Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 59

суставные концы плечевой и лучевой костей 

отпиливают (рис. 137). Концы костей сопостав­

ляют, рану послойно зашивают; на руку на­

кладывают гипсовую повязку в положении сги­

бания в локтевом суставе под углом 100°. 

Т е х н и к а  р е з е к ц и и  п о  Л а н г е н б е -

к у: задний продольный разрез кожи, подкож­

ной клетчатки и фасции начинают на 4—5 см 

выше линии надмыщелков плечевой кости и, 

переходя на верхнюю треть предплечья, обна­

жают локтевой отросток. Поднадкостнично сби­

вают его долотом вместе с сухожилием трех­

главой мышцы плеча; поднадкостнично сбивают 

и внутренний надмыщелок плечевой кости. 

При полном сгибании в локтевом суставе ста­

новятся доступными для опиливания суставные 

концы плечевой, локтевой и лучевой костей. 

При опиливании им придают конгруэнтную 

форму. 

Концы костей сближают, руку сгибают в лок­

те под углом 100°, рану послойно зашивают, 

конечность фиксируют гипсовой повязкой. 

Операции на лучезапястном суставе 

Пункция. На пронированной кисти иглу вкалы­

вают с тыльно-лучевой стороны в точке пере­

сечения линии, соединяющей шиловидные от­

ростки, с линией, являющейся продолжением 

II пястной кости. 

Артротомия при гнойном воспалении лучеза-

пястного сустава. Положение больного на спи-

137. 

Наружный доступ к локтевому суставу. 

1 — m. triceps brachii; 2 — т. brachioradialis; 3 — capitulum 

radii; 4 — capitulum humeri. 

не, рука отведена, кисть пронирована и уме­

ренно согнута. 

Артротомия по Лангенбеку, Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

производят вдоль лучевой кости на тыльной 

поверхности начиная от середины II пястной 

кости и на 2—3 см выше линии лучезапястного 

сустава. По желобоватому зонду рассекают 

retinaculum mm. extensorum — вскрывают 

костно-фиброзные каналы сухожилий длинного 

разгибателя большого пальца и разгибателя 

указательного пальца. Обнаженные сухожилия 

разводят. Суставную капсулу оттягивают в 

складку и вскрывают. 

Артротомия по Кохеру. Разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции 

производят на тыле сустава от середины V 

пястной кости через середину запястья на 2— 

3 см выше лучезапястного сустава. По желобо­

ватому зонду вскрывают костно-фиброзные ка­

налы сухожилий разгибателя V пальца и локте­

вого разгибателя кисти. Сухожилия разводят 

в стороны, суставную капсулу оттягивают в 

складку и вскрывают. Кисть иммобилизуют 

в положении сгибания под углом 20°. В полость 

лучезапястного сустава вводят полоски перча­

точной резины. Дя лучшего дренирования луче­

запястного сустава при гнойном его воспа­

лении показана частичная резекция костей про­

ксимального ряда запястья. 

Резекция лучезапястного сустава. Разрезы 

мягких тканей на тыле те же, что и при дрени­

ровании сустава; лишь на предплечье разрезы 

продолжаются еще на 2—3 см выше. Вскрыв 

суставную капсулу, постепенно распатором и 

резекционным ножом скелетируют удаляемые 

кости, освобождая их от капсулы, связок и 

прикрепления сухожилий. Затем скелетирован-

ные кости вывихивают в рану и резецируют 

с помощью кусачек, пилы Джильи и острой 

ложечки. Кисть фиксируют в полусогнутом по­

ложении. Рану послойно зашивают. 

Операции на тазобедренном суставе 

Пункция. Тазобедренный сустав чаще пункти­

руют спереди в положении больного на спине. 

Иглу вкалывают строго в переднезаднем на­

правлении в точку, находящуюся посередине 

линии, проведенной от верхушки большого 

вертела бедра к границе между внутренней 

и средней третями паховой связки. Вкол произ­

водят кнаружи от прощупываемого пульса бед­

ренной артерии, у внутреннего края портняж­

ной мышцы. При пункции сустава снаружи иглу 

вкалывают над верхушкой большого вертела во 

фронтальной плоскости на слегка отведенной 

и ротированной кнутри конечности. 

При гнойном воспалении тазобедренного сус-

234 

тава (гнойный коксит) артротомия не создает 

достаточного оттока экссудата. Поэтому в тя­

желых случаях гнойного коксита применяется 

резекция головки бедренной кости. 

Резекция тазобедренного сустава. Положение 

больного на здоровом боку, оперируемая конеч­

ность слегка согнута. 

Резекция по Лангенбеку. Производят послой­

ный разрез мягких тканей от середины рас­

стояния между задней верхней подвздошной 

остью и верхушкой большого вертела к заднему 

краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторож­

но рассекают собственную фасцию, тупым ин­

струментом разъединяют волокна большой яго­

дичной мышцы и подходят к промежутку между 

средней ягодичной и грушевидной мышцами, 

через который проникают к капсуле тазобед­

ренного сустава. Т-образным разрезом вскры­

вают капсулу сустава, обнажают шейку бед­

ренной кости и поворотом бедра кнутри соз­

дают условия для рассечения связки головки 

бедра, натянутой между головкой и вертлужной 

впадиной. После этого удается, ротируя конеч­

ность кнаружи, вывихнуть головку бедренной 

кости. Измененную часть головки отпиливают 

пилой Джильи, а пораженные участки вертлуж­

ной впадины удаляют кусачками, острой лож­

кой, сбивают долотом. После резекции вправ­

ляют остатки головки (или шейки) бедра в 

вертлужную впадину и сшивают края разреза 

суставной капсулы. Рану послойно зашивают, 

конечность фиксируют в гипсовой повязке в 

положении отведения под углом 10

е

 и сгибания 

бедра под углом 160—170". 

Операции на коленном суставе 

Пункция. Производят пункцию на уровне осно­

вания или верхушки надколенника, отступив от 

него на 1—2 см. Если пунктируют сверху 

снаружи, иглу направляют книзу и кнутри меж­

ду задней поверхностью надколенника и эпифи­

зом бедра (рис. 138). 

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный 

сустав вскрывают четырьмя отдельными раз­

резами. Передние парапателлярные разрезы 

проводят по сторонам от надколенника, отсту­

пив от него на 1—2 см и заходя кверху на 

5—6 см выше его основания, а книзу — до его 

середины. Рассекают кожу, подкожную клет­

чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду 

рассекают retinaculum patellae, оттягивают в 

складку и вскрывают суставную капсулу на про­

тяжении всего кожного разреза. 

Из медиального парапателлярного разреза 

проводят назад через верхний медиальный бо­

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпя­

чивают суставную сумку в промежутке между 

сухожилиями большой приводящей и портняж­

ной мышц. Продольным заднемедиальным раз­

резом над выпячивающимся зондом вскрывают 

послойно задний верхний медиальный заворот 

коленного сустава. 

Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 

1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, 

являющейся продолжением малой берцовой ко­

сти, с горизонталью, проведенной через верхуш­

ку надколенника: обнажается промежуток меж­

ду малоберцовой коллатеральной связкой и 

сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через 

этот промежуток проникают к латеральной 

головке икроножной мышцы и, разделив тупым 

инструментом ее пучки, обнажают суставную 

капсулу, которую оттягивают в складку и 

вскрывают. 

Для предупреждения преждевременного за­

крытия артротомических разрезов края сумки 

могут быть подшиты к коже (рис. 139). 

Резекция коленного сустава. Положение 

больного на спине, нога согнута под прямым 

углом. 

Резекция сустава по Текстору. Дугообразным 

разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной фасции на передней поверхности ко­

ленного сустава соединяют задние края внут­

реннего и наружного мыщелков бедра, проходя 

на 1 см ниже бугристости большеберцовой 

кости. Выше бугристости обнажают и поперечно 

рассекают связку надколенника, вскрывают кап­

сулу сустава и лоскут мягких тканей с надко­

ленником отворачивают кверху: обнажаются 

все кости, образующие коленный сустав. Изме­

ненные участки хряща и костей спиливают, 

удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. 

Лоскут возвращают на место, рану послойно 

ушивают, оставляя в углах раны резиновые вы­

пускники. Конечность фиксируют в положении 

138. 

Пункция коленного сустава. 
а — места пункции верхних и нижних заворотов сумки 

коленного сустава; б — техника пункции верхнего наруж­

ного заворота. 

235 

небольшого сгибания в коленном суставе и от­

ведения в тазобедренном суставе. 

Операции на голеностопном суставе 

Пункция. Эту операцию производят спереди, 

лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают 

перпендикулярно к коже в щель между таран­

ной костью и лодыжкой. Точка пункции рас­

положена на 2 см выше верхушки лодыжки, 

на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции 

у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точ­

ку, расположенную на 1 см выше верхушки 

лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней 

поверхности. При выпоте в суставе места пунк­

ции определяются по предлодыжковым вали­

кам. 

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Сустав 

вскрывают тремя отдельными разрезами. Поло­

жение больного на спине. 

Переднемедиальный разрез длиной 3—4 см 

проводят продольно впереди наружного края 

внутренней лодыжки. По желобоватому зонду 

рассекают retinaculum mm. extensorum superius 

кнутри от костно-фиброзного канала передней 

большеберцовой мышцы, затем вскрывают оття­

нутую в складку суставную капсулу. 

Переднелатеральный разрез длиной 3 — 4 см 

проводят продольно кнаружи от сухожилия 

длинного разгибателя пальцев, по желобоватому 

зонду рассекают retinaculum mm. extensorum 

superius соответственно промежутку между та­

ранной костью и наружной лодыжкой. Оттяну­

тую в складку капсулу вскрывают ножницами. 

В обоих передних разрезах оставляют дренаж­

ные трубки, обернутые марлевыми тампонами, 

смоченными раствором антибиотика. 

Заднемедиальный разрез кожи, подкожной 

клетчатки и поверхностной фасции проводят 

позади внутренней лодыжки на протяжении 6— 

8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. По­

следнюю вскрывают по желобоватому зонду; 

сосудисто-нервный пучок (задние большеберцо-

вые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают 

тупым крючком кпереди. В промежутке между 

сухожилиями длинных сгибателей пальцев и 

большого пальца захватывают и вскрывают на 

уровне щели голеностопного сустава суставную 

капсулу. В этот разрез вводят в поперечном 

направлении дренажную трубку вплоть до лате­

ральной лодыжки. Стопу сгибают под углом 

90—100°, конечность иммобилизуют. 

Резекция голеностопного сустава по Кохеру. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверх­

ностной фасции начинают на 9—10 см выше 

наружной лодыжки и на 1 см кзади от мало­

берцовой кости, сгибают наружную лодыжку и 

ведут разрез до бугристости V плюсневой кости, 

обнажают retinaculi mm. peronaeorum superius 

et inferius. По желобоватому зонду вскрывают 

влагалища длинной и короткой малоберцовых 

мышц, сухожилия их оттягивают кпереди. Под-

надкостнично отделяют прикрепление суставной 

капсулы от передней поверхности таранной и 

139. 

Артротомия коленного сустава. 

а — дренирование сустава двусто­

ронним парапателлярным разрезом с 

кожно-сумочными швами; б — раз­

рез Текстора для расширенной ар­

тротомии; в — показан вскрытый 

разрезами Текстора сустав, надко­

ленник крючком оттянут кверху. 

236 

большеберцовой костей, мягкие ткани оттяги­

вают кпереди, затем таким же образом поднад-

костнично отделяют мягкие ткани от задней по­

верхности большеберцовой кости. Сильно роти­

руя стопу кнаружи, натягивают и рассекают 

связки, идущие от наружной лодыжки к пяточ­

ной и таранной костям; затем, еще более 

Мышцы редко бывают объектами оперативного 

вмешательства. 

Чаще через слои мышц осуществляются до­

ступы к костям, сосудам и нервам, причем мы­

шечные пучки разъединяют обычно по ходу 

волокон. Пересечение мышцы сопровождается 

сильным кровотечением, а пересеченные концы 

ее расходятся на значительное расстояние. 

Разъединенные по ходу волокон мышцы 

обычно не сшивают, кровотечение при этом 

незначительное. Концы пересеченной мышцы 

сшивают П-образными узловыми или матрац­

ными непрерывными швами. 

При наложении швов через поперечно или 

косо рассеченные мышцы для прочности швов 

иглу проводят также через фасциальный фут­

ляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани 

используется кетгут; фасции соединяют кетгу­

том или синтетическими нитями. 

Последние накладывают на края разреза апо­

невроза. 

Рассечение сухожилий, tenotomia 

П о к а з а н и я : сгибательные контрактуры и 

как первый этап операции при удлинении сухо­

жилий. Тенотомия может быть закрытой (без 

предварительного разреза кожи тенотомом) и 

открытой, когда сухожилия рассекают под кон­

тролем глаза. Закрытая тенотомия показана 

при рассечении ахиллова сухожилия и произ­

водится тенотомом в косом или поперечном 

направлении. Сделанные насечки позволяют 

удлинить сухожилие и исправить положение 

стопы при так называемой конской стопе. Рас­

положением насечек при варусной деформации 

стопы на медиальном крае, а при вальгусной — 

на латеральном крае сухожилия удается не 

только удлинить сухожилие, но и перераспреде­

лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточ­

ную кость. Чаще используется открытая тено­

томия. 

Z-образно рассеченное в сагиттальной или 

фронтальной плоскости ахиллово сухожилие за­

тем сшивают при резком подошвенном разги­

бании (тыльном сгибании) стопы. В таком по­

ложении резкой гиперкоррекции конечность 

фиксируют гипсовой повязкой. 

отклоняя стопу кнаружи, вывихивают в рану та­

ранную кость, которую в зависимости от сте­

пени ее поражения удаляют частично или пол­

ностью. Полное удаление таранной кости носит 

название астралэктомии. Рану зашивают по­

слойно. Конечность иммобилизируют в положе­

нии с согнутой стопой под углом 100—110°. 

Пересадка мышц и сухожилий — 

миотенопластика 

Пересадка мышц и сухожилий предпринима­

ется в связи с параличом функционально 

важных мышц вследствие повреждения пери­

ферических нервов или перенесенного полио­

миелита. При миотенопластике к месту фик­

сации парализованной мышцы перемещают су­

хожилие функционально полноценной мышцы. 

При этом соблюдают условия рационального 

размещения этой мышцы, так как пересажен­

ная мышца может быть ослаблена в ходе ее 

перемещения, если хирург не сумеет избежать 

перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно 

выбирают способ проведения пересаживаемой 

мышцы и сухожилия к новому месту фиксации: 

через подкожную жировую клетчатку или через 

синовиальное влагалище парализованной мыш­

цы. 

Шов сухожилий, tenoraphia 

Техника сухожильных швов представляет боль­

шие трудности, так как наложенные на концы 

сухожилия лигатуры нередко прорезаются, 

расщепляя их. При захвате в шов большого 

числа сухожильных волокон нарушается их 

кровоснабжение, а расположение узлов лигатур 

на поверхности сухожилий нарушает их сколь­

жение. 

П о к а з а н и е м к наложению шва на сухо­

жилия чаще всего является травма. В зависи­

мости от сроков оперативного вмешательства 

различают первичный, вторичный ранний и вто­

ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо­

вой срок после травмы может быть продлен 

под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще 

можно наложить первичный сухожильный шов. 

Первичный шов нельзя накладывать в сильно 

загрязненной ране и при большом дефекте су­

хожилия. В последнем случае чрезмерное натя­

жение сшитого сухожилия приведет к ограни­

чению его функции. 

Вторичный ранний сухожильный шов накла­

дывают при заживлении раны первичным натя­

жением через 2—3 нед после травмы. 

Вторичный поздний сухожильный шов накла-

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ 

237