Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 72

Глава 11 
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ 

Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181) 

должны быть достаточными для выполнения не­

обходимого объема вмешательства и вместе с 

тем отвечать косметическим требованиям. Этим 

требованиям удовлетворяют воротникообраз-

ные, поперечные разрезы Кохера, которые про­

изводят в соответствии с расположением кож­

ных складок шеи. Положение органов и сосуди­

сто-нервных стволов в переднем отделе шеи 

преимущественно продольное, поэтому доступы 

к ним целесообразно также осуществлять раз­

резами вдоль переднего или заднего края груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные 

продольные разрезы, обеспечивающие достаточ­

ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем 

оставляют заметный рубец. 

Для удаления глубоких шейных лимфатиче­

ских узлов применяют комбинированные разре­

зы: горизонтальный воротникообразный разрез 

у его концов дополняют продольными, благода­

ря чему после отсепаровки верхнего и нижнего 

181. 

Оперативные доступы на шее. 

1 — параллельный краю нижней челюсти; 2 — подъязычный 

воротникообразный к глотке; 3 — воротникообразный к 

верхней щитовидной артерии; 4 — срединный продольный; 

5 — вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы; 6 — воротникообразный к щитовидной железе; 7 — 

параллельный верхнему краю ключицы. 

286 

лоскутов становится доступной вся передняя 

поверхность шеи; косопродольный разрез ввер­

ху и внизу может быть продолжен в горизон­

тальные разрезы кпереди или кзади в зависимо­

сти от целей операции. Комбинированные раз­

резы травматичны, и после них остаются замет­

ные рубцы. 

При выполнении хирургических разрезов 

внешний вид послеоперационного рубца на шее 

зависит также от соблюдения принципа ступен­

чатого (лестничного) рассечения слоев; кожу и 

подкожную клетчатку с поверхностной фасцией 

и платизмой рассекают в одной плоскости. 

Глубжерасположенные слои рассекают, отсту­

пив от края кожной раны на 0,5—1,0 см. 

Например, при срединном продольном доступе 

рассечение белой линии шеи не должно совпа­

дать с кожным разрезом; при воротникообраз-

ных разрезах вторую и третью фасции шеи 

вскрывают продольно, тогда как грудино-подъ-

язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое 

соблюдение ступенчатого принципа исключает 

возможность образования сквозного, втянутого 

неподвижного рубца. При операциях по поводу 

заболеваний, угрожающих жизни больного 

(глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфа­

тических узлов шеи и др.), не приходится стро­

го считаться с косметическими требованиями. 

Вагосимпатическая шейная блокада по Виш­

невскому.  П о к а з а н и я : травматические по­

вреждения и ранения грудной полости с закры­

тым и открытым пневмотораксом, комбиниро­

ванные ранения грудной и брюшной полостей, 

когда необходимо прервать нервные импульсы, 

идущие с места повреждения. 

Больного укладывают на стол, подложив под 

лопатки небольшой валик; голова его повернута 

к хирургу, стоящему на стороне, противополож­

ной блокаде. После обработки кожи производят 

анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего 

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 

выше перекреста ее наружной яремной веной 

(на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе 

с расположенными под ней сосудами отодвига­

ют кнутри левым указательным пальцем 

(рис. 182). В образовавшееся свободное про­

странство вкалывают длинную иглу по направ­

лению вверх и кнутри до передней поверхности 

позвоночника; затем иглу оттягивают от позво­

ночника на 0,5 см и в клетчатку, расположен­

ную позади общего фасциального влагалища 

шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— 

50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя ново­

каина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. 

При оттягивании поршня в шприце не должна 

появляться кровь. При правильном положении 

иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а 

не в предпозвоночную, и из иглы после снятия 

шприца не должна появляться жидкость. 

Следует иметь в виду, что чем выше распро­

странится раствор новокаина, тем надежнее до­

стигается блокада двух нервов — блуждающего 

и симпатического: нижний узел блуждающего 

нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний 

узел симпатического ствола располагаются вме­

сте в одном клетчаточном слое. Ниже, на уров­

не подъязычной кости, эти нервы расходятся и 

разделены здесь задней стенкой общего фасци-

ального влагалища, в котором расположен блу­

ждающий нерв. О положительном действии 

новокаина при шейной вагосимпатической бло­

каде судят по появлению у больного синдрома 

Горнера: западение глазного яблока (эно-

фтальм), сужение зрачка и глазной щели, а так­

же гиперемия с повышением кожной темпера­

туры половины лица на стороне блокады. 

Блокада синокаротидной зоны. Двусторон­

нюю блокаду синокаротидной зоны применяют 

для профилактики и лечения шока. Она оказы­

вает благотворное влияние на регуляцию крово­

снабжения головного мозга, кровяного давле­

ния, деятельности легких и сердца. 

Положение больного то же, что и при ваго­

симпатической блокаде. С каждой стороны че­

рез прокол анестезированного участка кожи на 

месте пересечения переднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы и горизонталь­

ной линии, проведенной через верхний край 

щитовидного хряща, вводят по 20—25 мл 0,5 % 

раствора новокаина во влагалище общей сонной 

артерии на месте ее бифуркации. 

Блокада звездчатого узла симпатического 

ствола. Наиболее распространен передний спо­

соб Лериша. Блокада может быть выполнена так­

же сбоку и сзади.  П о к а з а н и я : каузалгиче-

ские (жгучие) боли, не поддающиеся лечению, 

в раненой верхней конечности; профилактика 

гангрены конечности после окклюзии магист­

ральных артерий. 

Положение больного на спине с подложен­

ным под лопатки валиком; голова повернута 

в сторону, противоположную операции. Через 

анестезированный участок кожи на 4 см выше 

ключицы у заднего края грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы иглу вкалывают перпендику­

лярно и доводят ее до позвоночника, а затем, 

оттянув иглу от него и отклонив на 30° кнару­

жи, проводят по направлению книзу на высоту 

одного позвонка. К звездчатому узлу вводят 

10 мл 0,5 % раствора новокаина. 

Анестезия плечевого сплетения.  П о к а з а ­

н и я : не поддающаяся лечению невралгия; про­

водниковая анестезия при операциях на верх­

ней конечности и плечевом суставе. 

Больной сидит, рука на стороне инъекции 

оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше се­

редины верхнего края ключицы по направлению 

к остистому отростку III грудного позвонка на 

глубину 3 см; в клетчатку, окружающую плече­

вое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора ново­

каина. Обезболивание наступает через 30 мин, 

анестезия держится 1' /v—2 ч. При введении 

раствора непосредственно в сплетение, о чем 

свидетельствует иррадиация болей в конечность, 

обезболивание наступает тотчас. При анестезии 

плечевого сплетения возможны ранение плевры, 

параличи конечности, диафрагмы. Повреждения 

плевры можно избежать, если вкалывать иглу 

на 3 см выше середины верхнего края ключицы. 

Обнажение диафрагмального нерва. Произво­

дится с целью его алкоголизации или пересече­

ния при активном туберкулезе нижних и при­

корневых отделов легкого. Операцией достига­

ется высокое стояние диафрагмы вследствие 

ее паралича, при этом пораженное активным 

процессом легкое поджимается. 

Обезболивание местное. Больной лежит на 

спине, голова повернута в сторону, противопо­

ложную операции; рука на стороне операции 

оттянута книзу. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции с платизмой 

производят на ширину пальца выше ключицы и 

параллельно ей; наружную яремную вену пере­

секают между двумя лигатурами. 

В промежутке между нижним брюшком лопа-

точно-подъязычной мышцы и ключицей рассе­

кают по желобоватому зонду вторую и третью 

фасции, отодвигают книзу поверхностную шей­

ную артерию, а кверху и кнаружи — лопаточ-

182. 

Техника шейной вагосимпатической блокады по 

Вишневскому. 

287 

но-подъязычную мышцу. В медиальном углу 

операционной раны видна передняя лестничная 

мышца и на ней ствол диафрагмального нерва, 

который идет от наружного края к внутреннему 

краю этой мышцы. 

Алкоголизация диафрагмального нерва. Осу­

ществляется путем введения в его ствол 1—2 мл 

70 % или 90 % спирта, который вызывает стой­

кую дегенерацию нервных волокон. 

Перед введением спирта нерв выделяют из 

предпозвоночной фасции, обкладывают марле­

выми салфетками; раствор спирта вводят тон­

кой иглой под эпиневрий или в толщу нерва 

(эндоневрально). 

ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ 

В зависимости от уровня повреждения или мес­

та введения лекарственных средств общая сон­

ная артерия может быть обнажена между нож-

183. 

Обнажение общей сонной (а) и язычной (б) арте­

рий. 

а: 1 — щитоподъязычная мышца; 2 — верхнее брюшко ло-

паточно-подъязычной мышцы; 3 — щитовидная железа; 4 — 

поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца 

шеи; 5 — собственная (вторая) фасция шеи; 6 — сосудисто-

нервное влагалище, образованное внутришейной (четвертой) 

фасцией шеи; 7 — общая сонная артерия, блуждающий 

нерв и внутренняя яремная вена; 8 — грудино-ключично-

сосцевидная мышца и ее футляр, образованный собственной 

(второй) фасцией шеи; 9 — верхний корешок шейной петли 

(нисходящая ветвь подъязычного нерва — XII пара); 10 — 

верхние щитовидные артерия и вена; 
б: 1 — поднижнечелюстная слюнная железа; 2 — собствен­

ная (вторая) фасция шеи; 3 — подъязычно-язычная мыш­

ца; 4 — язычная вена; 5 — заднее брюшко двубрюшной 

мышцы и шилоподъязычная мышца; 6 — лицевая вена; 7 — 

поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца 

шеи; 8 — занижнечелюстная вена; 9 — подъязычный нерв 

(XII пара); язычная артерия взята на лигатуру. 

ками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, в 

лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от 

лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном тре­

угольнике выше этой мышцы. 

Обнажение обшей сонной артерии между 

ножками грудино-ключично-сосцевидной мыш­

цы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу 

и подкожной мышцы шеи производят вдоль 

наружного края грудинной ножки грудино-клю­

чично-сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По 

желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию 

шеи и отодвигают к ключице горизонтальную 

ветвь наружной яремной вены. Так же по жело­

боватому зонду рассекают и третью фасцию 

шеи, сращенную с общим фасциальным влага­

лищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы 

выделить общую сонную артерию, грудинную 

ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы 

отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную 

вену — кнаружи. 

Обнажение обшей сонной артерии в лопа­

точно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см 

книзу от уровня нижнего края щитовидного 

кряща производят вдоль переднего края груди-

чо-ключично-сосцевидной мышцы. По желобо­

ватому зонду вскрывают переднюю стенку фас-

циального футляра этой мышцы и оттягивают 

ее кнаружи. Таким же образом вскрывают зад­

нюю стенку фасциального футляра грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с 

третьей фасцией, и стенку общего фасциально­

го влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды 

обнажаются после того, как лопаточно-подъ-

язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди-

но-подьязычную мышцу вместе с боковой долей 

щитовидной железы — кнутри. 

Обнажение общей сонной артерии в сонном 

треугольнике (рис. 183). Разрез кожи, подкож­

ной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут 

от уровня верхнего края щитовидного хряща 

вниз вдоль переднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы; наружную яремную вену 

рассекают между двумя лигатурами. После 

вскрытия передней стенки фасциального футля­

ра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее 

отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-

сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышца-

288 

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого 

на поперечном отростке VI шейного позвонка, 

осторожно по желобоватому зонду вскрывают 

заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы вместе с общим фасциальным 

влагалищем сосудисто-нервного пучка. 

Артерию тупо выделяют из паравазальной 

клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе­

редней стенке г. superior ansae cervicalis из 

п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего 

вдоль задненаружной стенки артерии и от сим­

патического ствола, расположенного кзади *и 

кнутри. 

При ранениях общей сонной артерии в насто­

ящее время накладывают сосудистый шов или 

производят пластику — замещение дефекта 

ствола артерии. Однако иногда (по жизненным 

показаниям) приходится перевязывать перифе­

рический и центральный концы артерии, напри­

мер в инфицированной ране. Перевязка общей 

сонной артерии приводит к размягчению участ­

ков головного мозга (до 30 % по данным опыта 

Великой Отечественной войны). 

Обнажение наружной сонной артерии и ее 

ветвей у места их отхождения при операциях 

удаления опухолей околоушной железы, языка, 

резекции верхней челюсти и др. Положение 

больного и обезболивание те же, что и в преды­

дущих операциях. Разрез кожи, подкожной 

клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего 

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы 

на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По 

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен­

ку фасциального футляра этой мышцы, которую 

отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра 

мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль­

ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На 

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA 

Различают три вида трахеотомии в зависимости 

от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе­

чение первых колец трахеи выше перешейка 

щитовидной железы, среднюю — вскрытие уча­

стка трахеи, прикрытого перешейком этой же­

лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра­

хеи ниже перешейка щитовидной железы. 

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие 

трахеи создает доступ наружному воздуху в ды­

хательные пути в обход препятствия при асфик­

сии вследствие отека голосовых складок, добро­

качественных или злокачественных опухолей 

гортани, ранения гортани или области рта, сте­

ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино­

родным телом и пр. В настоящее время трахео­

томия производится при переводе больного на 

длительное управляемое дыхание, при необхо-

передней стенке наружной сонной артерии и 

ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и 

подъязычный нерв: в углу между веной и нер­

вом обнажают наружную сонную артерию, ко­

торую определяют по отходящим от нее ветвям. 

Первой отходит верхняя щитовидная артерия, 

нередко от бифуркации общей сонной артерии, 

второй — язычная артерия, третьей — лицевая 

артерия. При выделении наружной сонной арте­

рии из паравазальной клетчатки от нее отделя­

ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на 

передней стенке артерии, и блуждающий нерв, 

идущий позади и кнаружи от артерии, а также 

внутреннюю яремную вену. Если выделению 

наружной сонной артерии мешает впадающая 

во внутреннюю яремную вену общая лицевая 

вена, последняя может быть пересечена между 

наложенными на нее двумя лигатурами. 

Удаление каротидного тельца (гломэктомия). 

Операцию производят у больных бронхиальной 

астмой, не поддающейся консервативному лече­

нию. Воротникообразным разрезом в области 

правого сонного треугольника шеи на уровне 

верхнего края щитовидного хряща осуществля­

ют доступ к бифуркации общей сонной артерии. 

Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар­

терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв­

ного пучка и на задней стенке бифуркации и 

наружной сонной артерии обнаруживают glomus 

caroticum. Перевязывают идущие к нему от би­

фуркации общей сонной артерии сосуды; glomus 

caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе­

кают ножницами. 

Некоторые хирурги вместе с каротидным 

тельцем удаляют адвентицию общей, наружной 

и внутренней сонных артерий на протяжении 

1 см с целью десимпатизации этих сосудов. 

димости санации бронхиальных путей, а также 

при нарушениях дренажа бронхиального дерева 

вследствие исчезновения кашлевого рефлекса. 

Обезболивание в экстренных случаях и при 

глубокой асфиксии во избежание потери време­

ни применяется не всегда. В большинстве слу­

чаев трахею вскрывают под местным обезболи­

ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали­

ном. У маленьких детей операцию производят 

под наркозом. Выполнение трахеотомии под 

наркозом при наличии в трахее интубационной 

трубки имеет большие преимущества, так как 

позволяет провести операцию при хорошей вен­

тиляции легких, без спешки; исключается попа­

дание крови в трахею. 

Положение больного в течение всей операции 

на спине, строго срединное. При тяжелом со-

289