Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 57

Местное обезболивание 

Анестезия смазыванием или орошением. В оф­

тальмологии, оториноларингологии и урологии 

широко пользуются этим методом, применяя 

1 —10 % раствор солянокислого кокаина, 0,25— 

3 % раствор дикаина, 1—2 % раствор кси-

каина, 5—10 % раствор новокаина. 

Методом смазывания достигается обезболи­

вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра­

фии; с этой целью применяют 0,5 % раствор 

дикаина или, что значительно безопаснее, 

5—10 % раствор новокаина. 

В связи с быстрым всасыванием слизи­

стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина 

возможны тяжелые осложнения, что требует 

особой осторожности при использовании этих 

средств. 

Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле­

жит пропитывание обезболивающим раствором 

тканей в области операции. Наиболее часто для 

местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра­

створ новокаина; 2 % и 1 % растворы ново­

каина используют для регионарного обезболи­

вания. 

Местная анестезия длится 1  — 1 ' /

2

 ч. Ново­

каин не обладает кумулятивными свойствами, 

быстро распадается в крови и печени, что поз­

воляет при необходимости вводить большие 

количества его без вреда для больного. 

Инфильтрация тканей производится снаружи 

внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри-

кожно создают «лимонную корочку» на всем 

протяжении кожного разреза. Через анестези­

рованную таким путем кожу послойно инфиль­

трируют ткани в процессе операции. Кроме 

того, раствором новокаина обязательно пропи­

тывают и боковые стороны оперируемой облас­

ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо­

дящие к операционной ране. Разновидностью 

инфильтрационной анестезии является футляр­

ная анестезия (анестезия поперечного сечения 

конечности), которая с успехом применяется 

при ампутации конечности у ослабленных боль­

ных. Инфильтрационный способ анестезии ши­

роко распространен, что объясняется его про­

стотой, доступностью и эффективностью. 

Местная анестезия по А. В. Вишневскому. 

Введение раствора новокаина в ткани под зна­

чительным давлением обеспечивает непосредст­

венный контакт анестезирующего вещества с 

рецепторами и нервными стволами. Это осуще­

ствляется применением большого количества 

раствора новокаина, вводимого методом тугого 

послойного ползучего инфильтрата, распростра­

няющегося по фасциальным и апоневротиче-

ским футлярам. Хирург попеременно работает 

шприцем и скальпелем. 

Способ анестезии тугим ползучим инфильтра­

том новокаина позволяет оперировать почти на 

всех участках человеческого тела. Расход 

0,25 % раствора новокаина на одну операцию 

может достигать 1,5—3,0 л. Вследствие выте­

кания части анестезирующего раствора при раз­

резе тканей интоксикации обычно не отмечает­

ся. Преимуществом этого метода является 

возможность применения так называемой гид­

равлической препаровки тканей, осуществляе­

мой тугим ползучим инфильтратом, который, 

раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы­

деление пораженных органов из окружающих 

образований и спаек. 

Проводниковая анестезия. Метод проводни­

ковой, или регионарной, анестезии основан на 

перерыве проводимости чувствительных нервов 

на протяжении. Анестезирующий раствор вво­

дят непосредственно в периневральную клетчат­

ку. Близость расположения крупных кровенос­

ных сосудов делает эту анестезию опасной в 

связи с возможностью их повреждения. Во из­

бежание повреждения кровеносных сосудов 

иглу подводят к месту расположения нервного 

ствола без шприца: когда игла достигает нерв­

ного ствола, больной ощущает острую боль. При 

эндоневральном введении 1—2 % раствора 

новокаина анестезия наступает через 3—5 мин, 

а при введении в периневральное пространст­

во — через 10—15 мин. В настоящее время 

проводниковую анестезию широко используют в 

стоматологической практике, в частности при 

экстракции зубов, а также при операциях на 

пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту) 

и как дополнительный метод при инфильтра­

ционной анестезии (например, при внутригруд-

ных операциях — анестезия симпатического 

ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва­

риантом проводниковой анестезии является 

межреберная анестезия, применяемая главным 

образом при переломах ребер, операциях на 

грудной клетке. 

Внутрикостная анестезия. Используется чаще 

при операциях на конечностях. Конечности 

придают возвышенное положение, >после чего 

накладывают жгут, который затягивают до ис­

чезновения пульса в периферических артериях. 

Укороченной бировской иглой с мандреном 

прокалывают ткани и вращательными движени­

ями продвигают иглу через кортикальный слой 

кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество. 

Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят 

0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но­

вокаина, места вкола иглы и наложения жгута 

определяются анестезируемой областью. Так, 

для анестезии стопы жгут накладывают на ниж­

нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку 

плюсневой кости или в пяточную кость, вводя 

50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под 

этим видом обезболивания с успехом произ-

226 

водят операции по поводу остеомиелита, при 

переломах, вывихах, ранениях конечностей. 

Венная и артериальная местная анестезия. 

После наложения на конечность эластического 

бинта с целью ее обескровливания тотчас выше 

бинта у верхней границы операционного поля 

накладывают жгут. Эластический бинт снимают 

и у нижней границы операционного поля на­

кладывают второй жгут. В этих пределах от-

сепаровывают артерию или вену и в нее вводят 

новокаин. Для получения хорошей анестезии 

на верхней конечности обычно вводят 50 мл 

0,5 % раствора новокаина, на нижней — 

80—100 мл. Анестезия обычно наступает через 

10—15 мин. 

Спинномозговая анестезия (рис. 133). Спин­

номозговое обезболивание является одним из 

видов проводниковой анестезии. Анестезирую­

щий раствор вводят в субарахноидальное прост­

ранство спинного мозга специальной иглой. 

Приходя в соприкосновение с корешками 

спинного мозга, раствор воздействует на них. 

В настоящее время для спинномозгового 

обезболивания применяют новокаин в виде 

5 % раствора 1,5—2 мл и совкаин в виде 0,5— 

1 % раствора 0,3—1 мл. Доза зависит от сос­

тояния больного и предполагаемой длитель­

ности операции. Больного усаживают поперек 

стола спиной к врачу; руки больного — на 

животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо 

свободно свешиваются, либо под них подстав­

ляют высокий табурет. Больному предлагают 

максимально согнуть спину (с целью расши­

рения расстояния между остистыми отростками 

и дужками позвонков). Определить уровень 

расположения остистого отростка того или ино­

го позвонка не всегда легко, особенно у туч­

ных людей. В этих случаях могут быть исполь­

зованы следующие ориентиры: 1) линия, соеди­

няющая верхние точки гребешков правой и 

левой подвздошных костей, проходит через 

остистый отросток IV поясничного позвонка; 

2) линия, соединяющая нижние углы правой 

и левой лопаток, проходит через остистый 

отросток VII грудного позвонка; 3) ости­

стый отросток VII шейного позвонка почти 

всегда хорошо прощупывается. Пользуясь ука­

занными ориентирами, можно определить нуж­

ный для пункции уровень. Затем в кожу на 

этом уровне между остистыми отростками тон­

кой иглой вводят 3—5 мл 5 % раствора ново­

каина. После этого хирург берет пальцами пра­

вой руки специальную иглу с мандреном, а 

большим и указательным пальцами левой руки 

упирается в остистый отросток позвонка на 

уровне пункции. По верхнему краю пальца иг­

лой прокалывают кожу, грудопоясничную фас­

цию, надостистую, межостистую, желтую связки 

и твердую мозговую оболочку. Обычно для это­

го иглу продвигают на глубину 2—5 см. При 

появлении спинномозговой жидкости к игле 

присоединяют шприц с точно отмеренным коли­

чеством анестезирующего раствора и набирают 

в него 2—5 мл спинномозговой жидкости, ко­

торую смешивают с анестезирующим раствором. 

После этого медленно вводят содержимое 

шприца в субарахноидальное пространство. 

При укладывании больного на операционный 

стол нужно следить, чтобы голова была выше 

уровня позвоночника, а подбородок был прижат 

к груди. В зависимости от места операции 

выбирают уровень спинномозговой анестезии. 

Так, при всех операциях на промежности и 

133. 

Спинномозговая и перидуралъная анестезия. 

а — горизонтальный распил позвоночника; б — сагитталь­

ный распил позвоночника. 

1 — наружный листок твердой мозговой оболочки; 2 — 

внутренний листок твердой мозговой оболочки; 3 — пери-

дуральное (эпидуральное) пространство; 4 — паутинная 

оболочка; 5 — субдуральное пространство; 6 — субарах­

ноидальное пространство; 7 — передний корешок; 8 — зад­

ний корешок; 9 — ganglion spinale; 10 — г. communicans 

albus; 11 — ganglion sympathicum; 12 — положение иглы при 

спинномозговой анестезии; 13 — положение иглы при пери-

дуральной анестезии; 14 — неправильное положение иглы. 

Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией, 

двигательный — непрерывной, симпатический — волнистой. 

227 

в области заднего прохода анестезирующий ра­

створ вводят между L

[ v

 и  L

v

\ при операциях 

на нижних конечностях, мошонке, гинекологи­

ческих вмешательствах — между L

IU

—Liv или 

Ln—Lin. При операциях на желудке, печени, 

почках пункцию следует делать между Di2—Li 

или De—D12. Более высокая спинальная ане­

стезия представляет значительную опасность, 

так как дает большое количество осложнений. 

Проведение спинномозговой анестезии выше 

уровня XII грудного позвонка опасно. 

Перидуральная анестезия. Анестезирующий 

раствор вводят в эпидуральное пространство 

между наружным и внутренним листками твер­

дой оболочки спинного мозга, где он приходит 

в соприкосновение с корешками спинного мозга. 

Для перидуральной анестезии лучше пользо­

ваться раствором дикаина или тримекаина. 

Следует помнить о высокой токсичности этих 

препаратов и тщательно соблюдать правила их 

введения. 

Для проведения анестезии больного усажи­

вают на операционный стол, как и для спин­

номозговой анестезии. Нащупывают простран­

ство между остистыми отростками позвонков 

в зависимости от области оперативного вме­

шательства и производят анестезию кожи в 

месте укола. 

Для анестезии необходима игла с хорошо 

отшлифованным коротким срезом. Длина иглы 

Тело поясничного позвонка. 

6 см, толщина — не более 1 мм. Иглу вводят 

в ранее намеченное межпозвоночное простран­

ство на глубину 2 см, затем к игле присоеди­

няют шприц. Пока конец иглы проходит между 

волокнами межостистой и желтой связок, вве­

сти раствор, находящийся в шприце, не уда­

ется даже при некотором усилии. Попадание 

иглы в эпидуральное пространство опреде­

ляется по ощущению, что игла как бы про­

валивается в пустоту, а также по свободному 

поступлению раствора в это пространство даже 

при незначительном давлении на поршень 

шприца; при этом обратного истечения жидко­

сти из иглы после ее разъединения со шпри­

цем не происходит. 

Следует помнить, что одноразовая доза ди­

каина, превышающая 5 мл, является токсиче­

ской. Поэтому категорически запрещается вво­

дить в первой порции более 5 мл 0,3 % рас­

твора дикаина. Возможным осложнением этого 

вида анестезии является коллапс. 

При правильном стоянии иглы анестезия до­

стигается через 10—15 мин. Если анестезия 

наступает тотчас после введения раствора, это 

указывает на прокол внутреннего листка твер­

дой мозговой оболочки и попадание в субарах-

ноидальное пространство (т. е. наступление 

спинномозговой анестезии). Резкое снижение 

артериального давления или появление тошно­

ты, рвоты, головной боли также является сиг­

налом к немедленному прекращению введения 

анестезирующего раствора. 

Глава 9 

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ 

П о к а з а н и я к операциям на конечностях: 

травма, гнойно-воспалительные процессы, забо­

левания нервов, артерий, вен, опухоли, врож-

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ 

Травма нередко приводит к закрытым (без 

повреждения кожных покровов) или открытым 

переломам костей. При закрытых переломах, 

не поддающихся одномоментному сопоставле­

нию отломков, или при невозможности иммоби­

лизации места перелома гипсовой повязкой 

применяют  с к е л е т н о е  в ы т я ж е н и е 

(рис. 134). Через метафиз сломанной кости 

с помощью дрели проводят металлическую 

спицу, которую затем зажимают в специальной 

скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе 

шнур подвешивают дозированный груз, обес­

печивающий постоянное натяжение. Вместо 

спицы можно использовать специальную клем­

му, концы которой через разрез мягких тканей 

доводят до кости и вбивают на глубину 1 — 

2 см. 

После этого дуги клеммы прочно закрепляют 

винтом. 

Доступ к костям при  о с т е о с и н т е з е 

осуществляется со стороны, свободной от круп­

ных сосудов и нервов. К бедренной кости — 

по линии от верхушки большого вертела до 

задней трети латерального мыщелка бедра, 

разрез ведут через промежуток между m. va­

stus lateralis и т. biceps femoris, ориентируясь 

по хорошо выраженной латеральной межмы­

шечной перегородке бедра. К большеберцовой 

кости подходят со стороны ее свободной перед­

ней поверхности. К малоберцовой кости доступ 

осуществляется по линии, проходящей от шей­

ки малоберцовой кости к заднему краю лате­

ральной лодыжки. Разрез ведут через проме­

жуток между трехглавой мышцей голени и 

малоберцовыми мышцами, ориентируясь по 

задней межмышечной перегородке голени. 

Доступ к плечевой кости — по латераль­

ной борозде, по направлению от акромиона 

лопатки до латерального надмыщелка плечевой 

кости: в верхней трети заходят в дельтовидно-

грудную борозду; в средней трети идут через 

промежуток между трехглавой и плечевой мыш­

цами, ориентируясь по латеральной межмышеч-

денные или приобретенные дефекты, требующие 

реконструктивных операций, и др. 

ной перегородке плеча; в нижней трети доступ 

к плечевой кости проходит через промежуток 

между плечелучевой и плечевой мышцами. 

Доступ к костям осуществляется при опера­

ции иссечения (резекции) участка кости, на­

пример, пораженного злокачественной опу­

холью. При замещении иссеченного участка 

кости гомотрансплантатом остеосинтез произ­

водится с помощью специальных аппаратов, 

позволяющих путем компрессионного соедине­

ния создать постоянное взаимное сдавление 

отломков. 

К о м п р е с с и о н н ы м  о с т е о с и н т е -

з о м называются все виды соединения костей 

с помощью металлических конструкций, рез­

ко увеличивающих устойчивость отломков за 

счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление 

отломков может быть осуществлено посредст­

вом наружных фиксирующих аппаратов и при­

способлений. За счет пружинных качеств натя­

нутых тонких спиц и деформации их при од­

номоментном сдавлении отломков компрессия 

постоянна и эластична. 

Один из таких аппаратов — компрессионно-

дистракционный аппарат Илизарова — приме­

няется при переломах трубчатых костей, лечении 

ложных суставов, а также при корригирующих 

остеотомиях длинных трубчатых костей (под-

вертельные, надмыщелковые), при удлинениях 

нижних конечностей, замещении дефектов и 

артродезах. 

Операции при остеомиелите — гнойном вос­

палении костей. Эти операции различаются в за­

висимости от вида его патогенеза (гемато­

генный, раневой или травматический). 

При безуспешности консервативного лечения 

остеомиелита производятся следующие опе­

рации. 

Трепанация костномозговой полости. В диа-

физе кости с помощью трепана просверливают 

несколько отверстий диаметром до 1 см, через 

которые гной оттекает из костномозговой поло­

сти. 

229