Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 65

включая края раны суставной кайсулы. После 

этого в сустав вводят антибиотики и суставную 

капсулу ушивают кетгутовыми швами. Если 

невозможно радикально удалить разрушенные 

ткани, то ушивают только суставную капсулу. 

Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло там­

понируют. При первично отсроченном шве рану 

прошивают нитями, которые завязывают только 

после того, как устранена опасность инфекции. 

При лечении сложных, трудно доступных для 

дренирования нагноившихся ран в настоящее 

время с успехом применяют метод постоянной 

аспирации и длительного орошения антисепти­

ческими растворами и протеолитическими фер­

ментами. 

УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ 

Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отре­

зать) — операция отсечения дистальной части 

органа или конечности. Ампутация на уровне 

сустава носит название экзартикуляции. 

Классификация ампутаций основана на пока­

заниях к оперативному вмешательству, его сро­

ках, методах обработки костной культи и мяг­

ких тканей. Выделяют первичные, вторичные 

ампутации и реампутации, т. е. повторные ампу­

тации. 

Ампутация по первичным показаниям осуще­

ствляется при оказании неотложной хирурги­

ческой помощи в ранние сроки — до развития 

клинических признаков инфекции. 

В т о р и ч н у ю ампутацию производят, ког­

да консервативные мероприятия и хирургиче­

ское лечение неэффективны. Ампутации по 

вторичным показаниям выполняют в любом 

периоде лечения при развитии осложнений, 

угрожающих жизни больного. 

Повторные ампутации, или реампутации, про­

изводят после неудовлетворительных результа­

тов ранее произведенных усечений конечности, 

при порочных культях, препятствующих проте­

зированию. 

П о к а з а н и я к  п е р в и ч н о й  а м п у ­

т а ц и и : 1) полное или почти полное травма­

тическое отделение конечности; 2) ранения с 

повреждением главных сосудов, нервов, мягких 

тканей, с раздроблением кости; 3) обширные 

открытые повреждения костей и суставов при 

невозможности вправления и вторичных рас­

стройствах кровообращения; 4) обширные по­

вреждения мягких тканей на протяжении более 

/з окружности конечности; 5) отморожения и 

обширные ожоги, граничащие с обугливанием. 

Как видно из показаний к первичной ампу­

тации, она производится обычно в первые часы 

после травмы и представляет собой расширен­

ную обработку раны, включающую все элемен-

160. 

Схема первичной хирургической обработки раны. 

а — вид раны; б — иссечение краев и дна раны; в — глухой шов. 

258 

ты, необходимые для формирования функ­

ционально полноценной культи. Эти операции 

делают экономно, прибегая в случае надобности 

к первичной кожной пластике под защитой 

антибиотиков. 

П о к а з а н и я к  в т о р и ч н ы м  а м п у ­

т а ц и я м : 1) обширные повреждения мягких 

тканей с переломами костей, осложненные 

анаэробной инфекцией; 2) распространенные 

гнойные осложнения переломов трубчатых 

костей при безуспешности консервативного ле­

чения; 3) гнойное воспаление суставов при их 

ранении или переходе воспалительного процесса 

с эпифизов костей при явлениях интоксикации 

и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотече­

ния из крупных сосудов при наличии больших 

гнойных ран, развивающемся сепсисе и истоще­

нии раненого, безуспешности консервативного 

лечения; 5) омертвение конечности вследствие 

облитерации или перевязки главных артериаль­

ных стволов; 6) отморожения IV степени после 

некрэктомии или отторжения омертвевших 

участков. 

Ампутации по вторично возникшим показа­

ниям делают после того, как все другие методы 

лечения (консервативные и хирургические) не 

дали положительного результата, в более позд­

ние сроки после травмы. В одних случаях, на­

пример при анаэробной инфекции, эти опера­

ции выполняют самыми простыми способами 

(гильотинная ампутация); в других случаях 

можно применять более сложные методы, 

строго руководствуясь при определении уровня 

ампутации жизнеспособностью тканей. По­

скольку ампутация конечности — калечащая 

операция, решение о ее выполнении принима­

ется консилиумом, с участием нескольких вра­

чей. 

П о к а з а н и я к  р е а м п у т а ц и и : поро­

ки культи, которые устранить без повторной 

ампутации нельзя. На верхней конечности 

реампутация производится с целью создания 

функционально полноценной культи. К этой же 

группе операций можно отнести фалангизацию 

I пястной кости, операцию Крукенберга и неко­

торые другие операции. 

Патология культи, являющаяся показанием 

к реампутации и другим хирургическим мето­

дам исправления, определяется длиной, формой 

и состоянием тканей культи. 

1. Длина культи. Трудно протезировать чрез­

мерно короткие и слишком длинные культи. 

Определены предельно допустимые размеры 

культи, которые еще можно протезировать. 

Минимальная длина равна для плеча 7 — 8 см, 

для предплечья — 6 — 7 см, для бедра — 10 — 

12 см, для голени — 6 — 7 см. Максимальная 

длина, допускающая расположение шарнира 

протеза на уровне сустава здоровой конечности, 

равна выше локтевого сустава — 4 см, выше 

лечезапястного — 5 см, выше коленного — 

12 см, выше голеностопного — 15— 16 см. 

2. Форма культи. При патологической кони­

ческой культе кость выступает над уровнем 

мягких тканей; при булавовидной культе (после 

низких ампутаций или экзартикуляций) проте­

зирование также затруднено. 

3. Состояние мягких тканей культи. При ат­

рофии мышц или вовлечении их в рубец разви­

вается стойкая контрактура культи, наруша­

ющая ее функцию. 

4. Состояние костной культи. Выступающая 

из мягких тканей кость, остеомиелит конца 

культи, поддерживающий свищи, или разраста­

ние кости на конце костного опила с образова­

нием остеофитов нарушают опорную функцию 

культи. 

По поводу контрактур культи, остеомиелита 

или остеофитов, болезненных невром, трофиче­

ских язв и т. д. применяют ряд операций, с по­

мощью которых можно исправить «порок» куль­

ти и сделать ее пригодной для протезирования. 

Классификация ампутаций конечностей по 

форме рассечения мягких тканей с учетом ос­

новных этапов оперативного вмешательства. 

Ц и р к у л я р н ы е  ( к р у г о в ы е )  а м п у ­

т а ц и и — одно-, двух- и трехмоментные — 

применяют на тех отделах конечностей, где 

кость со всех сторон равномерно окружена 

мягкими тканями. При круговом рассечении 

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной 

фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, 

в котором дистальнее проводят разрез на по­

верхности с большей сократимостью кожи. 

Только при учете степени сократимости кожи 

на сгибательной и разгибательной поверхностях 

бедра и плеча может быть выполнен круговой 

разрез. 

При послойном круговом сечении мягких 

тканей применяют следующие приемы. При 

одномоментном способе кожу и подкожную 

клетчатку предварительно оттягивают прокси­

мально. Это выполняется при тяжелом состо­

янии больного, когда он не сможет перенести 

более сложные методы ампутации. Одномомент­

ный способ, при котором все мягкие ткани и 

кость пересекают в одной плоскости без предва­

рительного оттягивания кожи, носит название 

г и л ь о т и н н о г о  с п о с о б а .  О н применя­

ется при анаэробной инфекции. Конечность в 

этих случаях ампутируют в пределах здоровых 

тканей и культя остается широко открытой для 

аэрации тканей. Открытый способ лечения при­

водит к формированию патологической кониче­

ской культи с выступающей над мягкими тка­

нями костью, но вместе с тем позволяет при 

соответствующем лечении сыворотками и анти­

биотиками сохранить жизнь раненого. 

259 

Д в у х - и  т р е х м о м е н т н ы е  м е т о д ы 

предусматривают проведение ампутации в сле­

дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­

кожную клетчатку и поверхностную фасцию 

(первый момент); затем по краю сократившейся 

кожи рассекают поверхностно расположенные 

мышцы, имеющие собственные фасциальные 

футляры и в силу этого способные при разрезе 

сокращаться на значительное расстояние (вто­

рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­

положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­

ти и неспособные сократиться на большое рас­

стояние (третий момент). Принцип двух- и 

трехмоментного рассечения мягких тканей при 

круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. 

Этот метод дает возможность скрыть распил 

бедренной или плечевой кости в глубине конуса 

мягких таней: после распила кости по краю 

сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­

зывается в окружении наиболее коротко усечен­

ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­

дятся поверхностные мышцы, прикрытые соб­

ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­

жей. При таком конусно-круговом способе ам­

путации рубец кожи располагается на концевой 

(опорной для нижней конечности) поверхности 

культи. 

Л о с к у т н ы е  с п о с о б ы ампутации в на­

стоящее время применяют преимущественно при 

ампутации голени и предплечья. В зависимости 

от слоев, включаемых в лоскут, ампутации 

носят название фасциопластических, миопла-

стических или костно-пластических. Длина лос­

кутов в каждом конкретном случае зависит от 

уровня повреждения мягких тканей. В большин­

стве случаев длинный лоскут, которым в основ­

ном прикрывается культя, должен быть равен 

по длине /з, а по ширине — полному диаметру 

конечности на уровне ампутации. Короткий 

лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину 

длины более длинного лоскута. Таким образом, 

кожный шов культи будет располагаться на 

месте перехода нижней поверхности культи в 

переднюю (при длинном заднем лоскуте) или 

заднюю (при длинном переднем лоскуте) по­

верхность. 

При первичной ампутации лоскуты образу­

ются на любой поверхности, где сохранилась 

неповрежденная кожа, что дает возможность 

создать более длинную культю. При потере 

кожи для укрытия культи применяется пере­

садка аутокожи. 

Для верхней конечности наиболее приемлем 

фасциопластический метод ампутации, когда 

костная культя прикрывается собственной фас­

цией. Фасция служит местом фиксации для 

мышц и препятствует сращению кожи с костью. 

Для нижней конечности хорошие результаты — 

получение опороспособной культи — дают кост-

но-пластические ампутации. При лоскутных 

ампутациях костную культю и ее костномоз­

говую полость закрывают фасцией или костным 

аутотрансплантатом, что предупреждает образо­

вание остеофитов и сращение с костью мягких 

тканей, ведущее к развитию контрактур. 

Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­

ную культю голени за счет лоскута пяточной 

кости, положив начало костно-пластическим 

ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­

зован при ампутации голени (Вир), бедра 

(Гритти). 

Классификация ампутаций конечностей по 

способу обработки костной культи. Существуют 

периостальный, апериостальный и костно-пла-

стический способы ампутации. 

При  п е р и о с т а л ь н о м или с у б п е-

р и о с т а л ь н о м  с п о с о б е надкостницу 

рассекают дистальнее уровня распила кости и 

отодвигают в проксимальном направлении, что­

бы после отпиливания кости прикрыть этой 

надкостницей опил кости. Субпериостальный 

способ ампутации имел целью создать опорную 

культю путем сохранения ободка надкостницы 

на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако 

при ушивании такого надкостничного футляра 

обычно разрастаются костные шипы (остео­

фиты), делающие культю неопорной. Другое 

обоснование субпериостального способа — пре­

дохранить от инфицирования костно-мозговую 

полость, однако для защиты от инфицирования 

костно-мозговой полости более надежны другие 

методы. 

А п е р и о с т а л ь н ы й  с п о с о б применя­

ется в настоящее время часто, но не в перво­

начальном его виде, когда не только удаляли 

надкостницу с конца костной культи, но и вы­

черпывали костный мозг, а в современной моди­

фикации: во избежание развития остеомиелита 

костный мозг не вычерпывают, камбиальный 

слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­

вития остеофитов достаточно с конца костного 

опила удалить надкостницу в виде пояска ши­

риной 3 — 5 мм. 

Обработка сосудов и нервов культи при 

ампутации. После отпиливания кости произво­

дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­

ких тканях культи. Методы обработки нервов 

в культе претерпели значительные изменения и 

до сих пор являются предметом изучения. 

Н. Н. Бурденко по важности этого момента 

ампутации называл данное хирургическое вме­

шательство нейрохирургической операцией. 

Применяется несколько способов обработки 

нервов: 1) перевязка конца нервного ствола 

кетгутовой лигатурой после предварительного 

раздавливания нерва на месте лигатуры или без 

него; перевязка ствола вместе с загнутым кон­

цом нерва; 2) введение в культю нерва абсо-

260 

лютного спирта или какого-либо склерози-

рующего вещества; 3) высокое усечение нерва 

с целью выведения развивающейся на централь­

ном конце нерва невромы за пределы рубцу­

ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­

полнялось посредством вытягивания нервных 

стволов в операционную рану, что сопровож­

далось отрывом сосудов и образованием внутри-

ствольных гематом. 

В настоящее время к уровню усечения нерва 

подходят, распрепаровывая ткани, окружающие 

нерв, без вытягивания его. 

Все эти и многие другие способы не могут 

помешать разрастанию нервных волокон на 

конце усеченного нерва. Образование невромы 

и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань 

сопровождаются сильными болями. Нередко 

боли носят каузальгический характер и не сти­

хают под влиянием болеутоляющих средств. 

Иногда образование невромы вызывает так на­

зываемые фантомные боли, т. е. ощущение 

болей в ампутированных, удаленных областях. 

При обработке нервов необходимо самое бе­

режное обращение с ними. Никоим образом 

нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень 

усечения: при слишком высоком отсечении 

может развиться атрофия мышц с образованием 

трофических язв кожи, контрактур и пр. При 

Ампутация и экзартикуляция пальцев 

Основной принцип усечения пальцев — макси­

мальная экономия, отсечение только нежизне­

способных участков с сохранением, если воз­

можно, мест прикрепления сухожилий. При на­

личии дефекта кожи используется пластика 

местными тканями или первичная пересадка 

свободного кожного лоскута или кожного лос­

кута на ножке. 

Положение больного на спине, кисть отведена 

на приставной столик и пронирована. 

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­

цев — местная анестезия по Лукашевич — 

Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­

цев— проводниковая анестезия по Браун — 

Усольцевой на уровне средней трети межпяст­

ных промежутков или в области запястья. 

По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­

нование тыльной поверхности пальца и струю 

0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к 

тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­

кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание 

пальца накладывают резиновый жгутик. 

слишком низком отсечении нервов невромы 

окажутся втянутыми в рубец. 

Если нет противопоказаний (заболевания со­

судов, опасность анаэробной инфекции, злока­

чественные новообразования — саркомы, лим-

фосаркомы и пр.), ампутации производят под 

жгутом. 

Техника наложения жгута или эластического 

бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; 

место наложения жгута обертывают полотен­

цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг 

конечности и завязывают простым узлом так, 

чтобы во время операции потягиванием за ко­

нец жгута его можно было бы расслабить. 

Еще до снятия жгута в культе перевязывают 

все крупные сосуды, причем артерии перевязы­

вают шелком изолированно от вен. Концы лига­

тур отрезают только после снятия жгута и об­

работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу-

товые лигатуры накладывают после снятия 

жгута — их легко обнаружить по кровотечению. 

Иногда сосуды перевязывают с прошиванием 

окружающих тканей. Это особенно важно при 

лигировании ветвей перфорирующих артерий на 

бедре, как как эти ветви, будучи связаны с 

сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­

гатуры, наложенные на них без прошивания, 

легко соскальзывают. 

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги. 

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают 

с ладонной стороны, отступив от линии распила 

концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­

краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой 

фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­

зают по кости на уровне распила. Оттянув 

мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­

рушенную дистальную часть фаланги, а края 

ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают 

шелковыми швами. Кисть и оперированный 

палец иммобилизуют в состоянии небольшого 

сгибания. 

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­

ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­

хожилий и суставной сумки на тыльной стороне 

ведут по проекции межфалангового сустава, 

которую определяют по линии, проведенной от 

середины боковой поверхности средней фаланги 

на тыл удаляемой фаланги на максимально 

согнутом пальце. Ножницами, введенными в 

полость сустава, рассекают боковые связки, 

после чего сустав полностью раскрывается. 

Скальпелем, заведенным на ладонную поверх-

261 

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ 
НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ