Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 66

ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее 

ладонный лоскут, равный по длине диаметру 

пальца на месте экзартикуляции. В результате 

такого приема ладонный лоскут у его основания 

полнослойный, а к концу сходит на нет, так 

что в лоскуте остается только слой эпидермиса, 

который, зашивая рану, легко адаптировать с 

кожей тыльного разреза (рис. 162). 

Незначительное кровотечение останавливают 

наложением на края кожных разрезов шелко­

вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом 

положении укладывают на шину. 

Вычленение средней фаланги. От описанного 

ранее хода операции отличается тем, что после 

удаления фаланги в тыльном крае и ладонном 

лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­

ные пучки и захватывают зажимами артерии, 

маркируя ими расположенные рядом с сосудами 

нервы. 

Тщательно выделяют выше уровня кости и 

отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­

ных и два ладонных пальцевых нерва. После 

этого перевязывают сосуды, зашивают рану. 

Вычленение пальцев кисти 

При вычленении пальце рубец по возможности 

располагают на нерабочей поверхности: для 

III — IV пальцев такой поверхностью является 

тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — 

локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и 

лучевая (рис. 163). 

161. 

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич — 
Оберсту. 
а — точка введения новокаина; б — направления продвиже­

ния иглы при проводниковой анестезии пальца. 

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают 

с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового 

сустава и ведут к середине лучевого края основ­

ной фаланги и далее по ладонной стороне к 

локтевому краю пястно-фалангового сустава до 

начала разреза на тыле. Аналогичный разрез 

начинают на тыле V пальца от уровня пястно-

фалангового сустава, ведут к середине локтево­

го края основной фаланги и заканчивают на 

ладонной стороне у лучевого края пястно-фа 

лангового сустава. Отсепаровав и отвернув 

кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­

жилие разгибателя дистальнее головки пястной 

кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-

ланговой сустав и со стороны полости сустава 

разрезают боковые связки. После вскрытия кап­

сулы сустава на ладонной стороне несколько 

дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. 

Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных 

сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­

вают кровоостанавливающими зажимами арте­

рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки 

и отсекают выше головок пястных костей паль­

цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­

лия сгибателей и разгибателей могут быть 

сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­

нение ее благодаря целостности связок меж­

пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­

ление функции кисти. 

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли 

головку пястной кости. Форма разреза мягких 

тканей может быть изменена в зависимости 

от показаний к вычленению II и V пальцев, 

дефект тканей может быть закрыт методом 

первичной пластики. 

Вычленение III — IV пальцев с разрезом в 

форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­

нают на тыле пястной кости, ведут косо по 

боковой стороне основной фаланги на ладонную 

поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­

ке и по другой стороне основной фаланги к 

продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-

но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­

ной кости и от основной фаланги, оттягивают 

в проксимальном направлении крючками. Ди­

стальнее головки пястной кости рассекают су­

хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­

няемый палец, ножницами рассекают суставную 

капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­

верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей 

и все ткани, на которых еще удерживается 

палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­

воостанавливающими зажимами пальцевые со­

суды и, выделив пальцевые нервы из окру­

жающих тканей, отсекают их проксимальнее 

головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­

жилия сгибателей и разгибателя сшивают над 

головкой пястной кости. Рану послойно уши-

262 

вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­

жении на шину. 

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез 

кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса 

от пястно-фалангового сустава на тыле кисти 

ведут почти до межфаланговой складки на 

ладонной поверхности и далее к началу разреза 

на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец 

и отодвигая крючком край тыльного разреза, 

получают возможность вскрыть пястно-фалан-

говый сустав. Скальпель заводят на ладонную 

поверхность и направляют при рассечении ла­

донной части суставной капсулы под углом 45° 

по отношению к пястной кости острием дисталь-

но. Это самый важный момент операции, позво­

ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­

ца к сесамовидным костям, расположенным на 

передней поверхности капсулы сустава. Сшива­

ют сухожилия сгибателей и разгибателей 

I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца 

функция кисти нарушается на 50 %. В этих 

случаях для коррекции применяется фалангиза-

ция I пястной кости. 

Фалангизация I пястной кости по Альбрехту. 

Производят треугольной формы разрез кожи, 

подкожной клетчатки и собственной фасции 

на тыле первого межпальцевого промежутка 

с основанием лоскута у II пястной кости; такой 

же разрез делают на ладонной поверхности 

первого межпальцевого промежутка с основа­

нием лоскута у I пястной кости. Отводя 

I пястную кость, рассекают первую тыльную 

межкостную мышцу и отделяют от сесамовид-

ной кости приводящую мышцу I пальца, кото-

162. 

Экзартикуляция фаланг пальцев 

кисти. 
а — кожные разрезы при экзартикуля-

ции пальца (1), средней (2) и дисталь-

ной (3) фаланг; б — проекции межфа-

ланговых и пястно-фалангового суста­

вов; в — тыльный разрез; г — выкраива­

ние переднего лоскута; д — обработка 

нерва; е — швы на культю пальца. 

263 

рую подшивают к тканям у основания I пястной 

кости. Накладывают кожные швы, прикрывая 

ладонным лоскутом локтевую поверхность 

I пястной кости, а тыльным лоскутом — луче­

вую поверхность II пястной кости (рис. 164). 

163. 

Экзартикуляция пальцев кисти. 
Линии разрезов при экзартикуляции: I пальца — по Маль-

геню, II и V пальцев — по Фарабефу, III пальца — разрез 

в форме ракетки, IV пальца — по Люппи. 

Ампутация предплечья 

Операции на предплечье и плече производят 

под наркозом. Положение больного на спине, 

рука отведена на приставной столик. 

Этапы ампутации предплечья в нижней трети 

круговым способом с манжеткой. Циркулярный 

разрез кожи, подкожной клетчатки и собствен­

ной фасции производят на 4 см дистальнее 

уровня распила костей. Кожу с подкожной 

клетчаткой и собственной фасцией отворачива­

ют в виде манжетки, для чего на предплечье, 

имеющем форму конуса, приходится делать два 

боковых разреза кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции. Малый ампутационный 

нож вкалывают плашмя между костями и мыш­

цами; согнув кисть, поворачивают нож под 

прямым углом к костям острием к мышцам; 

разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы 

сгибателей. Тем же приемом, дающим воз­

можность предупредить сильное сокращение 

мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле 

предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый 

нож заводят между костями предплечья, рас­

секают межкостную мембрану и оставшиеся 

непересеченными мышцы, затем рассекают и 

распатором сдвигают дистально надкостницу 

лучевой и локтевой костей. Среднюю часть 

linteum bifissum — полоски полотна или марли, 

дважды разрезанной до середины длины, про-

164. 

Схема фалангизации I пястной кости. 

а — линии разрезов кожи на ладонной и тыльной поверхностях; б, в — мобилизация I пястной кости рассечением первой 

тыльной межкостной и короткой приводящей большой палец мышц; г — окончание операции 

ной и тыльной поверхностях. 

264 

наложение швов на ладон-

тягивают через межкостный промежуток и 

защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси­

мально. В положении супинации распиливают 

кости предплечья на 2 — 3 мм дистальнее 

рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum 

bifissum, захватывают в кровоостанавливающие 

зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют 

лигатуры до тех пор, пока не будут усечены 

все нервы: срединный, локтевой, межкостный, 

поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные 

нервы предплечья. 

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают 

края собственной фасции, шелком — кожу. 

В углах раны оставляют резиновые выпускники. 

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред­

плечье согнуто под углом 80° в положении, 

среднем между пронацией и супинацией. 

Ампутация предплечья в верхней половине. 

Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте-

вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж­

ности конечности на уровне ампутации с при­

бавлением на сократимость кожи спереди 3— 

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, 

подкожной клетчатки и собственной фасции. 

У основания отвернутых лоскутов спереди рас­

секают поверхностные слои мышцы, а затем, 

вколов нож, рассекают глубокие слои; сзади 

все мышцы разрезают с поверхности в глубину. 

Остальные этапы ампутации не отличаются от 

описанных ранее. 

Ампутация плеча 

Ампутация плеча может быть произведена по 

конусно-круговому способу Пирогова. В зави­

симости от показаний используют лоскутный 

метод ампутации с длинным задним или перед­

ним лоскутом. 

Ампутация плеча в средней или нижней 

трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и 

собственной фасции выкраивают передний 

длинный и короткий задний лоскуты; отверты­

вают их в проксимальном направлении и на 

уровне оснований этих лоскутов ампутационным 

Положение больного на спине. Обезболивание 

местное или регионарное при операциях на 

пальцах стопы; наркоз при ампутациях стопы, 

голени или бедра. 

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. 

Производят подошвенный разрез всех мягких 

тканей до кости по подошвенно-пальцевой 

складке, а в области I плюсневой кости — 

ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву­

главая мышца плеча рассекается дистальнее 

прочих (проксимальный конец этой мышцы 

сильно сокращается). Перед рассечением луче­

вого нерва в него вводят 2 % раствор ново­

каина. Мышцы подтягивают и защищают рет-

рактором; надкостницу разрезают по окруж­

ности кости на 3 мм выше линии распила кости 

и отделяют распатором в дистальном направ­

лении; кость перепиливают листовой пилой. 

В культе перевязывают плечевую артерию, глу­

бокую артерию плеча, коллатеральные локте­

вые артерии; усекают срединный, локтевой, лу­

чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный 

кожный нерв предплечья. Культю зашивают 

послойно: кетгутовые швы — на края собствен­

ной фасции, шелковые — на кожу. 

Ампутация плеча в верхней трети по Фара-

бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 

собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis 

ведут до нижнего края большой грудной мыш­

цы, которую отсекают от плечевой кости. 

Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, 

обнажают и перевязывают плечевые сосуды. 

Продолжают разрез мягких тканей до кости 

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­

товидной мышцы и, отделив ее от плечевой 

кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут 

кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос­

ти сухожилия широчайшей мышцы спины и 

большой круглой мышцы. Рассекают мягкие 

ткани по задневнутренней поверхности плеча 

до кости и все мягкие ткани защищают ретрак-

тором. 

Разрезают по всей окружности надкостницу 

и смещают ее распатором дистально, а затем 

на 3 — 4 мм дистальнее разреза надкостницы 

распиливают плечевую кость. Усекают средин­

ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нер­

вы и кожные нервы плеча и предплечья. При 

этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви-

рующий дельтовидную мышцу. Производится 

окончательный гемостаз, культю зашивают по­

слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел­

ком — кожу. 

на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165). 

«Фестончатый» разрез на тыле в связи с боль­

шой сократимостью кожи на тыле пальцев 

производят дистальнее, чем в межпальцевых 

промежутках; продольные разрезы ведут вдоль 

боковых поверхностей I и V плюсневых костей 

в проксимальном направлении до головок этих 

костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття-

265 

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ 
НА  Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ