Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 60

дывают после заживления раны вторичным 

натяжением. При этом в большинстве случаев 

в отдаленные сроки производят тенопластику 

другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, 

например, при наложении вторичного сухо­

жильного шва на сгибатели пальцев дефект в 

сухожилии глубокого сгибателя замещают на 

месте участком сухожилия поверхностного сги­

бателя или сухожилием длинной ладонной 

мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия 

длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­

кута из широкой фасции бедра. 

При сшивании сухожилий необходимы бе­

режное отношение к тканям и строжайшее 

соблюдение асептики. Синовиальная оболочка 

сухожильных влагалищ легко травмируется, са­

мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­

ции во избежание высыхания сухожилия перио­

дически орошают изотоническим раствором 

хлорида натрия. 

Шов сухожилий, расположенных 

вне синовиальных влагалищ 

При первичной обработке раны концы разор­

ванного сухожилия захватывают тонкими пин­

цетами и экономно отсекают до появления 

нормальной волокнистой структуры. Прокси­

мальный, связанный с мышцей конец сухо­

жилия обычно значительно смещается вслед­

ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас­

секая край раны в продольном направлении 

над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия 

заводят друг за друга и сшивают боковыми 

швами, которыми одновременно соединяют оба 

конца и сдавливают сухожилие, не давая ему 

разволокниться. Можно соединить концы сухо-

140. 

Сухожильные швы. 
а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова. 

238 

жилий другим способом: оба конца на 1 см от 

среза связывают толстой шелковой лигатурой 

так, чтобы она не соскочила. Затем концы 

сухожилий сближают, соединяют боковыми 

швами, которые проводят проксимальнее лига­

туры на центральном конце и дистальнее 

лигатуры на периферическом конце. 

Шов сухожилий, расположенных 

в синовиальных влагалищах 

П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов 

накладывают одной длинной лигатурой, которой 

вначале прошивают периферический конец 

сухожилия в поперечном направлении. В местах 

выхода лигатуры прошивают сухожилие про­

дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­

ферического конца. Затем лигатуры проводят 

продольно с торца центрального конца сухо­

жилия и выводят на боковую поверхность. 

Когда концы сухожилий адаптированы, нити 

завязывают на поверхности сухожилия. Швом 

Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, 

однако узел размещается на поверхности сухо­

жилия, что мешает его скольжению. 

8-Образный шов Кюнео. Этот шов наклады­

вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон­

цы одной лигатуры. Прошив центральный конец 

в поперечном направлении на 2 см от среза 

сухожилия, далее последовательно прокалывают 

его косо так, что один стежок препятствует 

разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­

лы выкалывают через центр среза цент­

рального конца. Таким же образом проши­

вают с выколом игл на срезе периферический 

конец сухожилия. Концы лигатур связывают 

между собой. Большим преимуществом шва 

Кюнео является то, что шовный материал и 

узлы расположены в толще сухожилия и не 

мешают его скольжению. 

При восстановлении целостности сухожилий 

сгибателей пальцев кисти возникают особые 

трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­

кого сгибателей заполняют синовиальные влага­

лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных 

каналах, целостность которых после сшивания 

сухожилий должна быть восстановлена. Стенки 

костно-фиброзного канала и синовиального вла­

галища ушивают тонким кетгутом. 

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­

бателей пальцев на ладонной поверхности уда­

ется соединить только одно из находящихся 

в канале сухожилий — сухожилие глубокого 

сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного 

сгибателя иссекают и используют для замеще­

ния дефекта. 

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень 

тонким прочным шелком, капроновыми, лав­

сановыми лигатурами или тонкой танталовой 

проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры 

не расслаивали концы сухожилий, на прокси­

мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­

щий от места ранения на несколько санти­

метров, накладывают временный проволочный 

шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­

жилия подтягивают до полной адаптации кон­

цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов 

по Беннелу накладывают на участок сухожилия, 

не заключенный в синовиальное влагалище, 

и выводят через кожу, связывая концы этого 

шва над пуговицей, чтобы проволока не давила 

на кожу ладони. После сращения сухожилия 

этот временный шов удаляют. Для удержания 

хорошо адаптированных концов сухожилия 

достаточно соединить их до соприкосновения 

одним узловым швом тонкой капроновой нитью. 

Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­

телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой 

проволокой поперечно прошивают проксималь­

ный конец сухожилия. Под этот шов подводят 

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ 

Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо­

вой связки для введения контрастного вещества 

в аорту и ее ветви (целиако-, мезентерико- и 

ренография) по методу Сельдингера производят 

иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через 

просвет находящейся в артерии иглы вначале 

вводят проводник, затем иглу извлекают и 

вместо нее на проводник нанизывают полиэти­

леновый катетер с наружным диаметром 1,2— 

1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви­

гают по бедренной артерии, подвздошным 

артериям в аорту до нужного уровня. Затем 

проводник удаляют, а к катетеру присоединяют 

шприц с контрастным веществом. 

Сосудистый шов 

Боковой шов артерии. Показание — ранение 

менее трети окружности артерии. Сосуд вы­

деляют из паравазальной клетчатки и накла­

дывают сосудистые зажимы выше и ниже места 

ранения. После иссечения поврежденных краев 

раны сосуда в поперечном направлении накла­

дывают через все слои сосудистой стенки узло­

вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм 

один от другого. При кровотечении между 

швами линию швов прикрывают лоскутом соб­

ственной фасции или вены. 

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. 

Показания: обширные повреждения сосуда 

вплоть до полного пересечения его. Выде­

ляют ствол артерии, не повреждая адвентиции, 

вторую проволоку, за которую поперечный шов 

может быть извлечен из сухожилия после того, 

как прочно срастутся его концы. С помощью 

двух прямых игл проксимальный конец проши­

вают проволокой крест-накрест и выводят 

концы ее на срезе сухожилия. Периферический 

конец сухожилия через середину его среза 

прошивают обоими концами проволоки про­

дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от 

уровня наложения шва на сухожилие: если его 

сшивают в проксимальной части, концы прово­

локи выводят через кожу и связывают над 

пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­

цы проволоки выводят через ноготь. Натянув 

концы проволоки до полной адаптации срезов 

сшиваемого сухожилия, их продевают через от­

верстия в пуговице и связывают над ней. Про­

волоку, с помощью которой будет удален шов 

сухожилия после прочного его сращения, также 

выводят через кожу и закрепляют на пуговице. 

Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом 

положении. 

и боковые ветви. Накладывают сосудистые 

зажимы выше и ниже места будущего шва. 

Сшиваемые концы после иссечения поврежден­

ных участков соединяют тремя П-образными 

швами-держалками, при растягивании которых 

соединяемые края сосуда выворачиваются. 

В результате происходит плотное сопоставление 

интимы с интимой; окружности сосуда на месте 

шва придают треугольную форму. Предвари­

тельно тщательно срезают адвентицию, осво­

бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы, 

проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее 

в просвет. Просвет промывают изотоническим 

раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­

вает держалки так, что линия будущего шва 

лежит прямо перед хирургом, который под­

хватывает сшиваемые края тонким пинцетом 

и прошивает их, ассистент же натягивает шью­

щую лигатуру, не давая распускаться уже на­

ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­

вать одну грань, связывают лигатуру с одним из 

концов держалки, следя, чтобы при этом не 

был стянут или гофрирован наложенный непре­

рывный шов. Аналогичным способом наклады­

вают непрерывные швы на две другие грани. 

Перед завязыванием последнего стежка слегка 

приоткрывают дистально наложенный сосудис­

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. 

Завязав последний узел, полностью открывают 

дистальный сосудистый зажим, кровоточащие 

участки сосудистого шва прижимают тампоном 

на несколько минут и кровотечение, как пра-

239 

вило, останавливается. Если кровотечение не 

прекращается, накладывают дополнительные 

швы. 

Циркулярный шов по Морозовой. Техника 

та же, что и при описанной выше операции. 

Отличие в том, что накладывают два шва-дер­

жалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, 

которой начинают сшивать первую грань окруж­

ности сосуда. 

Шов Карреля — Морозовой имеет тот недоста­

ток, что непрерывная лигатура создает неподат­

ливое кольцо. Некоторые из стежков этой лига­

туры могут выступать в просвет сосуда или 

не обеспечивать достаточной его герметизации. 

Более надежно шовные нити изолируются от 

просвета при инвагинационных сосудистых 

швах, когда вывернутый интимой наружу цен­

тральный конец сосуда вворачивают в просвет 

периферического конца сшиваемого сосуда и 

укрепляют несколькими узловыми швами. Вы­

ворачиваемый конец сосуда можно фиксировать 

на шипах металлического кольца, на которые 

затем натягивают периферический конец сосуда 

(способ Донецкого). Существуют и другие ме­

тоды инвагинационных швов. 

Недостатками инвагинационных швов явля­

ются сужение просвета на месте шва, а также 

необходимость мобилизовать сшиваемый сосуд 

на большем протяжении, чем при наложении 

обвивных сосудистых швов. 

Недостатки, свойственные ручным способам 

сосудистого шва, сведены к минимуму при ме­

ханическом сшивании сосудов, для чего в 

стране впервые в мире был создан специаль­

ный сосудосшивающий аппарат. Он состоит из 

двух частей — скрепочной и упорной, а также 

из сосудистых зажимов. Пережав сосуд, концы 

его пропускают через кольца скрепочной и 

упорной частей аппарата и разбортовывают на 

них. Соединяют обе части, сопоставляют раз­

бортованные концы сосуда и, нажимая на за­

твор аппарата, прошивают концы сосуда танта­

ловыми скрепками. 

Операции при непроходимости сосудов 

Причиной обтурации артерий чаще всего быва­

ют эмболы и тромбы, развивающиеся сегмен-

тарно или диффузно в зависимости от харак­

тера патологического процесса в сосуде. 

Существуют паллиативные и радикальные ме­

тоды хирургического лечения эмболии артерий. 

Паллиативные способы удаления эмболов — 

эмболэктомии — также разделяются на две 

группы: прямые и непрямые эмболэктомии. При 

прямой эмболэктомии артерию обнажают и 

вскрывают непосредственно над местом пораже­

ния. Через продольный (чаще) или поперечный 

разрез стенки артерии эмбол может быть уда­

лен различными способами. Небольшой эмбол 

«выдавливают» в разрез артерии пальцами. 

Можно снять сосудистый зажим, которым на 

время операции перекрывают кровоток в арте­

рии проксимальнее места ее вскрытия, и тогда 

эмбол начинает «рождаться» и выбрасывается 

струей крови. Наконец, ломкий тромб, который 

не удается извлечь потягиванием окончатыми 

щипцами, приходится удалять специальным 

зондом, кюреткой или тупыми металлическими 

ложечками. Дефект в стенке артерии после 

удаления тромба замещают заплатой из пласти­

ческого материала или из стенки вены, взятой 

у того же больного. При непрямой (ретро­

градной) эмболэктомии тромб из труднодоступ­

ной артерии удаляют через поверхностно рас­

положенную артерию. 

При непрямой ретроградной эмболэктомии 

применяют специальные катетеры с надувными 

баллонами на конце (катетер Фогарти). После 

того как катетер проведен за эмбол, баллон 

надувают, при потягивании катетера баллон 

приближает к разрезу поверхностной артерии 

тромб, находившийся в глубокой артерии. Су­

ществует также методика ретроградной вакуум-

экстракции тромба. 

Другая группа хирургических вмешательств 

при окклюзии магистральных артерий конечно-

141. 

Техника сосудистого шва по Каррелю. 

а — края сосуда сближены тремя фиксацион­
ными швами; б — сшивание сосуда непрерыв­
ным швом; в — сшивание сосуда узловыми 
швами. 

240 

стей основана на воздействии на симпатиче­

скую нервную систему с целью раскрытия и 

дальнейшего развития коллатералей. Применя­

ется новокаиновая блокада соответствующих 

нервных сплетений на стенке сосудов по ходу 

операции на них. Новокаиновая блокада нерв­

ных сплетений, удаление их со стенки пора­

женного сосуда или удаление узлов симпати­

ческого ствола в разных его отделах (симпат-

эктомии) снимают спазм артериол и коллатера­

лей в целом. 

Радикальные хирургические вмешательства 

при заболеваниях сосудов конечностей. Эти 

операции состоят из резекции пораженного 

участка с замещением его трансплантатом (эн-

допротез) или наложения обходного пути — 

шунта. 

Для замещения удаленного участка арте­

рии или наложения шунта используют соб­

ственную вену больного, артерии, взятые от тру­

па, консервированные замораживанием при 

—196° С и высушиванием в вакууме, а также 

синтетические протезы из полимерных материа­

лов. 

По мере развития химии полимеров ангиохи-

рурги получают все новые материалы для эндо-

протезов. Применяются также полубиологи­

ческие протезы, когда основу протеза состав­

ляет сетка из синтетического материала, 

пропитанная коллагеном. Такие протезы могут 

применяться в инфицированной ране в связи 

со свойством коллагена соединяться с антиби­

отиками, гепарином и другими лекарственными 

веществами. 

Обычно берут протезы несколько большего 

диаметра, чем оперируемая артерия, так как 

изнутри протез покрывается фибринной плен­

кой. Вшиваемый в дефект эндопротез предвари­

тельно смачивают кровью. Концы шунта сре­

зают косо, чтобы центральный из них можно 

было подшить под острым углом, обращенным 

книзу, а периферический — под острым углом, 

открытым кверху. Концы шунта вшивают не в 

разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в 

стенке артерии выше и ниже окклюзии. При 

этом необходимо строго соблюдать все приемы 

наложения ручного обвивного шва атравматиче-

ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов 

не должны выступать шовный материал или ка­

кие-либо слои сосудистой стенки, кроме ин­

тимы. 

Шунт укладывают вблизи сосудисто-нервного 

пучка в свободный туннель, не сдавливающий 

протез. При анастомозировании периферичес­

кого конца перед завязыванием последнего шва 

шунт промывают кровью, чтобы убрать из его 

просвета сгустки крови и воздух. 

Операцию шунтирования производят у тяже­

лобольных. В более легких случаях шунт ока­

зывает отрицательное влияние на функцию кол-

142. 

Вскрытие вены (венесекция) и укрепление иглы для внутривенных вливаний. 

а — наложен жгут; б — вена обнажена; в — вена рассечена; г — канюля введена и закреплена лигатурой; д — после введе­

ния канюли или иглы наложены швы на рану; игла и резиновая трубка фиксированы к коже полосками липкого пластыря. 

241