Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 64

седалищным бугром и большим вертелом к се­

редине подколенной ямки. По желобоватому 

зонду вскрывают широкую фасцию и крючками 

разводят длинную головку двуглавой мышцы 

бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу 

(кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг 

седалищного нерва, лежащего на большой при­

водящей мышце бедра (рис. 156). После введе­

ния 2 % раствора новокаина рассекают фас-

циальный футляр седалищного нерва, образо­

ванный фасцией полуперепончатой мышцы, и 

выделяют седалишный нерв из окружающей его 

жировой клетчатки. При обнажении седалищно­

го нерва следует оберегать задний подкожный 

нерв бедра, лежащий в одной проекции с седа­

лищным нервом. 

и 

156. 

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. 

а — линия разреза; б — линия разъединения мышцы пока­
зана пунктиром: 1 — m. biceps femoris; 2 — semimembrano­
sus; 3 — т. semitendinosus; в — после разьединения мышц 
виден седалищный керв: 1 — т. biceps femoris; 2 — п. ischia-
dicus; 3 — т. semimembranosus; 4 — т. semitendinosus; 5 — 

rr. musculares п. ischiadici. 

Обнажение общего малоберцового нерва 

Положение больного на здоровом боку, конеч­

ность слегка согнута в коленном суставе. Разрез 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной 

фасции производят вдоль внутреннего края 

сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепля­

ющегося к головке малоберцовой кости; затем 

разрез продолжают вниз и вперед с переходом 

на наружную поверхность голени. Таким обра­

зом, разрез огибает сзади головку малоберцовой 

кости. Осторожно по желобоватому зонду 

вскрывают собственную фасцию и непосред­

ственно под ней обнаруживают общий малобер­

цовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой 

кости. 

Раздвигая промежуток между порциями 

длинной малоберцовой мышцы, доходят тупым 

путем до деления ствола этого нерва на глубо­

кий и поверхностный малоберцовые нервы. 

Обнажение подколенной артерии 

и большеберцового нерва 

Доступ по срединной линии подколенной ямки. 

Положение больного на животе, конечность 

слегка согнута в коленном суставе. Производят 

разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной фасции длиной 10— 12 см, через соб­

ственную фасцию просвечивает v. saphena parva. 

По желобоватому зонду, несколько отступив от 

срединной линии наружу, рассекают собствен­

ную фасцию и по проекции обнажают боль-

шеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва 

находят подколенную вену, под которой распо­

лагается одноименная артерия, отделенная от 

капсулы коленного сустава слоем жировой клет­

чатки. Подколенную артерию перевязывают 

между отходящими от нее верхними и нижними 

артериями коленного сустава (рис. 157). Кол­

латеральное кровообращение голени восстанав­

ливается по анастомотической сети коленного 

сустава. 

При обнажении большеберцового нерва необ­

ходимо сохранить его ветви к икроножной 

мышце и кожную его ветвь. При перевязке под­

коленной артерии опасно повреждение ее су­

ставных ветвей. Эти ветви меньше поврежда­

ются при подходе к артерии через жоберову 

ямку. 

Доступ через жоберову ямку. Положение 

больного на спине, конечность отведена и роти­

рована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см 

производят вдоль сухожилия большой приводя­

щей мышцы бедра кверху от внутреннего над-

мыщелка бедра. По желобоватому зонду рассе­

кают широкую фасцию над промежутком между 

мышцами: большой приводящей спереди и полу-

254 

сухожильной, полуперепончатои и тонкой 

(нежной) мышцами сзади. Раздвинув указан­

ные мышцы крючками, в жировой клетчатке 

подколенной ямки выделяют подколенную арте­

рию, расположенную ближе к бедренной кости 

и капсуле коленного сустава, не встречаясь 

при этом с одноименной веной и болынебер-

цовым нервом, которые лежат кнаружи от ар-

теоии. 

157. 

Обнажение подколенной артерии и больше берцового 
нерва в подколенной ямке. 
а — линия разреза; б — линия разреза глубокой фасции 

подколенной ямки показана пунктиром: 1 — глубокая фас­

ция подколенной ямки; 2 — v. saphena parva; в — фасция 

рассечена, мышцы разведены крючками; обнажен подколен­

ный сосудисто-нервный пучок: 1 — m. biceps femoris; 2 — 

п. tibialis; 3 — т. plantaris и caput laterale т. gastrocnemii; 

4 — caput mediale т. gastrocnemii; 5 — v. poplitea; 6 — a. 

poplitea; 7 — m. semitendinosus и т. semimembranosus. 

Обнажение задней большеберцовой артерии 

и большеберцового нерва 

Доступ в верхней трети голени. Положение 

больного на животе. Разрез кожи, подкожной 

клетчатки и поверхностной фасции ведут от 

середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. 

По желобоватому зонду вскрывают фасциаль-

ный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae 

medialis, которые отводят кнутри: обнажается 

промежуток между головками икроножной 

мышцы. Тупым инструментом проходят через 

этот промежуток и по желобоватому зонду рас­

секают камбаловидную мышцу строго посере­

дине, начиная от ее сухожильной дуги верти­

кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную 

пластинку на передней поверхности этой мышцы, 

так как она прилежит к сосудисто-нервному 

пучку (рис. 158). 

158. 

Обнажение задней большеберцовой артерии 
шеберцового нерва в средней трети голени. 
а —линия разреза кожи; б — покровы рассечены, 
ная мышца оттянута; пунктиром показана лини 

m. soleus: 1 — т. gastrocnemius; 2 — т. soleus; 
в — т. soleus оттянута крючком: 1 — п. tibialis; 2 
lis posterior; 3 — a. tibialis posterior; 4 — tibia. 

икронож-

я разреза 

3 — tibia: 

— v. tibia-

255 

Под глубокий листок собственной фасции, по 

ходу большеберцового нерва, лежащего кнару­

жи от задних большеберцовых сосудов, вводят 

2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клет­

чатки. 

Доступ в средней трети голени. Положение 

больного на спине, конечность согнута в тазо­

бедренном и коленном суставах и ротирована 

кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки 

и. поверхностной фасции ведут по проекцион­

ной линии, проведенной на один поперечный 

палец кнутри от медиального края большебер-

цовой кости вверху и к середине расстояния 

между ахилловым сухожилием и внутренней ло­

дыжкой внизу. Большую подкожную вену отво­

дят в сторону и по желобоватому зонду рас­

секают собственную фасцию; освобожденный 

край икроножной мышцы оттягивают кзади и 

кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу 

рассекают до сухожильной пластинки на ее 

передней поверхности. Эту пластинку необходи­

мо вскрывать по желобоватому зонду, причем 

через глубокий листок собственной фасции про­

свечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно 

вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок 

фасции, обнаруживают на задней поверхности 

задней большеберцовой мышцы снаружи боль-

шеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю 

болыпеберцовую артерию с одноименными ве­

нами, а кнаружи от нерва — малоберцовые со­

суды. 

Доступ в нижней трети голени. Положение 

больного то же, что и при предыдущей опера­

ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по­

верхностной фасции длиной 4 — 5 см произво­

дят по проекционной линии кнутри от ахиллова 

сухожилия. Большую подкожную вену отодви­

гают в сторону, поверхностный листок собствен­

ной фасции вскрывают по желобоватому зонду. 

Затем тупым инструментом проходят через слой 

клетчатки по желобоватому зонду и на длинном 

сгибателе пальцев в клетчатке выделяют боль-

шеберцовую артерию (кнутри) и большебер-

цовый нерв (кнаружи). 

Доступ позади медиальной лодыжки. Поло­

жение больного то же, что и при предыдущих 

операциях. Кожу, подкожную клетчатку и по­

верхностную фасцию рассекают дугообразным 

разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади 

медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают 

по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo-

rum над сосудисто-нервным пучком, лежащим 

поверх промежутка между сухожилиями длин­

ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного 

сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, 

избегая вскрытия синовиальных влагалищ су­

хожилий, выделяют большеберцовый нерв 

(сзади) и заднюю болыпеберцовую артерию 

(спереди). 

159. 

Обнажение передней большеберцовой артерии и глу­

бокого малоберцового нерва в верхней трети голени. 

а — показана проекционная линия передней большеберцо­

вой артерии; б — линия разреза кожи; в — по рассечении 

покровов мышцы смещены, виден сосудисто-нервный пучок: 

1 — m. tibialis anterior; 2 — п. peroneus profundus; 3 — а. 

tibialis anterior; 4 — т. extensor hallucis longus. 

256 

Обнажение передней большеберцрвой артерии 

и глубокого малоберцового нерва 

Доступ в верхней половине голени. Положение 

больного на спине, конечность ротирована 

кнутри. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по 

проекционной линии, проведенной от середи­

ны расстояния между головкой малоберцовой 

кости и бугристостью большеберцовой кости 

вверху к середине расстояния между лодыжка­

ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают 

собственную фасцию над промежутком между 

передней большеберцовой мышцей и длинным 

разгибателем пальцев. Тупым инструментом 

проходят между этими мышцами до межкост­

ной мембраны, на которой находят переднюю 

большеберцовую артерию с одноименными ве­

нами и глубокий малоберцовый нерв, располо­

женный кнаружи от сосудов (рис. 159). 

Доступ в нижней половине голени. Разрез 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной 

фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной 

линии. 

По желобоватому зонду вскрывают собствен­

ную фасцию над промежутком между пе­

редней большеберцовой мышцей и длинным 

Важнейшими задачами хирургического лечения 

ран являются создание в них условий, небла­

гоприятных для развития микроорганизмов, 

устранение всех факторов, мешающих очище­

нию раны и регенерации тканей. 

Обработка ран производится только антисеп­

тиками, настойка йода эффективна лишь при 

небольших поверхностных ранах — так назы­

ваемых микротравмах. В то же время приме­

нение антибиотиков и химиопрепаратов с целью 

профилактики развития инфекции в ране не 

заменяет первичную хирургическую обработку 

раны. 

При первичной хирургической обработке 

раны иссечение ее краев в пределах здоровых 

тканей сочетают с рассечением. Раневой канал 

на всем протяжении подвергается обработке 

и ревизии (рис. 160). 

При сочетанных ранениях, когда поврежда­

ются сосуды, нервы, кости, первичную хирур­

гическую обработку раны производят в опре­

деленной последовательности. После иссече­

ния нежизнеспособных тканей останавливают 

кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные 

на время захватывают зажимами. При осколь-

чатом переломе костей удаляют свободные, 

разгибателем большого пальца, мышцы разво­

дят в стороны. 

На большеберцовой кости обнаруживают глу­

бокий малоберцовый нерв, пересекающий спе­

реди передние большеберцовые сосуды. 

Обнажение тыльной артерии стопы 

и глубокого малоберцового нерва 

Положение больного на спине. Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

занимает среднюю треть проекционной линии, 

проведенной на тыле стопы от середины рас­

стояния между лодыжками к первому меж­

пальцевому промежутку. 

Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, 

которые перевязывают между двумя лигатура­

ми; ветви кожных нервов тыла стопы раздвига­

ют в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия 

длинного разгибателя большого пальца по же­

лобоватому зонду вскрывают собственную фас­

цию и обнажают край короткого разгибателя 

большого пальца. Футляр этой мышцы рассека­

ют и вдоль ее внутреннего края обнаруживают 

латерально тыльную артерию стопы с одноимен­

ными венами, а медиально — глубокий мало­

берцовый нерв. 

потерявшие связь с надкостницей осколки и 

производят остеосинтез, затем сшивают сухо­

жилия мышц. 

При повреждении крупных сосудов вены 

чаще лигируют, а концы артерий сшивают. 

С поврежденным нервом поступают в зависи­

мости от состояния мягких тканей, степени 

их разрушения. Первичный шов нерва в ране 

накладывают, если есть возможность создать 

для нерва ложе из неповрежденных тканей. 

После первичной хирургической обработки 

рану послойно зашивают, конечность иммобили­

зуют на сроки, необходимые для консолидации 

кости, регенерации нерва или прочного сраста­

ния сухожилий. Огнестрельные раны в военных 

условиях нельзя ушивать после первичной об­

работки из-за опасности развития анаэробной 

инфекции. 

При сочетанных ранениях должно быть обра­

щено внимание на сшивание однородных тка­

ней и их топографию. Описаны случаи сшива­

ния центрального конца нерва с перифериче­

ским концом сухожилия, концов нервов бок в 

бок и другие ошибки. 

Обработка ран при проникающих ранениях 

сустава состоит из иссечения мягких тканей, 

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН КОНЕЧНОСТЕЙ 

257