затем рассекают 

по желобоватому зонду строго посередине меж­

ду краями правой и левой грудино-подьязыч-

ных мышц. Если в ране выявляются срединные 

вены шеи, их вместе с краями этих мышц раз­

водят в стороны, а при необходимости рассека­

ют между двумя лигатурами. Становится виден 

перешеек щитовидной железы, который при 

верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для 

этого по нижнему краю перстневидного хряща 

рассекают фасциальные связки, фиксирующие к 

нему перешеек щитовидной железы. Затем пе­

решеек сомкнутыми ножницами отодвигают 

книзу и удерживают пластинчатым крючком

1 

Обнажают первые кольца трахеи. 

Перед вскрытием трахеи тщательно останав­

ливают кровотечение. Под нижний край перстне­

видного хряща или под кольцо трахеи по сторо-

1

 При наличии широкого перешейка щитовидной железы, 

верхний край которого невозможно отделить и сместить 

книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под пере­

шеек подводят лигатуры и между ними его рассекают. Обе 

половины перешейка раздвигают и над ними тщательно 

сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают. 

184. 

Верхняя трахеотомия. 

а — рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы с поверхностной (первой) фасцией шеи; б — белая линия 

шеи; в — белая линия рассечена: видны дуга перстневидного хряща, первые полукольца трахеи и перешеек щитовидной 

железы; г — перешеек щитовидной железы оттянут книзу, фиксированная острыми однозубыми крючками трахея вскрыта 

продольным разрезом; д — введение трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости); е — канюля введена 

(ее щиток во фронтальной плоскости). 

290 

нам от срединной линии ее подводят острые од-

нозубые крючки, которыми подтягивают кверху 

и фиксируют гортань и трахею в момент вскры­

тия трахеи и введения трахеотомической ка­

нюли. 

Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух ее 

колец, начиная со 2-го) производят путем вко-

ла и выкола остроконечного скальпеля, оберну­

того марлей таким образом, чтобы свободным 

оставалось не более 1 см его режущей поверх­

ности. При вколе и выколе скальпеля через 

стенку трахеи рука оперирующего должна быть 

фиксирована, рассечение колец производят снизу 

вверх. Для предотвращения некроза пересечен­

ных хрящей иссекают их концы, в результате 

чего на передней поверхности трахеи образует­

ся овальное отверстие. 

Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый 

специальным расширителем или с помощью 

кровоостанавливающего зажима, производят, 

поставив щиток канюли вначале в сагиттальной 

плоскости; по мере погружения канюли в про­

свет трахеи щиток канюли переводят из сагит­

тальной плоскости во фронтальную. После вве­

дения канюли острые однозубые крючки, фик­

сировавшие гортань и трахею, удаляют. 

Начиная от углов, рану послойно зашива­

ют по направлению к канюле: края фасций и 

подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края 

кожного разреза — шелковыми узловыми 

швами. 

Нижняя трахеотомия. Преимущественно де­

лается у детей. Хирург стоит слева от больного, 

так как разрез кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции ведут по срединной ли­

нии от яремной вырезки до уровня перстневид­

ного хряща. Затем по желобоватому зонду, 

строго между краями правой и левой грудино-

щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью 

фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль-

ного пространства перевязывают и между двумя 

лигатурами рассекают ветви венозного сплете­

ния щитовидной железы. Рассекают фасциаль-

ные тяжи, связывающие перешеек щитовидной 

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA 

Формирование стойкой стомы, соединяющей 

просвет трахеи с внешней средой, производят у 

больных, которые в течение длительного време­

ни (месяцы или годы) вынуждены были пользо­

ваться трахеальным дыханием. 

На передней стенке трахеи выкраивают круг­

лое или овальное отверстие, в границах которого 

удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей 

хрящей отделяют слизистую оболочку и над­

хрящницу. Края слизистой оболочки подшива-

железы с трахеей, и перешеек оттягивают ту­

пым крючком кверху — обнажается передняя 

стенка трахеи. 

Все остальные этапы выполняются так же, 

как при верхней трахеотомии. При нижней тра­

хеотомии используют более длинную трахеото­

мическую канюлю, чем при верхней. Внутрен­

нюю трубку канюли регулярно извлекают, осво­

бождают от слизи и после кипячения вводят 

снова. 

Удалению канюли (деканюляции) предшест­

вует подготовка больного, когда канюлю пери­

одически закрывают и больной приучается ды­

шать естественным путем. 

Ошибки при трахеотомии наиболее часто 

обусловлены отклонением оперирующего от сре­

динной линии, когда трудно найти трахею и 

может быть повреждена внутренняя яремная 

вена или общая сонная артерия. 

При нижней трахеотомии могут быть повреж­

дены проходящая в претрахеальном простран­

стве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или 

правая подключичная артерия в тех случаях, 

когда она последней ветвью отходит от дуги 

аорты и пересекает спереди трахею, а также 

верхний край самой дуги аорты, выстоящей у 

людей астенического телосложения, узкогрудых 

над верхним краем яремной вырезки грудины. 

При недостаточно глубоком рассечении пе­

редней стенки трахеи слизистая оболочка ее 

остается невскрытой и канюля может быть по 

ошибке введена в подслизистый слой; просвет 

трахеи при этом закупоривается. При разрезе, 

не соответствующем диаметру канюли, возмож­

ны различные осложнения: при разрезе меньше 

диаметра канюли может развиться некроз хря­

щей трахеи от давления на них канюли; если 

разрез больше диаметра канюли вследствие 

скопления воздуха, проникающего между каню­

лей и краями разреза, разовьется эмфизема 

тканей шеи. 

При неосторожном вскрытии трахеи могут 

быть повреждены задняя стенка трахей и пе­

редняя стенка лежащего за ней пищевода. 

ют к краям кожной раны, благодаря чему края 

раневого дефекта в передней стенке трахеи при­

крываются сшитыми между собой слизистой 

оболочкой трахеи и кожей. 

Трахеотомическую канюлю вставляют только 

на первое время. Затем она не нужна, так как 

через окончательно сформировавшуюся с не-

спадающимися краями стому больной свободно 

дышит. 

291 

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА 

П о к а з а н и я : инородные тела, не поддаю­

щиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения 

пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб-

цовые сужения. 

Вскрытие шейного отдела пищевода, esopha-

gotomia externa. Положение больного на спине 

с валиком под лопатками. Голова повернута 

вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от 

больного. 

Обезболивание — наркоз или местная анесте­

зия, позволяющая контролировать сохранность 

возвратного гортанного нерва по голосу больно­

го. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma 

с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего 

края левой грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы от яремной вырезки до верхнего края 

щитовидного хряща (вены рассекают между 

двумя зажимами и перевязывают). Затем вскры­

вают передний листок фасциального футляра 

этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после 

осторожного рассечения заднего листка ее фут­

ляра, третьей фасции шеи и общего фасциаль­

ного влагалища сосудисто-нервного пучка вмес­

те с грудино-ключично-сосцевидной мышцей 

кнаружи отодвигают общую сонную артерию и 

внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­

вом. 

У верхней границы операционного разреза 

рассекают между двумя лигатурами лопаточно-

подьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и 

грудино-щитовидную мышцы, боковую долю 

щитовидной железы и трахею отодвигают кнут-

ри: обнажается пищевод, лежащий между тра­

хеей и позвоночником. Он определяется по 

характерным, продольно направленным мышеч­

ным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой 

клетчатке на передней стенке пищевода выделя­

ют и берут на тупой крючок левый возвратный 

гортанный нерв. Проходящая здесь левая ниж­

няя щитовидная артерия при необходимости 

П о к а з а н и я : узловой или диффузный тирео-

токсический зоб и злокачественные опухоли 

(рак) щитовидной железы. 

При доброкачественных одиночных узлах 

удаляют узел вместе с прилежащей атрофиро­

ванной тканью железы (экономная резекция). 

При тиреотоксических паренхиматозных зобах, 

не поддающихся консервативному лечению, уда­

ляют большую часть железы, оставляя по сто­

ронам от трахеи небольшие участки ее боковых 

долей (по 2—4 г), которые прикрывают пара-

щитовидные железы и возвратный гортанный 

может быть рассечена и перевязана, после чего 

производят вскрытие пищевода. На обнаженную 

стенку пищевода накладывают две лигатуры-

держалки, которыми стенку приподнимают в 

складку. Изолировав вскрываемый участок мар­

левыми салфетками, пищевод вскрывают про­

дольно до слизистой оболочки. Захватив обо­

лочку зажимами, рассекают ее ножницами. При 

удалении инородного тела стенку пищевода рас­

секают над ним. Если стенка над инородным 

телом резко изменена, рассекают здоровый уча­

сток и через разрез пальцами или инструментом 

извлекают инородное тело. 

Ушивание рассеченных слоев пищевода начи­

нают с наложения на углы пищеводного разреза 

лигатур-держалок. Потягивая за держалки, 

смыкают края пищеводной раны. На них накла­

дывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов 

через все слои краев раны. После этого меняют 

марлевые салфетки и перчатки; накладывают 

наружные узловые шелковые швы, захватываю­

щие адвентицию и часть мышечного слоя. 

Последний ряд швов прикрывает первые более 

глубокие швы. При послойном ушивании раны 

вначале восстанавливают целостность лопаточ-

но-подъязычной мышцы, связывая оставленные 

на ней кетгутовые лигатуры, между которыми 

она была рассечена. 

Узловыми кетгутовыми швами ушивают раз­

резы задней и передней стенок футляра груди­

но-ключично-сосцевидной мышцы, шелковы­

ми — кожный разрез. 

При развитии гнойного воспаления околопи­

щеводной клетчатки кожную рану ушивают 

только с углов, а в центре ее формируют свищ 

пищевода, для чего края его разреза подшивают 

к коже. В околопищеводной клетчатке оставля­

ют дренаж. Больной питается через проведен­

ный в нос зонд; в тяжелых случаях накладыва­

ют свищ желудка (гастростомия). 

нерв (операция субтотальной резекции щито­

видной железы или струмэктомия). 

Существующие способы струмэктомии отли­

чаются друг от друга: 1) по методу перевязки 

щитовидных артерий: а) перевязывают на про­

тяжении все щитовидные артерии — верхние и 

нижние; б) перевязывают только верхние щито­

видные артерии; в) ни одну из щитовидных 

артерий не перевязывают на протяжении; пере­

вязывают сосудистые ветви, образующие под-

фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап­

суле и в паренхиме железы; 2) по методу выде-

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ  Ж Е Л Е З Е 

292 

Техника струмэктомии. 
а — правая доля щитовидной железы выдвинута в'рану, ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боко­

вой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 — концы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3, 6 — края рассечен­

ного париетального листка внутришейной (четвертой) фасции; 4, 8 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 9 — наруж­

ная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции 

шеи; 10 — собственная капсула правой доли щитовидной железы; б — отсечение правой доли щитовидной железы, фиксиро­

ванной в ране на пальце; в — начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли; г — швы на 

капсулу наложены. 

293