Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 62

чевого нерва. С целью обнажения подмышеч­

ного нерва доходят до верхнего края этого же 

сухожилия; здесь подмышечный нерв вместе с 

задней артерией, огибающей плечевую кость, 

проходит через четырехстороннее отверстие в 

поддельтовидное пространство. 

Обнажение подмышечного нерва 

в поддельтовидном пространстве 

Положение больного на животе или на здоро­

вом боку. При заднем доступе к подмышечному 

нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции производят от середины 

лопаточной ости к месту прикрепления дельто­

видной мышцы на плече, затем собственную 

фасцию дельтовидной мышцы рассекают по же­

лобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпе­

реди (рис. 146). 

После того как длинную головку трехглавой 

мышцы плеча оттянут кзади, обнажается под­

мышечный нерв, расположенный на хирургиче­

ской шейке плечевой кости. 

Нерв осматривают по направлению к четы­

рехстороннему отверстию и на шейке плечевой 

кости. 

Обнажение лучевого нерва в заднем 

ложе плеча 

Положение больного на животе, рука отведена 

на приставной столик. Разрез кожи, подкож­

ной клетчатки, поверхностной фасции в средней 

трети задней поверхности плеча длиной 12— 

14 см делают по проекционной линии, про­

веденной от середины заднего края дельтовид­

ной мышцы к нижней трети наружной борозды 

двуглавой мышцы плеча (рис. 147). 

По желобоватому зонду рассекают собствен­

ную фасцию и разделяют в верхней части 

разреза длинную и наружную головки трех­

главой мышцы плеча, а в нижней части идут 

в промежуток между плечевой и плечелучевой 

мышцами. После разведения краев раны обна­

жаются расположенные на кости лучевой 

нерв и сопровождающие его глубокие сосуды 

плеча, прикрытые клетчаткой. 

Обнажение плечевой артерии, 

срединного и локтевого нервов 

в переднем ложе плеча 

Положение больного на спине, рука отведена 

и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкож-

145. 

Обнажение подмышечной артерии и срединного 
нерва. 
1 . п. medianus оттянут кпереди и кнаружи; 2 — п. muscu-

locataneus; 3 — a. axillaris; 4 — v. axillaris оттянута кзади и 

кнутри; под ней виден п. ulnaris; 5 — п. cutaneus antebrachii 

medialis. 

246 

146. 

Задний доступ к подмышечному нерву (по Рихтеру). 

1 — дельтовидная мышца; 2 — длинная головка трехглавой 

мышцы: 3 — подкрыльцовый нерв; 4 — малая круглая мыш­
ца. 

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной 

6—8 см делают на 2 см кнаружи от проек­

ционной линии, проведенной от центра подмы­

шечной впадины к середине расстояния между 

внутренним надмыщелком плечевой кости и су­

хожилием двуглавой мышцы плеча. По желобо­

ватому зонду рассекают фасцию вдоль внутрен­

него края двуглавой мышцы плеча, которую 

вместе с v. basilica и медиальным кожным 

нервом предплечья оттягивают кзади: обнажа­

ется просвечивающий через глубокий листок 

фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые 

сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е. 

доступ к сосудисто-нервному пучку осуществля­

ется через фасциальный футляр двуглавой 

мышцы. 

Глубокий листок фасции и стенку влагалища 

сосудисто-нервного пучка также вскрывают по 

желобоватому зонду, плечевую артерию осво­

бождают из-под срединного нерва; изредка она 

лежит поверх этого нерва. 

При перевязке плечевой артерии дистальнее 

места отхождения от нее глубокой артерии пле­

ча коллатеральное кровообращение восстанав­

ливается через анастомозы этой артерии, а так­

же верхней коллатеральной локтевой артерии 

с возвратными ветвями лучевой и локтевой 

артерий. 

Срединный нерв выделяют из клетчатки и 

осторожно отделяют от плечевой артерии, нахо­

дящейся в средней трети плеча кнутри и под 

нервом. 

Локтевой нерв обнажают путем рассечения 

внутренней межмышечной перегородки плеча, 

к которой подходят, оттянув срединный нерв 

и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв 

вместе с верхней коллатеральной локтевой 

артерией находится на внутренней поверхности 

147. 

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча. 

в — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, разведе­
ны головки трехглавой мышцы плеча: 1 — задний край 
дельтовидной мышцы; 2 — латеральная головка трехглавой 
мышцы плеча; 3 — плечелучевая мышца; 4 — длинная го­

ловка трехглавой мышцы плеча; 5 — п. radialis и a. profunda 

brachii. 

1 4 8 . 

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в 

средней трети плеча. 

1 — vasa brachialia; 2 — caput mediale m. tricipitis brachii 

(под фасцией); 3 — septum intermusculare brachii mediale; 

4 — m. brachialis; 5 — n. medianus: 6 — m. biceps brachii; 

7 — собственная фасция плеча. 

247 

медиальной головки трехглавой мышцы плеча в 

его заднем фасциальном ложе. 

Обнажение плечевой артерии 

и срединного нерва в локтевой ямке 

Положение больного на спине, рука отведена 

и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции производят в 

локтевой ямке по средней линии, соединяю­

щей точку на 2 см выше внутреннего надмы-

щелка с наружным краем предплечья; v. ше-

diana basilica пересекают между двумя лигату­

рами, медиальный кожный нерв предплечья 

отводят крючком. По желобоватому зонду 

вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii (фас­

ция Пирогова): через общее фасциальное вла­

галище просвечивают плечевые сосуды и кнутри 

от них — срединный нерв. Внутренний край 

сухожилия двуглавой мышцы плеча выше 

aponeurosis bicipitalis является ориентиром для 

нахождения плечевой артерии (рис. 149). При 

перевязке плечевой артерии в локтевой ямке 

кровоснабжение предплечья и кисти полностью 

восстанавливается за счет анастомозов, образу­

ющих артериальную сеть локтевого сустава, и 

прямых анастомозов ветвей плечевой артерии 

с ветвями лучевой и локтевой артерий. 

При выделении срединного нерва в локтевой 

ямке следует помнить, что большинство его вет­

вей здесь направляется кнутри. 

Обнажение лучевого нерва 

в локтевой ямке 

Положение больного на спине, рука отведена 

и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции длиной 8 — 

10 см производят от наружного желобка локте­

вой области в лучевую борозду; v. mediana 

cephalica пересекают между двумя лигатурами. 

По желобоватому зонду рассекают фасцию над 

промежутком между плечелучевой и плечевой 

мышцами; тупо входят в этот промежуток и на 

капсуле локтевого сустава обнажают ствол лу­

чевого нерва, разделяющийся здесь на глубокую 

и поверхностную ветви. 

Поверхностная ветвь продолжается в проме­

жуток между плечелучевой мышцей и круглым 

пронатором (в лучевую борозду предплечья). 

Глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой 

кости на тыл предплечья; ее обнажают, рас­

секая по желобоватому зонду m. supinator, 

огибающую верхнюю треть лучевой кости. 

Обнажение локтевой артерии и локтевого 

нерва в средней трети предплечья 

Положение больного и руки то же, что и при 

предыдущих операциях. Разрез кожи, подкож­

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной 

5 — 7 см делают по проекционной линии, про­

веденной от внутреннего надмыщелка плеча к 

наружному краю гороховидной кости. По жело­

боватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от 

проекционной линии футляр поверхностного 

сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кна­

ружи. 

Позади поверхностного сгибателя пальцев об­

нажают локтевую артерию, а кнутри от нее — 

локтевой нерв. 

Обнажение локтевой артерии и локтевого 

нерва в нижней трети предплечья 

Положение больного то же. Разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции дли­

ной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от 

упомянутой ранее проекционной линии. По же­

лобоватому зонду вскрывают собственную фас­

цию в промежутке между поверхностным сги­

бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти. 

149. 

Обнажение плечевой артерии и сре­

динного нерва в локтевой ямке. 

а — направление разреза кожи; б — покро­

вы рассечены, пунктиром показано направ­

ление разреза апоневроза двуглавой мышцы 

плеча: 1 — сухожильное растяжение дву­

главой мышцы плеча; 2 — плечевая мышца; 

3 — двуглавая мышца плеча; в — по рассе­

чении покровов и сухожильного растяже­

ния двуглавой мышцы плеча обнажен со­

судисто-нервный пучок: 1 — vv. brachiales; 

2 — п. medianus; 3 — a. brachialis; 4 — m. 

biceps brachii. 

248 

Под наружным краем последней мышцы обна­

руживают артерию, а кнутри от нее — локтевой 

нерв (рис. 150). 

Обнажение локтевой артерии и локтевого 

нерва в области запястья 

Положение больного на спине, рука отведена 

и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­

чатки и поверхностной фасции начинают на 

4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной 

кости и продолжают на кисти по линии, отде­

ляющей возвышение большого пальца. По же­

лобоватому зонду, введенному в запястно-лок-

тевой канал, вскрывают влагалище локтевого 

сосудисто-нервного пучка в области запястья. 

Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одно­

именный нерв — кнутри. 

Обнажение лучевой артерии 

в верхней трети предплечья 

Положение больного и руки то же. Разрез 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной 

фасции делают по проекционной линии, про­

веденной от внутреннего края сухожилия дву­

главой мышцы плеча или от середины локте­

вой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шило­

видного отростка лучевой кости (пульсовая 

точка). По желобоватому зонду вскрывают соб­

ственную фасцию вдоль внутреннего края пле-

челучевой мышцы, которую отодвигают кнару­

жи; обнажают лучевую артерию с венами, 

заключенную в фасциальное влагалище. 

Поверхностная ветвь лучевого нерва нахо­

дится кнаружи от сосудов, под плечелучевой 

мышцей. 

Обнажение лучевой артерии в нижней трети 

предплечья. Обнажение поверхностной 

артериальной ладонной дуги 

Положение больного то же. Разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции 

длиной 6 — 8 см производят по проекционной 

линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, 

вскрывают по желобоватому зонду собственную 

фасцию в промежутке между сухожилием пле­

челучевой мышцы снаружи и лучевым сгиба­

телем кисти с внутренней стороны (рис. 151). 

В жировой клетчатке тотчас под собственной 

фасцией предплечья выделяют лучевую арте­

рию. 

При обнажении поверхностной артериальной 

ладонной дуги положение больного и руки 

то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки за­

нимает среднюю треть линии, соединяющей 

гороховидную кость с наружным концом ла-

донно-пальцевой складки указательного пальца. 

По желобоватому зонду вскрывают ладонный 

апоневроз и в жировой клетчатке, располо­

женной под ним, на сухожилиях мышц выде­

ляют поверхностную ладонную артериальную 

дугу. 

150. 

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в 

нижней трети предплечья. 

1 — a. ulnaris; 2 — п. ulnaris; 3 — m. flexor digitorum super-

ficialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris. 

а б 

1 5 1 . 

Обнажение лучевой артерии в нижней трети пред­
плечья. 
а — проекционная линия лучевой артерии (1) и линия раз­

реза в нижней трети предплечья (2); б — схема оператив­

ного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном 

распиле предплечья: 1 — сухожилие плечелучевой мышцы: 

2 — лучевая артерия с сопровождающими венами; 3 — 

собственная фасция предплечья; 4 — лучевой сгибатель 

кисти. 

249