Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 71

ленова не удается, эти участки разъединяют 

щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый ко­

стный лоскут на надкостничной ножке, через 

которую обеспечивается его кровоснабжение, 

тщательно оберегают. 

Вымывание струей изотонического раствора 

хлорида натрия сгустков крови, удаление гема­

томы и перевязка концов средней оболочечной 

артерии или ее ветвей — основной этап опера­

ции. Артерию перевязывают тонкими шелковы­

ми лигатурами, которыми ее обкалывают с по­

мощью небольших круглых игл. Рану послойно 

зашивают. 

Трепанация сосцевидного отростка, 

rnastoidotomia, antrotomia 

П о к а з а н и я : гнойное воспаление среднего 

уха, осложненное гнойным воспалением ячеек 

сосцевидного отростка. Цель операции — удале­

ние гнойного экссудата, грануляций из воздухо­

носных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие 

и дренирование сосцевидной пещеры, antrum 

mastoideum. 

Дополнительно к общехирургическим инстру­

ментам нужны долота и стамески из набора 

Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при 

вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной 

полости. 

Обезболивание — наркоз или местная ин-

фильтрационная анестезия 0,5 % раствором но­

вокаина. Положение больного на спине; голова 

повернута в здоровую сторону и хорошо фикси­

рована; ушная раковина оттянута кпереди. Ко­

жу с подкожной клетчаткой рассекают парал­

лельно прикреплению ушной раковины, отсту­

пив от него кзади на 1 см. Предварительно оп­

ределяют проекцию трепанационного треуголь-

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

Хирургическое лечение заболеваний глаз (оф-

тальмохирургия), болезней полости рта и челю­

стей (хирургическая стоматология), наружного, 

среднего уха, а также придаточных воздухонос­

ных пазух, полости носа, гортани и трахеи 

(оперативная оториноларингология) проводится 

врачами, специализирующимися в каждом из 

указанных разделов. 

На лице различают следующие пластические 

операции. 

Пластика местными тканями. Небольшие де­

фекты кожи могут быть закрыты путем отслой­

ки и сближения краев раны. Мобилизованные 

края раны могут быть сшиты через всю толщу 

без натяжения. При этом благодаря более со­

вершенному сопоставлению слоев краев раны 

ника Шипо (по spina suprameatum, пальпируе­

мой на стыке верхней и задней стенок костной 

части наружного слухового прохода). Проекция 

треугольника должна находиться в середине 

оперативного доступа. 

Растянув края кожного разреза ранорасшири-

телем, обнажают на передней поверхности верх-

иевнутреннего квадранта сосцевидного отростка 

трепанационный треугольник, имеющий гладкую 

поверхность. Трепанацию сосцевидного отрост­

ка в пределах этого треугольника начинают с 

отделения надкостницы распатором. Вначале 

более широким желобоватым долотом снимают 

наружный слой кости, ставя долото сверху, а 

затем — снизу от верхушки сосцевидного отро­

стка и спереди, параллельно задней стенке на­

ружного слухового прохода. Сбив поверхност­

ный слой кости, переходят на более узкое доло­

то и им углубляются в направлении кнутри и 

кпереди — параллельно задней стенке наружно­

го слухового прохода. Достаточное вскрытие 

пещеры контролируют пуговчатым зондом, ко­

торым обследуют стенки пещеры, и осторожно 

выходят из нее через aditus ad antrum в бара­

банную полость (рис. 178). Содержащиеся в пе­

щере и других ячейках сосцевидного отростка 

гной и грануляции удаляют острой ложечкой. 

Рану ушивают выше и ниже оставленного в пе­

щере выпускника (полоска перчаточной рези­

ны). 

Если при вскрытии пещеры отклонить долото 

кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко 

можно ошибочно попасть в среднюю черепную 

яму; при направлении долота кзади оно может 

оказаться в венозной пазухе (на месте перехода 

поперечного синуса в сигмовидный); при откло­

нении инструмента книзу окажется поврежден­

ным лицевой нерв. 

удается избежать образования втянутого рубца. 

При резком натяжении кожи наносят дополни­

тельные разрезы, параллельные ране. 

При замещении более общирных кожных де­

фектов на лице применяют местную пластику 

кожными лоскутами различной формы. Эти 

лоскуты имеют широкое основание, через кото­

рое в них проходят кровеносные сосуды и нер­

вы. На своих основаниях лоскуты перемещают­

ся, скользят без перегиба по обнаженной по­

верхности дефекта. При дефектах, близких по 

форме к четырехугольнику, на противополож­

ных сторонах могут быть нанесены перпендику­

лярные разрезы: четырехугольные лоскуты на 

широких основаниях с одной или двух сторон 

отслаиваются и сдвигаются на дефект. 

282 

При стягивающих рубцах на лице применяют 

метод Лимберга — пластику встречными тре­

угольными лоскутами (рис. 179). Метод пласти­

ки встречными симметричными треугольниками 

состоит в том, что от концов стягивающего рубца 

в противоположные стороны проводят парал­

лельные разрезы. После рассечения рубца обра­

зуются два встречных треугольных лоскута, 

которые мобилизуют и перемещают один над 

другим, заполняя дефект, образующийся вслед­

ствие растяжения рубца. 

Может применяться также пластика встреч­

ными несимметричными треугольниками, когда 

на концах стягивающего рубца строят треуголь­

ники с различными углами (рис. 180). Тре­

угольник с большим углом у вершины образуют 

на менее подвижной части кожи, а с более ост­

рым углом — на подвижной части. Например, 

при пластической операции по поводу стягиваю­

щего рубца в области внутреннего угла глаза 

более широкий треугольник выкраивают из бо­

лее подвижной кожи под веком, а более узкий 

треугольник — из тканей между углом глаза и 

спинкой носа. 

Преимуществом пластики перемещением кра­

евых лоскутов является то, что дефекты закры­

вают полнослойно кожей, имеющей одинаковый 

внешний вид. Недостатки этих способов пласти­

ки состоят в образовании рубцов в окружности 

бывшего дефекта, а также в невозможности 

получить удвоенный лоскут при необходимости 

формирования, например, крыльев носа. 

Пластика лоскутом на ножке. Выкраивают ло­

скут, подходящий по величине и форме, из тка­

ней вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть 

короткой или более длинной. При этом лоскут 

на длинной ножке можно переносить на дефект 

над участком неповрежденной кожи. При пере­

носе лоскута на дефект ножка его может пере­

гибаться, но проходящие в ней сосуды сдавли­

ваться не должны. Раны на месте взятия лоску­

та ушивают. Недостатком метода пластики лос­

кутом на ножке является то, что он не позволя­

ет получить достаточное количество материала 

при необходимости замещения больших дефек­

тов или при формировании удвоенных лоскутов, 

необходимых при пластике губ, щеки, носа. 

Пластика круглым филатовским стеблем. Ме­

тод получил свое название по имени академика 

В. П. Филатова, предложившего оригинальный 

способ формирования, тренировки, переноса и 

распластывания стебельчатого лоскута. Этот 

лоскут может быть взят с тех участков тела, 

где кожа имеет выраженный слой подкожной 

клетчатки и подвижна. Преимущества филатов-

ского стебля, имеющего вид кожной трубки в 

форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо 

противостоит внешним влияниям, защищен от 

инфицирования, его можно переносить с одного 

места на другое и, будучи развернут перед упо­

треблением, дает достаточное количество пла­

стического материала для восстановления раз­

нообразных дефектов области век, носа, губ и 

других областей лица. Стебель может быть об­

разован в различных участках тела. Для образо­

вания стебля двумя параллельными разрезами 

выкраивают кожную ленту необходимых длины 

и ширины. Разрез ведут сначала только через 

кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю 

кожи через подкожную клетчатку и поверхно­

стную фасцию. При таком способе, когда лента 

свертывается в трубку, подкожный жир не вы­

ступает за края кожи и не мешает адаптации 

краев, не создает их напряжения. Длина и ши­

рина кожной ленты могут быть различными в 

зависимости от задач пластики, но, как правило, 

между ними должно быть соотношение 3:1, 

иначе стебель может погибнуть из-за недоста­

точного питания. Кожную ленту с подкожной 

клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на мес­

те взятия ленты уошвают узловыми шелковыми 

швами. 

«Острый» стебель предложен В. П. Филато­

вым для переноса пластического материала не­

посредственно при закрытии раны. Образование 

«острого» стебля и его миграция происходят 

одновременно. Питание этого стебля обеспечи­

вается через одну ножку, так как вторая пере­

носится на раневой дефект. В отличие от обыч­

ного соотношения длины и ширины кожной 

179. 

Кожная пластика симметричными встречными тре­

угольниками по Лимбергу (схема). 

283 

ленты при формировании «острого» стебля со- дать с расположением естественных складок 

отношение длины и ширины равно 1:1,5 или кожи. Рубец менее всего заметен, если он ими-

1:2, а не 1:3. Через 16—18 дней отсекают пита- тирует новую морщину или находится в уже 

ющую ножку и производят окончательное фор- существовавшей складке кожи. Косметические 

мирование поврежденного участка лица. При- требования к послеоперационным рубцам на 

живление «острого» стебля к раневой поверх- лице обусловливают особенности оперативной 

ности протекает по типу приживления кожного техники при рассечении и ушивании тканей, 

лоскута на длинной ножке. Вид послеоперационного рубца во многом зави-

Пластика свободным кожным лоскутом. Час- сит от точного сближения рассеченных мышц, 

то применяется в челюстно-лицевой хирургии, подкожной клетчатки и кожи, а также от 

При поверхностных дефектах кожи без повреж- расположения рубца в физиологических склад-

дения подлежащих тканей с успехом произво- ках и морщинах на лице. 

дят пересадку полнослойного или «расщеплен- Хирургическая обработка ран лица заключа-

ного» свободного лоскута кожи. Последний бе- ется в наложении первичного глухого шва неза-

рется на

  3

/ \ толщины кожи и в отличие от тон- висимо от срока первичной обработки раны, 

ких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо Без наложения швов вторичное заживление ве-

приживает, не сморщивается. На 2—4-й день в дет к образованию уродующих рубцов, которые 

«расщепленном» лоскуте, помещенном на де- не всегда удается в дальнейшем устранить. Не-

фект, восстанавливается кровоснабжение. Этим обходимо добиваться точного сопоставления 

объясняется хороший результат при первичной краев раны, не допуская асимметрии лица. При 

пластике ран лица свободным «расщепленным» широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не 

лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном должны оставаться свободные пространства: 

трансплантате того же размера, восстанавлива- подкожную клетчатку на всю толщину тщатель-

ется от периферии к центру чувствительность, но сшивают погружными кетгутовыми швами. 

Свободные полнослойные кожные транспланта- Эти швы устраняют возможность образования 

ты обеспечивают лучшее восстановление фор- гематом в свободных пространствах и хорошо 

мы; они более устойчивы к внешним воздей- удерживают лоскуты, смещенные в нужном на-

ствиям, но часто пигментируются, что снижает правлении. Швы, наложенные на подкожную 

косметические результаты пластической опера- клетчатку, приводят в соприкосновение кожные 

ции. края раны и предупреждают завертывание этих 

Направление хирургических разрезов на лице, краев. На кожные края раны накладывают 

Направление и расположение линий Лангера и швы (тонким капроном на круглой игле) на 

физиологических морщин и складок на лице не расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 

совпадают. При осуществлении операций на ли- 1,0—1,5 мм от краев раны, 

це направление разрезов кожи должно совпа- Если стянуть края раны невозможно, приме-

180. 

Кожная пластика несимметричными треугольниками по Лимбергу (схема на полотняном кружке). 

284 

няют методы местной пластики, пластики сво­

бодным лоскутом или «острым» филатовским 

стеблем. 

Операция при остром гнойном паротите. 

Обезболивание — наркоз. Цель операции — 

вскрытие гнойно-некротического очага, дрени­

рование раны до полного отторжения некроти­

ческих тканей. После обработки операционного 

поля над местом предполагаемого скопления 

гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и 

fascia parotideomasseterica. Разрез ведут парал­

лельно ходу ветвей лицевого нерва: при локали­

зации гнойника на наружной поверхности жева­

тельной мышцы направление разреза от наруж­

ного слухового прохода радиальное, соответ­

ственно топографии ветвей лицевого нерва; при 

расположении гнойно-некротического очага в 

позадичелюстной части околоушной железы 

проводят вертикальный разрез, параллельный 

заднему краю ветви нижней челюсти соответ­

ственно направлению ствола, верхней и нижней 

ветвей лицевого нерва. 

Ткань железы над гнойником раздвигают ту­

пым путем. К гнойно-некротическому очагу 

подводят дренаж — полоску перчаточной ре­

зины. 

Вмешательства при гнойных процессах на ли­

це. Большинство острых воспалительных про­

цессов на лице, имеющих различные происхож­

дение и локализацию, лечат консервативно. 

В случаях, когда консервативное лечение неэф­

фективно, в зависимости от фазы развития вос­

паления применяют обкалывание инфильтрата 

растворами антибиотиков и разрезы. 

Цель операции — создать при сформировав­

шемся очаге отток гноя, чтобы предупредить 

распространение воспалительного процесса. Пе­

ред вскрытием гнойного очага обычно произво­

дят диагностическую пункцию в центре флюкту­

ации. Разрез обычно делают над центром флю­

ктуации в области гнойного очага. Разрез мо­

жет быть произведен через слизистую оболочку 

рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, 

развивающиеся в связи с кариозными процесса­

ми зубов, чаще вскрывают внутриротовыми 

доступами. 

Абсцессы носог^убной складки, околоушной 

области вскрывают наружными разрезами. При 

этом рассекают только кожу с подкожной клет­

чаткой; ветви лицевого нерва остаются непо­

врежденными, так как они располагаются глуб­

же плоскости разреза. Через глубокие слои под­

кожной клетчатки и мимические мышцы прохо­

дят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножни­

цами, анатомическим пинцетом. Дренаж (по­

лоска перчаточной резины) оставляют в ране до 

полного прекращения выделения гнойного со­

держимого.