Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 68

пальцев. На кисти встречаются следующие 

гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный 

абсцесс (намин, мозольный абсцесс); 2) над-

апоневротическая флегмона ладони; 3) межпаль­

цевая флегмона; 4) подапоневротическая флег­

мона ладони: а) флегмона срединного ложа 

(срединного клетчаточного пространства), 

б) флегмона наружного ложа (возвышения 

I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (воз­

вышения мизинца); 5) подкожная флегмона 

тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона 

тыла кисти. 

Операция при подкожном панариции 

(рис. 171, а). Панариций на ладонной поверх­

ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва­

ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая 

часть разреза соответствует очагу некроза и 

служит для отделения кожи от кости и удале­

ния некротизированной подкожной клетчатки. 

Ручку «клюшки» продлевают на основание дис­

тальной фаланги; эта часть разреза позволяет 

широко отсепаровать кожный лоскут в области 

очага некроза. Некротический очаг подкожной 

клетчатки иссекают, нарушая соединительно­

тканные тяжи между кожей и костью, что 

предупреждает переход воспаления на надкост­

ницу. В зависимости от состояния окружающих 

тканей рана после иссечения очага некроза 

может быть ушита или дренирована резиновой 

полоской. На ладонной поверхности средней и 

основной (проксимальной) фаланг подкожный 

панариций вскрывают одним или двумя боковы­

ми разрезами, через которые удаляют оча! 

нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз­

ной дренаж из резиновой полоски. 

По Фишману подкожный панариций может 

быть вскрыт крестообразным разрезом. 

Операции на тыльной поверхности дисталь­

ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас­

секают поперечным разрезом кожную ногтевую 

складку (эпонихий) и от концов этого разреза 

в проксимальном направлении ведут два парал­

лельных разреза на протяжении гнойного ин­

фильтрата, развившегося у околоногтевого ло­

жа. Образовавшийся П-образный лоскут отво­

рачивают проксимально и оставляют под ним 

резиновую полоску — дренаж. 

При околоногтевом панариции удаляют ост­

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде 

стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной­

ник, расположенный у бокового края ногтя. 

Подногтевой панариций, осложняющий паро­

нихии вследствие распространения гнойника 

под ноготь, вскрывают иссечением проксималь­

ного отдела ногтевой пластинки соответственно 

скоплению гноя под ней. Дистальную часть 

ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи­

тить чувствительное ногтевое ложе. 

При подногтевом панариции, развившемся 

вокруг занозы, проникшей под свободный край 

171. 

Рациональные разрезы для дре­

нирования при гнойных процес­

сах пальцев кисти. 

а — разрезы при панарициях и тен-

довагинитах: 1 — разрез при тендо-

вагините V пальца и локтевом тендо-

бурсите: Г — разрезы V пальца, вид 

сбоку; 2 — разрез типа клюшки при 

подкожном панариции дистальной 

(ногтевой) фаланги; 3 — разрезы 

при подкожном панариции средней и 

основной фаланг пальцев; 4 — раз­

резы при тендовагините II, III и 

IV пальцев; 4 — вид сбоку; 5 — 

разрезы при тендовагините I пальца 

и лучевом тендобурсите; 

б — разрезы при флегмонах кисти: 

I — разрезы при межпальцевой и 

комиссуральной флегмонах; 2 — раз­

резы при флегмоне латерального 

фасциального ложа ладони; 3 — раз­

резы по Войно-Ясенецкому при 

флегмоне срединного фасциального 

ложа ладони; 4 — срединный разрез 

при флегмоне того же ложа; 5 — 

разрезы при флегмоне глубокого 

клетчаточного пространства Пиро-

гова; 6 — разрез при флегмоне ме­

диального фасциального ложа ла­

дони. 

270 

ногтя, производят клиновидное иссечение участ­

ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и 

окружающий ее гнойник. 

Операция при тендовагинитах средних паль­

цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи, 

подкожной клетчатки производят на боковых 

поверхностях средней и основной фаланг 

кпереди от пальпируемых костных фаланг. 

Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают 

костно-фиброзные каналы и синовиальные вла­

галища, ориентируясь на блестящие сухожи­

лия. Эти разрезы не должны заходить на кож­

ные ладонные межфаланговые складки и соот­

ветствующие им круговые связки костно-фиб-

розных каналов, при повреждении которых из 

раны вывихиваются сухожилия сгибателей 

пальцев с последующим их высыханием и утра­

той функции. 

Проксимальные слепые завороты синовиаль­

ных влагалищ вскрывают разрезом над их про­

екцией в области головок пястных костей, а 

при распространении воспалительного процесса 

на жировую клетчатку, заполняющую комиссу-

ральные отверстия, — двумя параллельными 

разрезами проксимальнее межпальцевых скла­

док, над возвышениями в дистальной части 

ладони, которые соответствуют этим отверсти­

ям. В каждом из разрезов оставляют резино­

вую полоску, которая будет поддерживать рану 

раскрытой до тех пор, пока гнойное отделя­

емое не приобретет серозный характер. Кисть и 

палец укладывают на шину в полусогнутом 

положении. 

Чтобы избежать повреждения брыжейки су­

хожилий, ведущего к нарушению их крово­

снабжения, разрезы нельзя дренировать сквоз­

ными резиновыми полосками. Сквозные дрена­

жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда 

полоску резины из разреза в разрез проводят 

кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом 

боковые отделы синовиального влагалища плохо 

опорожняются от гноя. Оттоку гноя через 

разрез по Клаппу, наносимые на передней по­

верхности пальцев, мешают сами сухожилия, 

прикрывающие эти отверстия. 

Операция при гнойном тендовагините I паль­

ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клет­

чатки производят на боковых поверхностях ос­

новной фаланги между поперечными кожными 

складками; разведя края разрезов крючками, 

находят и вскрывают с двух сторон синовиаль­

ное влагалище длинного сгибателя I пальца. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции 

ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия 

этой мышцы в дистальной половине thenar, не 

заходя в запретную зону Канавела (прокси­

мальная треть линии thenar). Растянув края 

разреза крючками, находят и вскрывают сино­

виальное влагалище длинного сгибателя I паль­

ца и дистальную часть лучевой синовиальной 

сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, по­

верхностной и собственной фасций в нижней 

трети предплечья производят с лучевой стороны 

проксимальнее шиловидного отростка лучевой 

кости по проекции лучевой артерии, которую 

отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия 

лучевого сгибателя запястья и плечелучевой 

мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, 

оттянув его кнутри и кпереди от квадратного 

пронатора, имеющего поперечное направление 

волокон, проникают в глубокое пространство 

Пирогова. 

Локтевой доступ в пространство Пирогова 

предплечья осуществляют по корнцангу, прове­

денному через лучевой разрез в поперечном 

направлении; раздвинув края кожного разреза, 

по желобоватому зонду вскрывают собственную 

фасцию в промежутке между локтевой костью 

и локтевым сгибателем запястья. Последний 

вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком 

смещают крючком: обнажается глубокий сгиба­

тель пальцев, который также оттягивают крюч­

ком и заводят под него (ориентируясь по по­

перечным волокнам квадратного пронатора) 

дренаж в пространство Пирогова. 

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. 

Два параллельных разреза производят посере­

дине боковых поверхностей средней и основной 

фаланг, через которые вскрывают синовиальное 

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут 

послойный разрез вдоль наружного края 

hypothenar, не заходя в проксимальную треть 

этой линии, где локтевая артерия и локтевой 

нерв делятся на поверхностные и глубокие 

ветви. 

Ревизию проксимальных отделов синовиаль­

ных сумок производят через лучевой и локтевой 

разрезы в нижней трети предплечья, ведущие 

в пространство Пирогова. 

Вскрытие пространства Пирогова при тендо-

бурситах лучевой и локтевой сумок производят, 

как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, 

так как почти в 100 % случаев синовиальные 

влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются 

с лучевой и локтевой синовиальными сумками, 

выходящими из запястного канала в простран­

ство Пирогова предплечья. 

Операции при флегмонах кисти 

Мозольные намины. Внутрикожные гнойники 

часто приводят к развитию флегмон межпаль­

цевых промежутков, которые легко распростра­

няются через комиссуральные отверстия под 

ладонный апоневроз, а затем через запястный 

канал в пространство Пирогова предплечья. 

По ходу червеобразных мышц эти флегмоны 

распространяются на тыл кисти. При распозна-

271 

вании тыльных флегмон следует иметь в виду, 

что при гнойниках ладони на тыле кисти обра­

зуется коллатеральный отек, который можно 

принять за гнойник. 

Нагноившиеся мозоли принято иссекать. 

Межпальцевые флегмоны вскрывают, произ­

водя послойное рассечение межпальцевой склад­

ки с ладонной и тыльной сторон. 

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа 

thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 

собственной фасции длиной 4 — 5 см произво­

дят параллельно и кнаружи от проекции сухо­

жилия длинного сгибателя I пальца. Этого не­

достаточно для дренирования клетчаточной ще­

ли между мышцей, приводящей большой палец, 

и первой тыльной межкостной мышцей. Послед­

нюю щель вскрывают по первой межпальцевой 

складке разрезом от I ко II пальцу. В оба раз­

реза заводят резиновые полоски; кисть и паль­

цы фиксируют в полусогнутом положении с 

резко отведенным I пальцем. 

Вскрытие подапоневротической флегмоны 

срединного фасциального ложа ладони по Вой-

но-Ясенецкому (рис. 171, б). Продольные раз­

резы кожи, подкожной клетчатки и собственной 

фасции производят по возвышению I пальца 

кнутри от проекции сухожилия длинного сги­

бателя этого пальца и над возвышением мышц 

V пальца. 

В срединное ложе проникают через наруж­

ную и внутреннюю межмышечные перегородки, 

разрушая их тупым путем. 

Резиновые полоски в зависимости от распо­

ложения флегмоны вводят в подапоневротиче-

скую или подсухожильную щель срединного 

ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фик­

сируют на шине в полусогнутом положении. 

Дренирование флегмон срединного ложа ла­

дони через боковые разрезы с разрушением 

межмышечных перегородок обеспечивает пол­

ный отток гноя, но сопровождается инфициро­

ванием наружного и внутреннего лож ладони. 

При флегмонах срединного фасциального ложа 

ладони нередко наблюдается переход воспали­

тельного процесса из него в наружное ложе. 

Поэтому дренирование срединного ложа со сто­

роны наружного через наружную межмышеч­

ную перегородку в этих случаях обоснованно. 

Инфицирование внутреннего, как известно, изо­

лированного, ложа не опасно. Тем не менее при 

флегмонах срединного ложа ладони применяют 

и срединный доступ. 

Вскрытие подапоневротической флегмоны 

срединного фасциального ложа ладони средин­

ным доступом. Продольный разрез кожи и сра­

щенной с ней подкожной клетчатки производят 

между проекциями III и IV пястных костей, а 

затем по желобоватому зонду осторожно 

вскрывают ладонный апоневроз несколько в 

272 

стороне от кожного разреза. При этом следует 

помнить, что непосредственно под ладонным 

апоневрозом расположены поверхностная арте­

риальная ладонная дуга и ветви срединного 

нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей 

пальцев. В глубокое подсухожильное простран­

ство срединного фасциального ложа ладони 

проникают между сухожилиями сгибателей 

III и II пальцев. В рану вводят резиновую 

полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на 

шине в полусогнутом положении. Преимуще­

ством срединного доступа является то, что при 

этом доступе наружное и внутреннее ложа не 

инфицируются. В формирующийся на ладони 

рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей 

с образованием контрактур пальцев, что являет­

ся недостатком срединного доступа. 

Вскрытие флегмон тыла кисти 

На тыльной стороне кисти чаще встречаются 

фурункулы, которые лечат так же, как и фу­

рункулы другой локализации. При распознава­

нии подкожной флегмоны тыла кисти ее 

вскрывают разрезом через центр флюктуации. 

Подапоневротические флегмоны тыла кисти 

имеют характерную форму — они ограничены 

по проекции II и V пястных костей. 

Вскрытие подапоневротической флегмоны ты­

ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной 

клетчатки, поверхностной фасции и тыльного 

апоневроза производят над II и V пястными 

костями. В оба разреза заводят резиновые 

полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну­

том положении. 

При гнойных затеках по ходу червеобразных 

мышц или при распространении флегмоны ложа 

thenar на тыльную поверхность кисти произво­

дят разрезы на лучевой стороне основной 

фаланги и на тыльной поверхности первого 

межпальцевого промежутка. 

Флегмоны предплечья и плеча 

Флегмоны предплечья локализуются в различ­

ных слоях переднего и заднего фасциальных 

лож предплечья. В связи с операциями при 

тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие 

глубокого пространства Пирогова предплечья. 

Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мо­

жет осложниться развитием флегмоны под по­

верхностным слоем мышц и собственной фас­

цией или между поверхностным и глубоким 

слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья 

спереди может распространиться через отвер­

стия в межкостной перепонке на тыльную по­

верхность предплечья, где она, будучи прикры­

той мышцами заднего ложа, остается некото­

рое время нераспознанной. 

В зависимости от локализации флегмоны 

предплечья вскрывают различными разрезами: 

в одних случаях после рассечения кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции 

достаточно вскрыть по желобоватому зонду 

собственную фасцию, в других — необходимо 

проникнуть в межмышечные промежутки по 

ходу лучевой артерии (лучевой доступ), локте­

вого сосудисто-нервного пучка (локтевой до­

ступ) или срединного нерва, а иногда не только 

вскрыть промежутки между слоями мышц, но 

и подойти к межкостной мембране. 

Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной 

клетчатки и поверхностной фасции ведут на 

2 см выше шиловидного отростка локтевой 

кости в проксимальном направлении на 10 — 

12 см. В нижнем углу разреза берут под крю­

чок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобо­

ватому зонду вскрывают собственную фасцию 

вдоль края локтевой кости, а в верхней части 

от кости отсекают локтевой сгибатель запястья. 

Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем 

пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком 

оттягивают крючком, причем широко открывают 

клетчаточное пространство, которое является 

продолжением пространства Пирогова и ограни­

чено сзади костями предплечья и межкостной 

перепонкой, а спереди — длинным сгибателем 

большого пальца и глубоким сгибателем паль­

цев. В ране оставляют резиновую полоску. 

Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной 

клетчатки и поверхностной фасции производят 

на 2 см выше шиловидного отростка лучевой 

кости в проксимальном направлении на 10 — 

12 см. Поверхностную ветвь лучевого нерва 

с подкожной веной оттягивают кзади, по жело­

боватому зонду вскрывают собственную фас­

цию, сухожилие плечелучевой мышцы оттяги­

вают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой 

кости — обнажается длинный сгибатель боль­

шого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят 

в промежуток между глубоким и поверхност­

ным сгибателями пальцев, а кзади — в прост­

ранство Пирогова предплечья. 

К флегмоне в верхней трети предплечья под­

ходят, отслоив от лучевой кости длинный сги­

батель большого пальца. 

Тыльный разрез. Продольный разрез кожи, 

подкожной клетчатки и поверхностной фасции 

ведут кнаружи от заднего края локтевой кости; 

затем по желобоватому зонду вскрывают соб­

ственную фасцию над промежутком между 

разгибателем пальцев и разгибателем мизинца. 

Из этого разреза дренаж (резиновая полос­

ка) может быть проведен в промежуток между 

поверхностным и глубоким слоями мышц или 

под глубокие мышцы тыльного фасциального 

ложа предплечья. 

Вскрытие флегмоны переднего фасциального 

ложа плеча. Два продольных разреза кожи и 

подкожной клетчатки длиной 10 — 12 см произ­

водят вдоль наружного и внутреннего краев 

двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зон­

ду вскрывают собственную фасцию, причем на 

внутренней стороне оттягивают тупым крючком 

медиальный кожный нерв предплечья и вену, 

заключенные в один фасциальный канал. 

По желобоватому зонду вскрывают глубокий 

листок фасции и влагалище сосудисто-нервного 

пучка при наличии гноя под этими образова­

ниями. В разрезы вводят резиновые полоски. 

Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча. 

Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной фасции длиной 10— 12 см производят 

вдоль наружного и внутреннего краев трехгла­

вой мышцы плеча. Следует помнить, что на гра­

нице нижней трети наружного края этой мыш­

цы через собственную фасцию на поверхность 

выходят кожные ветви лучевого нерва. По же­

лобоватому зонду вскрывают собственную фас­

цию и тупым путем проникают в промежуток 

между трехглавой мышцей и плечевой костью, 

оставляя здесь резиновые полоски. 

Вскрытие флегмоны подмышечной впадины. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной фасции производят кзади от проекции 

подмышечной артерии, по желобоватому зонду 

вскрывают собственную фасцию и тупым путем 

проникают в жировую клетчатку, выполняющую 

подмышечную впадину. 

При распространении гнойника к вершине 

подмышечной впадины разрезом, параллельным 

ключице (по Войно-Ясенецкому), рассекают 

большую и малую грудные мышцы и их фасции, 

причем после рассечения большой грудной 

мышцы обнажается fascia clavipectoralis, кото­

рую разрезают по желобоватому зонду. 

При распространении затека в подлопаточ­

ную ямку вскрытие его производят разрезом, 

окаймляющим угол лопатки: рассекают трапе­

циевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую 

мышцы, далее тупым путем входят в промежу­

ток между грудной стенкой и передней поверх­

ностью лопатки с подлопаточной мышцей. 

Во всех разрезах оставляют дренажи. 

Гнойник из подмышечной впадины может 

распространиться в клетчаточное пространство 

под большой грудной мышцей — субпектораль-

ное пространство. Субпекторальные флегмоны 

могут развиться при гнойных панарициях и 

флегмонах кисти вследствие распространения 

инфекции по лимфатическим путям по ходу 

v. cephalica, проходящей через это простран­

ство к месту впадения в подключичную вену. 

Субпекторальные флегмоны вскрывают послой­

ным разрезом вдоль нижнего края большой 

грудной мышцы и проходят кпереди от lig. 

suspensorium axillae.