Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 63

Обнажение срединного и локтевого нервов 

на предплечье 

Обнажение этих нервов в средней и нижней 

третях предплечья производят из одного досту­

па через разрез по локтевой борозде, образован­

ной медиально локтевым сгибателем кисти, а 

снаружи — поверхностным сгибателем пальцев. 

Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под 

наружным краем локтевого сгибателя пальцев 

обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув по­

верхностный сгибатель пальцев кпереди и кна­

ружи, обнаруживают срединный нерв, заклю­

ченный в фасциальный футляр этой мышцы. 

Обнажение наружной подвздошной артерии 

Наружная подвздошная артерия проецируется 

по линии, проведенной от пупка к середине 

паховой связки. Положение больного на спине, 

таз слегка приподнят. 

152. 

Обнажение наружной подвздошной артерии. 

1 — п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию); 2— 

a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагали­

ща; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище); 4 — 

a. epigastrica inferior; 5 — наружный подвздошный лимфа­

тический узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы жи­

вота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. fe-

moralis; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — попереч­

ная мышца живота; 10 — брюшинный мешок, отслоенный и 

смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсоно-

ва пластинка. 

Следует помнить, что в верхней трети пред­

плечья срединный нерв проникает между двумя 

головками круглого пронатора, а ниже залегает 

между поверхностным и глубоким сгибателями 

пальцев. 

В нижней трети предплечья не следует делать 

разрез строго по проекционной линии, а нужно 

отступить в медиальную или латеральную сто­

рону. В противном случае образуются фиброз­

ные рубцы непосредственно над нервом или 

даже спаянные с ним, что создает новую пато­

логию наряду с теми тяжелыми последствиями, 

к которым приводит ранение самого нерва. 

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной 

фасции длиной 12— 15 см производят на 2 см 

выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), 

не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; 

поверхностные надчревные сосуды пересекают 

между двумя лигатурами. По желобоватому 

зонду вскрывают апоневроз наружной косой 

мышцы живота; нижние края внутренней ко­

сой и поперечной мышц живота оттягивают 

кверху, причем нередко в наружной части до­

ступа их приходится пересекать; обнажают по­

перечную фасцию. По зонду вскрывают попе­

речную фасцию, оттягивают переходную склад­

ку брюшины кверху вместе с семенным кана­

тиком. Если нижние надчревные сосуды меша­

ют доступу, их пересекают между двумя лига­

турами. У внутреннего края подвздошно-пояс-

ничной мышцы выделяют наружную подвздош­

ную артерию, заключенную с одноименной ве­

ной в общее фасциальное влагалище. 

Иглу Дешана подводят под наружную под­

вздошную артерию со стороны одноименной 

вены проксимальнее нижней надчревной и окру­

жающей подвздошную кость артерий. 

Обнажение бедренной артерии и бедренного 

нерва под паховой связкой 

Положение больного на спине со слегка отве­

денной и согнутой в коленном суставе конеч­

ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начи­

нают на 2 см выше середины паховой связки и 

далее ведут по проекционной линии, идущей от 

середины паховой связки к tuberculum adducto-

rium внутреннего надмыщелка бедра. По жело­

боватому зонду, введенному через anulus saphe-

nus, рассекают поверхностный листок широкой 

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ 
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

250 

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи 

от одноименной вены (рис. 153). 

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажа­

ют, рассекая глубокий листок широкой фасции 

вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной 

мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кна­

ружи и по желобоватому зонду рассекают фас-

циальный футляр подвздошно-поясничной 

мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренно­

го нерва на 2 —  З с м ниже паховой связки раз­

деляется на многочисленные ветви. 

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus 

в бедренном треугольнике. Положение больного 

на спине, конечность слегка отведена и согнута 

в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки 

и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см про­

изводят по проекционной линии на 4 — 5 см 

ниже паховой связки. По желобоватому зонду 

вскрывают фасциальный футляр портняжной 

мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают 

глубокий листок ее футляра, сращенный и с 

влагалищем сосудисто-нервного пучка, через 

который просвечивают бедренные сосуды и 

п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нерв­

ного пучка, п. saphenus отделяют от передней 

стенки артерии и берут на резиновую полоску. 

Бедренную артерию изолируют от одноименной 

вены. 

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus 

в приводящем (гунтеровом) канале. Положение 

больного на спине, конечность ротирована кна­

ружи и согнута в тазобедренном и коленном 

суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 

поверхностной фасции длиной 8 — 10 см произ­

водят вдоль сухожилия большой приводящей 

мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего над-

мыщелка бедра. По желобоватому зонду вскры­

вают футляр портняжной мышцы и оттягивают 

ее кнутри; обнажают сухожилие большой при­

водящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере­

кидывающуюся с него на m. vastus medialis. 

По желобоватому зонду, введенному через пе­

реднее (верхнее) отверстие приводящего кана­

ла, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают 

бедренную артерию и расположенный поверх 

нее п. saphenus, который берут на резиновую 

полоску. Глубже бедренной артерии лежит од­

ноименная вена (рис. 154). 

Обнажение верхней ягодичной артерии 

в ягодичной области 

Положение больного на животе. Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

делают в средней трети линии, соединяющей 

остистый отросток V поясничного позвонка с 

верхушкой большого вертела бедренной кости. 

Обнажают верхний край большой ягодичной 

мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому 

153. 

Обнажение бедренных артерии и вены под паховой 

связкой. 

а — проекция бедренной артерии; б — схема разреза: 1 — 

v. femoralis; 2 — v. saphena magna; 3 — n. saphenus; 4 — 

a. femoralis. 

зонду рассекают собственную фасцию. Большую 

ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают 

внутренний край средней ягодичной мышцы, 

который оттягивают кнаружи и кверху так, что 

становятся видны костный край надгрушевидно-

го отверстия и лежащее на нем венозное спле­

тение, прикрывающее верхнюю ягодичную арте­

рию и ее ветви. 

Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле 

подвздошной кости обнаруживают глубокую 

ветвь верхней ягодичной артерии, которую рас­

секают между двумя лигатурами. За прокси­

мальную лигатуру на глубокой ветви в рану 

выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему 

способствует потягивание за фасцию средней 

ягодичной мышцы, участвующей в образовании 

влагалища верхнего ягодичного сосудисто-нерв­

ного пучка. 

К стволу верхней ягодичной артерии подхо­

дят со стороны костного края надгрушевидного 

отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая 

этот ствол в полости малого таза вокруг боль­

шой седалищной вырезки. Подтянутую из над­

грушевидного отверстия верхнюю ягодичную 

артерию перевязывают двумя лигатурами, под­

веденными под нее по пальцу. 

Обнажение седалищного нерва, ягодичных 

и внутренней половой (срамной) артерий 

в ягодичной области 

Положение больного на животе или на здоро­

вом боку. 

Операция по Гаген-Торну—Радзиевскому. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхно­

стной фасции начинают кзади от передней 

154. 

Обнажение бедренной артерии в при­
водящем (гунтеровом) канале. 
а — линия разреза; б — крючками разве­

дены m. sartorius и gracilis, пунктиром по­

казана линия рассечения lamina vastoadduc-

toria: 1 — m. sartorius; 2 — fascia lata; 3 — 

бедренная артерия; 4 — бедренная вена; 

5 — m. adductor longus; 6 — m. gracilis; 7 — 

lamina vastoadductoria; 8 — край m. vastus 

medialis; в — canalis adductorius (Hunteri — 

BNA) вскрыт, выведены в рану бедренные 

артерия и вена: 1 — бедренная артерия; 

2 — бедренная вена; 3 — п. saphenus; 4 — 

m. gracilis; 5 — m. vastus medialis; 6 — m. 

sartorius. 

252 

верхней подвздошной ости и проводят книзу 

впереди большого вертела, затем разрез пере­

водят кзади на бедро по ягодичной складке: 

обнажают широкую фасцию и сухожилие боль­

шой ягодичной мышцы. Надсекают собственную 

фасцию и сухожилие большой ягодичной мыш­

цы над большим вертелом, а затем ведут разрез 

через верхний и нижний края большой ягодич­

ной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачи­

вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя 

ягодичной области (рис. 155). 

Ствол седалищного нерва выделяют в клет­

чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю 

половую (срамную) артерию находят на ости 

седалищной кости кнаружи от срамного нерва. 

В верхнем отделе, в промежутке между груше­

видной и средней ягодичной мышцами, обнару­

живают верхний ягодичный сосудисто-нервный 

пучок; к стволу верхней ягодичной артерии луч­

ше подойти со стороны костного края надгру-

шевидного отверстия (см. предыдущую опера­

цию). В нижнем отделе области, в промежутке 

между грушевидной и нижней близнецовой 

мышцами, обнаруживают половой (срамной) и 

нижний ягодичный сосудисто-нервные пучки. 

Только перевязкой верхней ягодичной арте­

рии в ягодичной области может быть надежно 

остановлено кровотечение из поврежденной ар­

терии. Перевязка внутренней подвздошной ар­

терии в половине случаев не обеспечивает оста­

новки кровотечения из поврежденных ягодич­

ных артерий. 

Обнажение внутренней подвздошной артерии 

Положение больного на спине, таз слегка при­

поднят. 

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции на­

чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж­

ному краю прямой мышцы живота по линии, 

обращенной выпуклостью к передней верхней 

подвздошной ости. Поверхностные надчревные 

сосуды пересекают между двумя лигатурами. 

По желобоватому зонду рассекают наружную и 

внутреннюю косые и поперечную мышцы жи­

вота; обнажают поперечную фасцию, рассекают 

ее по желобоватому зонду, после чего марле­

вым тупфером оттесняют брюшину с фикси­

рованным к ней мочеточником кнутри и кверху. 

Доходят до внутреннего края поясничной мыш­

цы, на котором обнаруживают бифуркацию 

общей подвздошной артерии. Внутреннюю под­

вздошную артерию выделяют между наружной 

и внутренней подвздошными венами. 

Обнажение запирательного нерва 

Положение больного на спине с согнутой в 

тазобедренном и коленном суставах и ротиро­

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой 

связки до середины длинной приводящей мыш­

цы бедра; наружные половые (срамные) сосуды 

рассекают между двумя лигатурами. По жело­

боватому зонду вскрывают в поперечном на­

правлении фасциальный футляр гребешковой 

мышцы, обнажают промежуток между ней и 

длинной приводящей мышцей бедра. Через этот 

промежуток подходят к лонной кости, от кото­

рой поднадкостнично отделяют и отводят гре-

бешковую мышцу; через фасциальный футляр 

наружной запирательной мышцы просвечивает 

запирательный сосудисто-нервный пучок. 

Влагалище запирательного нерва расположе­

но кнаружи от одноименных сосудов; нерв об­

нажают у выхода его из запирательного канала. 

Обнажение седалищного нерва на бедре 

Положение больного на животе. Разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

делают в средней трети проекционной линии, 

проведенной от середины расстояния между 

155. 

Обнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного 

и нижнего ягодичного сосудисто-нервных пучков в 

ягодичной области по Гаген-Торну. 

1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и кнутри 

отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы; 

4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодич­

ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним 

кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с выхо­

дящими верхними ягодичными сосудами и нервом. 

253