Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 58

134. 

Места, через которые проводят спицу для скелетного 
вытяжения. 

I — большой вертел; 2 — надмыщелки бедра; 3 — бугрис­

тость большеберцовой кости; 4 — надлодыжечная область; 

5 — пяточная кость; 6 — локтевой отросток. 

В случае прорыва гноя в околокостную или 

межмышечную клетчатку образовавшиеся 

гнойные затеки вскрывают (см. «Операции 

при гнойных процессах на конечностях»). При 

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ 

Пункции суставов применяются с диагностичес­

кими и лечебными целями. Диагностическую 

пункцию производят иглами разного диаметра. 

Иногда при диагностической пункции в полость 

сустава вводят рентгеноконтрастный раствор 

или воздух, что позволяет на снимке опреде­

лить состояние костей, хрящей и суставной 

капсулы (артрография, пневмоартрография). 

После анестезии кожи иглу вводят обычно 

через смещенный участок кожи, чтобы исклю­

чить образование сквозного канала, сообщаю­

щего полость сустава с внешней средой. Содер­

жимое полости сустава берут на бактериологи­

ческий анализ. Быстрое введение даже толстой 

иглы проходит, как правило, безболезненно. 

В большинстве случаев иглу вкалывают через 

предварительно анестезированный участок кожи 

на разгибательной поверхности сустава, где нет 

крупных сосудов и нервов (рис. 135). 

Диагностическая пункция может быть пере­

ведена в лечебную: после удаления воспалитель­

ного экссудата в полость сустава вводят раст­

вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не 

вынимая иглы, следует заменить шприц, соеди­

ненный с иглой посредством резиновой трубки. 

Артротомия — операция вскрытия сустава. 

Различают артротомию с целью доступа в по­

лость сустава и артротомию как метод дрени­

рования полости сустава. При оперативных до-

тяжелом общем состоянии больного, если пунк­

ция не дает эффекта, вскрывают поднадкост-

ничный гнойник путем рассечения надкост­

ницы. 

Секвестрэктомия. При хронических остео­

миелитах производят вскрытие костной полости 

(секвестральной коробки) и удаление образо­

вавшихся костных секвестров. Цель опера­

ции — вскрыть секвестральную коробку, запол­

ненную гноем, продуктами распада костной 

ткани и секвестрами, отделенную от здоровой 

ткани кости демаркационным валом. Границы 

полости и расположение секвестров уточняют 

с помощью рентгенографии, а при наличии 

свища — посредством фистулографии: через 

свищ полость заполняют сергозином, диодо-

ном или другими рентгеноконтрастными веще­

ствами. 

После удаления содержимого секвестральной 

полости ее стенки выскабливают и обрабаты­

вают антибиотиками. Нередко остаточную по­

лость в кости пломбируют, чаще всего мы-

шечно-фасциальным лоскутом на сосудистой 

ножке или используют ауто- и гомоткани. 

ступах к суставам применяют разрезы, форма и 

длина которых отличаются большим разнооб­

разием. Величина и место доступа должны 

обеспечивать широкий обзор пораженных отде­

лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, 

разъединяют по ходу их волокон. При необ­

ходимости пересечения мышц лучше это делать 

в пределах сухожилий, у места прикрепления 

этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие 

вместе с участком кости. Особую осторожность 

необходимо соблюдать при вскрытии синовиаль­

ной оболочки, чтобы не повредить суставной 

хрящ. С этой целью суставную капсулу берут 

в складку, оттягивают ее и рассекают ножни­

цами. 

Дренажные артротомии применяют в тех слу­

чаях, когда консервативная терапия гнойного 

воспаления сустава пункциями не привела к из­

лечению. Такую артротомию производят по пра­

вилам гнойной хирургии: делают не менее двух 

разрезов — апертуру и контрапертуру. 

Резекция сустава. Производится при пораже­

нии хрящей и костей сустава. Различают эко­

номную резекцию, когда удаляют только пора­

женные участки суставных поверхностей; геми-

резекцию, когда удаляют одну из сочленяю­

щихся костей, и полную резекцию сустава. 

В зависимости от того, производится или не 

производится вскрытие суставной капсулы, раз-

230 

личают внутрикапсульную и внекапсульную ре­

зекции. Внекапсульная резекция — иссечение 

костных концов, составляющих сустав, за гра­

ницами прикрепления суставной капсулы, ко­

торая при этом может остаться невскрытой, что 

важно, например, при туберкулезном поражении 

сустава. 

Артродез, или артрориз. Это ортопедические 

операции, цель которых — укрепление так 

называемых разболтанных суставов. Стабилизи­

рующие сустав операции необходимы в тех слу­

чаях, когда мышцы, например после полиомие­

лита, не в состоянии управлять движениями 

сустава. Операции, стабилизирующие сустав, де­

лятся на внутрисуставные и внесуставные. При 

внутрисуставных артродезах сращение сустав­

ных поверхностей достигается посредством 

удаления хряща и применения ауто- и гомо-

костных штифтов, скрепляющих суставные по­

верхности. При внесуставном артродезе кости 

соединяют костной пластинкой, уложенной по­

верх невскрытой суставной капсулы. 

Артропластика — резекция сустава с после­

дующим восстановлением его функции. Объем 

оперативного вмешательства зависит от харак­

тера сращения суставных поверхностей. 

При фиброзном анкилозе артропластика не­

редко состоит из операции артролизиса — рас­

сечения сращений между суставными поверх­

ностями. В случаях костного анкилоза произ­

водится остеотомия, причем сочленяющимся 

костям придают конгруэнтную форму. Успех 

артропластики зависит от качества прокладоч­

ного материала, препятствующего повторному 

135. 

Пункция суставов. 

а — задняя пункция плечевого сустава; 

б — передняя и латеральная пункции 

плечевого сустава; в — пункция локте­

вого сустава; г — пункция лучезапяст-

ного сустава. 

231 

сращению вновь образованных суставных по­

верхностей. В качестве прокладок испытаны 

многие биологические и аллопластические ма­

териалы, но до сих пор еще не удалось подоб­

рать полноценного заменителя живого хряща. 

Наилучшие функциональные результаты при 

артропластических резекциях суставов получе­

ны при использовании аутотканей больного: 

широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов 

кожи и др. В случае применения консервиро­

ванных гомотканей достигаемые функциональ­

ные результаты хуже, чем при аутопластике. 

Техника фиксации прокладочного материала 

различна. Прокладки в виде гомохрящевых, 

акрилатовых или металлических колпачков 

укрепляют с помощью интрамедуллярных стер­

жней. В этих случаях артропластическая резек­

ция приближается к операции замещения ре­

зецированного сустава эндопротезом. 

Пересадка и замещение суставов. При этих 

операциях применяют консервированные гомо-

трансплантаты или искусственные металличес­

кие суставы. При использовании гомотранс-

плантатов сохраняются нормальные взаимоот­

ношения тканей и даже суставного хряща, 

что имеет большое значение для восстановления 

функции. 

В последние годы получает распространение 

операция замещения резецированных суставов 

титанокобальтовыми эндопротезами суставов 

конструкции К. М. Сиваша, которые не вызы­

вают осложнений, зависящих от «усталости 

металла» и электролитических явлений. При­

меняемый для эндопротеза материал не вызы­

вает реакции в окружающих тканях. 

Операции на плечевом суставе 

Пункция. Эту операцию производят в положе­

нии больного лежа на здоровом боку или сидя. 

Пункция плечевого сустава может быть произ­

ведена спереди, снаружи и сзади. Спереди 

Плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по 

клювовидному отростку, который пальпируется 

на 3 см книзу от акромиального конца клю­

чицы. Иглу вкалывают непосредственно под 

отростком и проводят вглубь на 3—4 см между 

ним и головкой плечевой кости. При пункции 

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наи­

более выпуклой части акромиального отростка 

во фронтальной плоскости через толщу дельто­

видной мышцы. При пункции плечевого сустава 

сзади иглу вводят книзу от акромиального 

отростка, между задним краем дельтовидной 

мышцы и нижним краем надостной мышцы 

перпендикулярно на глубину 4—5 см. 

Артротомия плечевого сустава при гнойном 

артрите.  Т е х н и к а  п е р е д н е й  а р т р о ­

т о м и и (рис. 136): положение больного на 

спине с приведенной и ротированной кнаружи 

рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки 

и фасции проводят книзу от переднего края 

акромиона на 6—8 см. Обнажают и разде­

ляют по ходу волокон дельтовидную мышцу: 

обнажается сухожилие длинной головки двугла­

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber-

cularis. Фиброзное влагалище, прикрывающее 

сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем 

вскрывают по желобоватому зонду, после чего 

сухожилие длинной головки двуглавой мышцы 

плеча оттягивают в сторону. Затем вскрывают 

136. 

Доступ к плечевому суставу. 
а — линия разреза при переднем досту­
пе к плечевому суставу; б — резекция 
головки плечевой кости. 

232 

ножницами взятую в складку капсулу сустава. 

Одна передняя артротомия не обеспечивает 

достаточного оттока гноя из полости сустава, 

поэтому в большинстве случаев необходима 

одновременная задняя артротомия плечевого 

сустава.  Т е х н и к а  о п е р а ц и и : положение 

больного на здоровом боку. Корнцангом, введен­

ным в передний разрез, выпячивают ткани 

на задней поверхности плечевого сустава. Раз­

рез кожи, подкожной клетчатки и поверхност­

ной фасции производят сверху вниз от заднего 

края акромиона над выпячивающимся корнцан­

гом. Дельтовидную мышцу разделяют по ходу 

ее волокон, обнажая надостную, подостную и 

малую круглую мышцы, имеющие поперечное 

направление. Поэтому далее поперечным разре­

зом разделяют две последние мышцы — под­

остную и малую круглую и над концом корн­

цанга вскрывают капсулу плечевого сустава. 

Корнцангом захватывают дренажную трубку, 

имеющую боковые отверстия, и протягивают ее 

в полость сустава. В переднем разрезе при не­

обходимости на несколько дней оставляют мар­

левый тампон, пропитанный раствором антибио­

тика. 

Резекция плечевого сустава. Положение боль­

ного на спине с отведенной на приставной 

столик рукой.  Т е х н и к а  о п е р а ц и и  и з 

п е р е д н е г о  д о с т у п а : разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции по 

sulcus deltoideopectoralis на 10—12 см книзу 

от клювовидного отростка. Обнажают и отво­

дят кнутри v. cephalica. По желобоватому зонду 

рассекают фасцию над промежутком между 

дельтовидной и большой грудной мышцами, ко­

торые разводят. Ротируя руку кнутри, находят 

межбугорковую борозду, по желобоватому зон­

ду разрезают прикрывающую ее одноименную 

связку и влагалище сухожилия длинной головки 

двуглавой мышцы, после чего сухожилие от­

тягивают кнутри. Суставную сумку вскрывают 

по ходу сухожилия и отсекают от анатомиче­

ской шейки плечевой кости. Ротируя плечо 

еще более кнутри, выводят в рану большой 

бугорок плечевой кости, сбивают его долотом 

вместе с прикрепляющимися здесь надостной, 

подостной и малой круглой мышцами. Затем ро­

тируют плечо кнаружи, выводят в рану малый 

бугорок плечевой кости и сбивают его долотом 

вместе с прикрепляющейся здесь подлопаточ­

ной мышцей. После этого, вывихнув в рану 

головку плечевой кости, отпиливают ее пилой 

Джильи, ножницами удаляют остатки поражен­

ной суставной сумки, кусачками — измененные 

участки суставной впадины лопатки. Конец пле­

чевой кости сопоставляют с суставной впадиной 

лопатки и рану послойно ушивают. Руку фик­

сируют гипсовой повязкой в положении отве­

дения под углом 70—80° и положении откло­

нения кпереди под углом 30°. 

Операции на локтевом суставе 

Пункция. Эту операцию производят сзади или 

сзади и снаружи в положении больного на здо­

ровом боку или сидя. Сзади пункцию произ­

водят при руке, согнутой в локтевом суставе 

под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой 

локтевого отростка и направляют вперед. Сзади 

снаружи иглу вкалывают книзу от латераль­

ного надмыщелка плечевой кости и кнаружи 

от локтевого отростка локтевой кости и прони­

кают в сустав непосредственно выше головки 

лучевой кости. 

Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гной­

ном артрите локтевого сустава производят три 

продольных разреза: два передних и один зад-

ненаружный. Продольный разрез длиной 3— 

4 см делают через все слои до суставной 

сумки на 1 см кпереди от медиального над­

мыщелка плечевой кости. Сумку отсекают у 

места прикрепления ее к блоку плечевой кости. 

Через этот разрез (фронтально через полость 

сустава) на наружную сторону проводят корн­

цанг и над ним делают второй продольный 

разрез длиной 3—4 см через все слои, включая 

суставную капсулу. Лучевой нерв, лежащий на 

суставной капсуле плечелучевого сустава, рас­

полагается на 1 см кпереди и кнутри от наруж­

ного разреза. Задний разрез проводят послойно 

в продольном направлении кнаружи от локте­

вого отростка, ближе к наружному надмыщелку 

плечевой кости. Дренажную трубку через него 

вводят в поперечном направлении к заднемеди-

альному отделу полости локтевого сустава. 

Резекция локтевого сустава. Положение боль­

ного на спине: рука отведена и согнута в лок­

тевом суставе под углом 135°. 

Т е х н и к а  р е з е к ц и и  п о  К о х е р у : 

разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции 

производят по линии, идущей по наружной сто­

роне плеча от точки на 3—4 см выше лате­

рального надмыщелка, затем по наружнозадней 

поверхности предплечья до головки лучевой 

кости и далее к локтевой кости. На плече раз­

двигают трехглавую и плечелучевую (с лучевыми 

разгибателями кисти) мышцы. Ниже проникают 

через щель между локтевым разгибателем кис­

ти и локтевой мышцей вдоль заднего края лок­

тевой кости на 6—7 см ниже ее локтевого 

отростка. Распатором отделяют прикрепление 

мышц от плечевой и лучевой костей, долотом 

сбивают локтевой отросток с прикреплением 

трехглавой мышцы, после чего рассекают на­

ружную боковую и кольцевую лучевую связки, 

отделяют суставную капсулу и мягкие ткани от 

суставных концов костей. Вывихнутые в рану 

233