Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 69

Операции при флегмонах стопы 

Вскрытие подапоневротических флегмон по­

дошвы по Войно-Ясенецкому. Продольные раз­

резы кожи и подкожной клетчатки по проекци­

ям внутренней и наружной межмышечных пе­

регородок по Делорму производят следующим 

образом. На уровне заднего края внутренней 

лодыжки и на три поперечных пальца кпереди 

от заднего края пятки проводят поперечную 

линию подошвы. От середины этой линии к 

третьему межпальцевому промежутку проециру­

ется наружная межмышечная перегородка. 

Разделив медиальную половину поперечной ли­

нии подошвы пополам и соединив эту точку с 

первым межпальцевым промежутком, получают 

проекцию внутренней межмышечной перегород­

ки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней 

трети этих линий не повреждают подошвенный 

апоневроз и начинающийся от него короткий 

сгибатель пальцев (рис. 172). Собственную 

фасцию рассекают по желобоватому зонду, 

причем при медиальном разрезе необходимо 

крючком оттянуть медиальный подошвенный 

нерв. Через соответствующие межмышечные 

перегородки проходят тупо. Дренажи могут 

быть подведены в промежуток между коротким 

172. 

Вскрытие глубоких флегмон подошвы-

а — линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких 

флегмон подошвы; б — медиальный разрез подошвы и голе­

ни по Войно-Ясенецкому: 1 — a. et v. tibiales posteriores 

и п. tibialis; 2 — tendines m. flexoris digitorum Iongi; 3 — 

a. et vv. plantares; 4 — aponeurosis plantaris; 5 — m. flexor 

digitorum brevis; 6 — tendo m. flexoris hallucis longi; 7 — 

in. tibialis posterior; 8 — tn. soleus. 

сгибателем пальцев и сухожилиями длинных 

сгибателей пальцев с прикрепляющимися на 

них червеобразными мышцами и квадратной 

мышцей подошвы, а также в промежуток между 

последними и мышцей, приводящей большой 

палец стопы, состоящей из косой и поперечной 

головок. Между последними по ходу глубокой 

подошвенной ветви тыльной артерии стопы 

гнойник может распространиться на тыл стопы. 

При доступе через наружное и внутреннее 

ложа подошвы и соответствующие межмышеч­

ные перегородки медиальный и латеральный по­

дошвенные сосудисто-нервные пучки не повреж­

даются. 

Вскрытие подапоневротической тыльной 

флегмоны стопы. Продольные разрезы кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

производят над проекцией I и V плюсневых 

костей, к которым прикрепляется тыльная соб­

ственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают 

по желобоватому зонду, подфасциальное прост­

ранство дренируют, заведя резиновые полоски 

через оба разреза. 

Операции при флегмонах голени и бедра 

Вскрытие глубокой флегмоны заднего фас-

циального ложа голени. Продольный разрез 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностного 

листка собственной фасции в верхней трети 

голени производят на 2 — 3 см кзади от внут­

реннего края большеберцовой кости. Большую 

подкожную вену отодвигают крючком. Оттяги­

вают медиальную головку икроножной мышцы 

и отсекают от большеберцовой кости камба-

ловидную мышцу. Накладывают контрапертуру 

в нижней трети голени; после разреза кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностного листка 

собственной фасции по желобоватому зонду 

вскрывают глубокий листок фасции голени, 

непосредственно под которым лежат задние 

большеберцовые сосуды и большеберцовый 

нерв. В верхний и нижний разрезы вводят 

резиновые полоски. 

Вскрытие флегмоны переднего фасциального 

ложа голени. Вскрытие производят из доступов 

к передним болынеберцовым сосудам (см. выше). 

Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флег­

моны могут развиваться в клетчатке сосуди­

стого ложа, в переднем, заднем или медиальном 

фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно-воспа­

лительные процессы распространяются по пара-

вазальной клетчатке. 

Для вскрытия флегмон сосудистого влагали­

ща бедра производят разрезы вдоль внутреннего 

края портняжной мышцы в верхней, средней 

или нижней трети бедра. После разреза кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

в верхней трети по желобоватому зонду рассе-

274 

кают поверхностный листок широкой фасции, 

образующий здесь переднюю стенку влагалища 

сосудов. В средней трети вскрывают футляр 

портняжной мышцы, задняя стенка которого 

составляет переднюю границу сосудистого вла­

галища. В нижней трети бедра после вскрытия 

футляра портняжной мышцы ее оттягивают и 

по желобоватому зонду рассекают lamina vasto-

adductoria, сращенную с передней стенкой со­

судистого влагалища. 

Вскрытие флегмон переднего ложа бедра. 

Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки 

и поверхностной фасции производят вдоль на­

ружного края прямой головки четырехглавой 

мышцы бедра; затем по желобоватому зонду 

разрезают широкую фасцию над промежутком 

между прямой и латеральной широкой голов­

ками четырехглавой мышцы бедра. При параос-

сальных флегмонах бедра, пройдя через проме­

жуток между указанными мышцами, разделяют 

волокна промежуточной широкой мышцы бедра. 

Вскрытие флегмон медиального ложа приво­

дящих мышц. Продольный разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции в 

верхней трети производят на 2 — 3 см кнутри 

от проекционной линии бедренной артерии. 

По желобоватому зонду рассекают широкую 

фасцию над внутренним краем длинной приво­

дящей мышцы бедра, подходят под эту мышцу 

тупым путем, оставляют дренаж в промежутке 

между приводящими мышцами. 

Вскрытие флегмон заднего фасциального 

ложа бедра. Продольные разрезы в верхней 

и нижней третях бедра производят вдоль на­

ружного края длинной головки двуглавой мышцы 

бедра. По желобоватому зонду рассекают 

широкую фасцию. Далее к гнойнику подходят 

тупым путем, оставляют в ранах дренажи. 

Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодич­

ной области. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции производят по 

линии от задней верхней подвздошной ости к 

верхушке большого вертела. После рассечения 

собственной фасции расслаивают большую яго­

дичную мышцу. 

При необходимости наносят контрапертуру 

у нижней границы гнойного затека на задней 

поверхности бедра или на наружной поверх­

ности большого вертела. 

Разрез через толщу большой ягодичной мыш­

цы может быть послойно зашит до дренажа; 

в контрапертурах оставляют дренажи. 

Глава 10 

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ 

ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА 

Хирургическое лечение больных с заболевания­

ми центральной и периферической нервной сис­

темы в настоящее время проводится в специ­

ализированных нейрохирургических учреждени­

ях.  П о к а з а н и я к операциям: 1) заболе­

вания мягких тканей свода черепа (травма, 

атеромы, опухоли и др.); 2) заболевания костей 

черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.); 

3) внутричерепные образования (эпи- и субду-

ральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга 

или оболочек мозга и т.д.). Наряду с общехи­

рургическими инструментами при операциях на 

черепе используют специальные инструменты, 

описанные в главе 8. 

Основной вид обезболивания — многоком­

понентный интубационный наркоз с мышечной 

релаксацией и искусственной вентиляцией лег­

ких. При небольших операциях на мягких тканях 

покровов черепа используется местная инфиль-

трационная анестезия 0,5 % раствором ново­

каина в сочетании с регионарным введением 

5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас­

положения чувствительных нервов. 

Кожно-апоневротические разрезы. Их произ­

водят на своде черепа в основном радиально. На­

правление их совпадает с ходом главных сосу­

дисто-нервных пучков, поднимающихся вверх 

от границы лицевого отдела с мозговым отде­

лом черепа. При выкраивании кожно-апоневро-

тических лоскутов их основание (питающая 

ножка), как правило, располагается на этой 

границе. Отделенный от надкостницы кожно-

апоневротический лоскут отворачивают книзу и 

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас­

твором перекиси водорода. 

Трепанация костей свода черепа. Прежде чем 

приступить к рассечению черепных костей, сле­

дует с линии трепанационного разреза распато­

ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири­

ну, достаточную для наложения трепанацион-

ных отверстий и разъединения костных участ­

ков между ними проволочной пилой Джильи 

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см). 

Трепанацию отверстий производят ручным 

или электрическим трепаном с копьевидной 

фрезой. При появлении опилок, окрашенных 

кровью, что свидетельствует о попадании фрезы 

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу 

заменяют конусовидной или круглой фрезой. 

Трепанацию круглой фрезой периодически 

контролируют — при достижении внутренней 

пластинки черепа сверление прекращают. Ос­

татки lamina interna удаляют анатомическим 

пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение 

из диплоических сосудов останавливают втира­

нием восковой пасты в кровоточащую поверх­

ность распила кости. 

При  р е з е к ц и и черепной кости края тре­

панационного отверстия скусывают кусачками 

Борхардта или Люэра. Края выкусывают не­

большими участками. При таком способе проис­

ходит сжатие кости, нарушаются костные балки 

диплоического слоя, что способствует остановке 

кровотечения из сосудов диплоэ. 

При к о с т н о-п  л а с т и ч е с к о й  т р е п а ­

н а ц и и костный лоскут на надкостничной 

ножке выпиливают путем соединения трепана-

ционных отверстий пилой Джильи или кусачка­

ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер­

стия в другое проводят с помощью проводника 

Поленова, утолщенный конец которого тупо от­

слаивает твердую мозговую оболочку от внут­

ренней поверхности костей черепа. Когда этот 

конец проводника извлечен из трепанационного 

отверстия, на крючок проводника надевают 

петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи­

ливании сегмента кости распил ведется под уг­

лом 45° по отношению к плоскости операцион­

ного поля. Благодаря этому наружная поверх­

ность лоскута кости больше внутренней: при 

возвращении лоскута на место он не провалива­

ется в дефект, созданный при трепанации. 

После выпиливания костного лоскута с помо­

щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци-

онные отверстия у его основания, лоскут над­

ламывают строго по основанию и отворачивают 

таким образом, чтобы надкостница, на которой 

держится этот лоскут, осталась неповрежден­

ной. При затруднении на этом этапе операции 

следует основание лоскута подпилить или над­

кусить с краев кусачками Дальгрена. 

Рассечение твердой мозговой оболочки (крес­

тообразное, в виде подковообразного лоскута 

или линейное в зависимости от целей операции) 

производят с учетом расположенных в ней ве­

нозных и артериальных сосудов. 

Для остановки кровотечения из пахионовых 

грануляций и из стенки синуса твердой мозго-

276 

вой оболочки нередко достаточно временной 

тампонады марлей (рис. 173), кусочком гемо-

статической губки, лоскутом мышцы или пуч­

ком кетгута. Кровотечение из поврежденных 

эмиссариев останавливают втиранием восковой 

пасты в костное отверстие, для обнаружения 

которого следует отслоить надкостницу. 

При небольших ранениях синуса твердой 

мозговой оболочки кровотечение из него может 

быть остановлено тампонадой — достаточно 

приложить кусочек гемостатической губки. При 

обширных повреждениях синуса приходится 

широко обнажить место повреждения и перевя­

зать синус двумя толстыми кетгутовыми лигату­

рами на расстоянии 1—2 см по сторонам от 

места повреждения. Лигатуры проводят толстой 

изогнутой иглой через специальные (парасину-

соидные) разрезы твердой мозговой оболочки, 

производимые по обе стороны от синуса. Лига­

туру проводят из одного парасинусоидного раз­

реза в другой через серп большого мозга (при 

перевязке верхнего сагиттального синуса) или 

через намет мозжечка (при перевязке попереч­

ного синуса) и завязывают. Парасинусоидными 

разрезами предупреждают прорезывание стенки 

синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадаю­

щие в поврежденный участок синуса, также 

лигируют. Большие дефекты в стенке синуса за­

крывают, подшивая к краям дефекта лоскут 

твердой мозговой оболочки на ножке по Бур­

денко. 

Для остановки кровотечения из артерий обо­

лочек мозга их перевязывают на протяжении 

прошивными лигатурами или клипируют. Кро­

вотечение из мозговых сосудов останавливают 

гемостатической губкой, которую прижимают к 

кровоточащему участку мозга, влажной марле­

вой салфеткой или рыхлым марлевым тампо­

ном, смоченным 3 % раствором перекиси водо­

рода, или орошением теплым изотоническим ра­

створом хлорида натрия. Более крупные арте­

рии клипируют. 

Ушивание операционной раны производят 

послойно, чтобы восстановить герметизм суб-

арахноидального пространства; твердую мозго­

вую оболочку тщательно зашивают узловыми 

шелковыми швами. При наличии дефекта твер­

дой мозговой оболочки его замещают свобод­

ным лоскутом апоневроза или поверхностным 

листком твердой мозговой оболочки, взятым с 

соседнего участка, по Бурденко. Костный лос­

кут укладывают на место и фиксируют кетгуто­

выми швами, проведенными через надкостницу, 

мышцу и сухожильный шлем. 

Люмбальная пункция. Применяется для ис­

следования состава спинномозговой жидкости, 

а также для снижения внутричерепного давле­

ния. Специальную длинную иглу вводят в спин­

номозговой канал через промежуток между 

остистыми отростками III—IV поясничных по­

звонков. Место пункции определяется горизон­

тальной линией, проведенной через наиболее 

высокие точки на подвздошных гребнях. 

Субокципитальная пункция.  П о к а з а н и я : 

сравнительное изучение спинномозговой жидко­

сти в спинномозговом канале и мозжечково-

мозговой цистерне; при пневмоэнцефалографии 

и с лечебной целью — введение лекарственных 

средств. Иглу вводят строго по срединной ли­

нии, на середине расстояния между наружным 

затылочным бугром и остистым отростком 

II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех 

пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела 

затылочной кости (рис. 174). После этого иглу 

слегка извлекают, павильон иглы поднимают 

кверху, при этом конец иглы скользит по заты­

лочной кости к атлантозатылочной мембране. 

Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой 

мозговой оболочки определяется по ощущению 

эластического сопротивления этих образований. 

Появление капель спинномозговой жидкости 

свидетельствует о попадании иглы в цистерну 

(мандрен из иглы перед этим извлекают). 

Техника первичной хирургической обработки 

ран свода черепа 

Раны свода черепа могут быть непроникающими 

(без повреждения твердой мозговой оболочки) 

и проникающими (с повреждением твердой 

мозговой оболочки). 

При тупой травме наиболее сильным измене­

ниям подвергается внутренняя, так называемая 

стекловидная, пластинка костей черепа, затем 

происходит перелом наружной пластинки. Пе­

релом костей черепа может быть в виде трещи­

ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. 

При линейных переломах в виде трещины опе-

173. 

Тампонада поврежденного синуса марлей (схема). 

277