Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 67

гивают крючками проксимальнее плюснефалан-

говых суставов; пальцы сильно сгибают, одно­

временно вскрывают со стороны тыла все плюс-

нефаланговые суставы; рассекают сухожилия 

разгибателей и боковые связки суставов. Далее, 

начиная слева, поочередно вскрывают суставы 

сбоку и отсекают один за другим все пальцы 

одним препаратом. После этого в промежутках 

между головками плюсневых костей находят 

и перевязывают пальцевые артерии. По лигату­

рам на них отыскивают и усекают пальцевые 

нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сши­

вают: кетгутовыми швами — собственную фас­

цию, шелковыми — кожные края. 

Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Про­

изводят разрез через все мягкие ткани стопы 

на 2 см дистальнее оснований плюсневых кос­

тей. Подошвенный лоскут выкраивают доста­

точный по ширине и длине для закрытия рас­

пила костей плюсны, отделяют его от костей 

«вычерпывающим» движением ампутационного 

ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. 

Только так сохраняются в лоскуте питающие 

его сосуды. Освободив плюсневые кости от мяг­

ких тканей, надкостницу на каждой из них 

рассекают по окружности и сдвигают распато­

ром в дистальном направлении. Плюсневые 

кости перепиливают в строго поперечном на­

правлении, края распилов сглаживают рашпи­

лем или кусачками. Тыльную артерию стопы и 

165. 

Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях 

и экзартикуляциях стопы и пальцев. 

1 — при операции Сайма и Пирогова; 2 — при операции 

Шопара; 3 — при операции Лисфранка; 4 — при ампутации 

плюсневых костей; 5 — при вычленении пальцев по Га-

ранжо. 

подошвенные артерии перевязывают прошив­

ными лигатурами; нервы тыльного и подошвен­

ного лоскутов усекают. Кожные края тыльного 

и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми 

швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях по­

дошвы не было гематом. 

Костно-пластическая ампутация голени 

по Пирогову 

Стремяобразный разрез мягких тканей подош­

вы ведут через все слои от одной лодыжки до 

другой, концы этого разреза соединяют на тыле 

стопы на 1 —2 см дистальнее проекции сустав­

ной щели голеностопного сустава. Сильно оття­

нув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, 

вскрывают капсулу голеностопного сустава, 

ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). 

Боковые связки голеностопного сустава рассе­

кают со стороны его полости, для чего ампу­

тационный нож заводят в сустав и, продвигая 

166. 

Ампутация стопы по Шарпу. 

а — линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется 

при операции Лисфранка); б — тыльный лоскут оттянут, 

производится перепиливание плюсневых костей. 

266 

его по внутренней поверхности наружной 

лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и 

малоберцово-таранные связки; проникнув но­

жом вдоль наружной поверхности внутренней 

лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При 

разрезе этой связки снаружи имеется опасность 

повредить заднюю болынеберцовую артерию, 

что может привести к некрозу костного пяточ­

ного трансплантата. 

Широко вскрыв голеностопный сустав, под­

ходят к задней стенке его капсулы, рассекают 

ее и освобождают от мягких тканей место рас­

пила пяточной кости. Плоскость распила ее 

может быть поперечной, но тогда опорной по­

верхностью культи будет задняя пяточная об­

ласть, где расположена синовиальная сумка. 

Воспаление этой сумки сделает культю неопоро-

способной. Поэтому распил пяточной кости ве­

дут косо, заводя дуговую пилу к задней по­

верхности пяточной кости и направляя ее книзу 

и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, 

освобождают от мягких тканей нижнюю треть 

голени, распил которой ведут также в косой 

плоскости, причем больше удаляют сзади, а 

спереди пилу ставят на границу хряща. В мо­

мент перепиливания костей голени сосудисто-

нервный пучок, расположенный позади внутрен­

ней лодыжки, защищают пластинчатым крюч­

ком. 

Перевязывают передние большеберцовые и 

подошвенные сосуды, последние — лигатурами 

с прошиванием. Усекают малоберцовые и по­

дошвенные нервы. Трансплантат пяточной кос­

ти подводят к костям голени и фиксируют 

4 швами, которые проводят не только через 

надкостницу, но и через мягкие ткани. Исполь­

зуют кетгутовые костные швы, проведенные 

костной иглой через кости. Иногда применяют 

металлический гвоздь, фиксирующий лоскут 

пяточной кости к большеберцовой. Культю 

послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­

вают на края апоневрозов, шелковые — на кож­

ные края. 

При косом методе распила костей голени и 

167. 

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. 

а — схема операции; 6 — линии разрезов мягких тканей. 

пяточной кости опорной поверхностью остается 

нижняя поверхность пяточной области. Образу­

ется опороспособная культя, без развития бур­

ситов. Пяточное сухожилие при этом не испы­

тывает натяжения, чем предупреждается сме­

щение пяточного трансплантата с опила костей 

голени, которое чаще встречается при попереч­

ном распиле костей голени и пяточной кости. 

Ампутация голени в средней трети. Вы­

краивают передний кожно-подкожно-фасциаль-

ный лоскут, по ширине равный фронтальному 

диаметру голени, а по длине — /з передне-

заднего диаметра голени на уровне ампутации. 

Следовательно, длина заднего лоскута составит 

/з диаметра, или половину длины переднего 

лоскута. На сократимость кожи обычно добав­

ляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и от­

деления лоскутов возникают трудности при от­

сечении собственной фасции от краев и перед­

ней поверхности большеберцовой кости, от 

межмышечных фасциальных перегородок голе­

ни, прикрепляющихся к переднему и заднему 

краям малоберцовой кости. У основания отвер­

нутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов 

рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ам­

путационным ножом рассекают межкостную 

мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соот­

ветствующим поверхностям берцовых костей. 

При помощи linteum bifissum отводят и защи­

щают мышцы; производят распил костей голе­

ни. Распил большеберцовой кости начинают с 

косого запила на ее переднем крае под углом 

до 30°; затем, перепилив кость на треть ее тол­

щины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-

тальнее начала запила и перепиливают кость 

на расстоянии 3 — 4 мм от рассеченной над­

костницы. Малоберцовую кость перепиливают 

пилой Джильи выше по сравнению с больше­

берцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 

2 — 3 см у детей. Перевязывают передние и 

задние большеберцовые сосуды; лигатуру с про­

шиванием накладывают на малоберцовые сосу­

ды. Усекают большеберцовый и малоберцовый 

нервы, а также кожный икроножный нерв, 

168. 

Костно-пластическая ампутация бедра. 

а — схема операции по Гритти — Шимановскому; б — схема 
операции по Сабанееву. 

267 

лежащий вместе с малой подкожной веной в 

фасциальном канале заднего лоскута. Культю 

послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­

вают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу 

иммобилизуют в полусогнутом положении. 

Ампутация бедра 

Костно-пластическая ампутация бедра по Грит-

ти — Шимановскому—Альбрехту. Языкообраз-

ный разрез кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции на передней поверхности 

1 6 9 . 

Фасциопластическая ампутация голени. 
а — намечены разрезы кожи; б — выкроены лоскуты, со­
стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции; в — рана 
зашита. 

170. 

Техника трехмоментной ампутации бедра по Пиро-

гову. 
а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фас­

ции; б — разрез мышц до кости по краю сократившейся 

кожи; в — повторный разрез мышц до кости по краю сокра­

тившейся и оттянутой кожи. 

268 

коленного сустава ведут от латерального к 

медиальному надмыщелку бедра. Начало и ко­

нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел-

ков, его средняя часть проходит по нижней 

границе бугристости болыиеберцовой кости. 

Оттягивая кожный край переднего лоскута 

кверху, рассекают резекционным ножом связку 

надколенника и выкраивают задний лоскут, 

равный по длине половине переднего. Отделив 

кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пе­

ресекают на уровне суставной щели мышцы, 

сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес­

те с капсулой коленного сустава, надколенни­

ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху 

так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность 

надколенника оставалась доступной для обра­

ботки. 

По Шимановскому спиливают хрящевую по­

верхность надколенника, по Альбрехту выпили­

вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над­

коленник захватывают марлевой салфеткой, 

причем большой палец левой руки фиксирует 

связку надколенника, а остальные пальцы пода­

ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов 

через толщу надколенника, а затем с краев его 

подпиливают эти участки. В центре надколен­

ника остается пяти-шестигранный шип, по тол­

щине равный просвету костно-мозговой полости 

бедренной кости. Мягкие ткани переднего и 

заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз­

резают надкостницу и перепиливают бедрен­

ную кость непосредственно выше мыщелков 

бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про­

шиванием подколенные артерию и вену, усека­

ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад­

ний кожный нервы, на внутренней стороне 

усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кет-

гутовых шва через надколенник и бедренную 

кость, шип надколенника вколачивают в костно­

мозговую полость бедра, надколенник прочно 

удерживают, а узлы завязывают. Культю по­

слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают 

на связку надколенника и сухожилия сгибате­

лей, на собственную фасцию, шелковые швы — 

на кожу. В углах раны оставляют резиновые 

выпускники. 

Тендопластическая ампутация бедра по Кал-

Операции при гнойных заболеваниях 

кисти и пальцев 

В основу классификации этих заболеваний по­

ложен анатомический принцип. На пальцах 

различают: 1) кожный, или субэпидермальный, 

панариций; 2) ногтевой панариций: а) парони-

лендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и 

при предыдущей операции. После пересечения 

мягких тканей сзади на уровне суставной щели 

в подколенной ямке находят и перевязывают 

подколенные сосуды, находят и обрабатывают 

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо­

вый нервы. Из отвернутого кверху переднего 

лоскута вылущивают из сухожилия четырех­

главой мышцы бедра надколенник. Затем, оття­

нув кверху и защитив мягкие ткани linteum 

fissum — полоской полотна, разрезанной до по­

ловины ее длины, перепиливают бедренную 

кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают 

передним сухожильно-апоневротическим лоску­

том, сшивая его кетгутовыми швами с надкост­

ницей, сухожилиями двуглавой, полусухожиль­

ной и полуперепончатой мышц. В ране остав­

ляют дренажи, накладывают кожные шелковые 

швы. 

Тот же принцип, но основанный на прикры­

тии опила кости фасциальной тканью, осуще­

ствляется при фасциопластической ампутации 

голени, техника которой ясна из рис. 169. 

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива­

ют передний (длиной

 2

/

:i

 диаметра) и задний 

(длиной

 !

/.j диаметра) кожно-подкожно-фас-

циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро-

вывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 

4 см дистальнее основания этих лоскутов ам­

путационным ножом рассекают в одной плос­

кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто­

ром. Циркулярно разрезают по окружности 

и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости 

и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на 

задней поверхности в области шероховатой ли­

нии участок кости сбивают долотом, а распил 

бедренной кости обрабатывают рашпилем. 

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды 

и их ветви перевязывают, усекают седалищный 

нерв после введения в него 2 % раствора ново­

каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу­

товыми швами соединяют края широкой фас­

ции над опилом бедренной кости. Накладывают 

шелковые швы на кожу. В углах раны остав­

ляют резиновые выпускники. 

Ампутация бедра может быть выполнена по 

конусно-круговому способу Пирогова (рис. 170). 

хий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатиче­

ский панариций; 4) подкожный панариций; 

5) гнойный тендовагинит средних пальцев; 

6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой 

и локтевой тендобурситы; 7) костный панари­

ций; 8) суставной панариций; 9) пандактилит — 

поражение всех мягких тканей и костной ткани 

269 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ