Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 70

рация показана при смещении отломков внут­

ренней пластинки, выступающей над внутренней 

поверхностью свода черепа более чем на 1 см, 

что устанавливается на прицельных рентгено­

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных 

переломах показания к операции имеются неза­

висимо от наличия симптомов повреждения 

твердой мозговой оболочки и мозга. 

Цель операции — остановить кровотечение, 

удалить инородные тела, предупредить развитие 

инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­

сти черепа, а также предотвратить повреждение 

мозга, пролабирующего в рану при травматиче­

ском отеке. 

При первичной обработке раны черепа после 

подготовки операционного поля производят ме­

ханическую очистку раны, удаляют все нежиз­

неспособные ткани, останавливают кровотече­

ние, убирают сгустки крови; краям костного 

дефекта придают сглаженный вид; удаляют 

мозговой детрит, сгустки крови и инородные 

тела из раны мозга. 

Иссечение краев раны производят эконом­

но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­

ливая кровотечение вначале прижатием пальца­

ми, а затем накладывая на кровоточащие сосу-

174. 

Субокципиталъная пункция. 

а, б — начальное положение иглы; в — окончательное поло­

жение иглы в мозжечково-мозговой цистерне. 

ды зажимы с последующим лигированием или 

коагулированием. При иссечении краев раны 

мягких тканей ранам следует придавать оваль­

но-удлиненную форму. 

Обработку костной раны начинают после то­

го, как края раны мягких тканей будут разведе­

ны крючками или ранорасширителем. При 

оскольчатых переломах удаляют свободные 

осколки костей и инородные тела. Затем кусач­

ками Люэра или Борхардта скусывают края 

костного дефекта до появления неповрежден­

ной твердой мозговой оболочки. Через трепана-

ционный дефект удаляют осколки внутренней 

пластинки, которые могут оказаться под краями 

трепанационного отверстия. 

При вдавленных переломах, когда зона по­

вреждения внутренней пластинки может быть 

намного обширнее повреждения наружной, для 

удаления отломков внутренней пластинки про­

изводят костно-пластическую трепанацию по­

врежденного участка с таким расчетом, чтобы 

место перелома было в центре лоскута. 

После обработки раны твердой мозговой обо­

лочки и раны мозга костный лоскут с раневым 

дефектом в центре его возвращают на место и 

фиксируют швами, проведенными через над­

костницу. 

Обработку раны твердой мозговой оболочки 

начинают с тщательного осмотра ее через тре-

панационное отверстие в костях черепа. Если 

твердая мозговая оболочка не повреждена и 

хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. 

Если через напряженную, слабо пульсирующую 

твердую мозговую оболочку просвечивает субду-

ральная гематома, ее отсасывают через иглу. 

Если сгустки крови не удаляются таким спосо­

бом, твердую мозговую оболочку крестообразно 

175. 

Схема удаления субдуральной гематомы. 

278 

рассекают. Края поврежденной твердой мозго­

вой оболочки иссекают очень экономно. Для до­

ступа к ране мозга ее можно рассечь в ради­

альном направлении. Перед иссечением 

твердой мозговой оболочки удаляют костные 

отломки, внедрившиеся в нее. 

Удаление разрушенной мозговой ткани, по­

верхностно расположенных костных отломков и 

субдуральной гематомы производят путем осто­

рожного смывания струей теплого изотониче­

ского раствора хлорида натрия (рис. 175). 

Удалению содержимого раневого канала спо­

собствует повышение внутричерепного давле­

ния. С этой целью больному сдавливают ярем­

ные вены. 

Ушивание раны цозможно, если обработка 

производилась в первые часы после травмы, 

когда инородные тела и осколки полностью 

удалены и больному не грозит развитие инфек­

ции и отек мозга в ближайшем послеоперацион­

ном периоде. Рану твердой мозговой оболочки 

ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кост­

ный лоскут при костно-пластической трепана­

ции с костью соединяют кетгутовыми швами, 

проводимыми через сухожильный шлем и над­

костницу, тонким шелком или нитями из поли­

мерного материала, края кожной раны соединя-

176. 

Декомпрессивная трепанация по Кушингу. 

а — подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия 
апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отсло< 
участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестоо! 

ют шелковыми узловыми швами. В подапоневро-

тическую клетчатку под края кожно-апоневро-

тического разреза перед зашиванием вводят по­

лоски перчаточной резины. 

Декомпрессивная трепанация черепа 

Декомпрессивная трепанация черепа явля­

ется паллиативной операцией: ее производят 

при повышении внутричерепного давления в 

случаях неоперабельных опухолей мозга, при 

прогрессирующем отеке мозга, развивающемся 

в результате травмы. Цель операции — создать 

на определенном участке свода дефект в костях 

черепа и твердой мозговой оболочки. 

Э т а п ы  о п е р а ц и и  п о  К у ш и н г у . 

Больной лежит на левом боку, нога на этой сто­

роне слегка согнута в коленном и тазобедрен­

ном суставах. Подковообразный разрез кожи, 

подкожной клетчатки в правой височной обла­

сти производят соответственно линии прикреп­

ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают 

и отворачивают к основанию на уровне скуло­

вой дуги (иногда делают вертикальный разрез) 

(рис. 176). 

В вертикальном направлении рассекают ви­

сочный апоневроз, межапоневротическую жиро-

;слоения височной мышцы (пунктирная линия); б — кожно-

надкостница вместе с височной мышцей; в — резецирован 

зно рассечена. 

279 

Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-те-
менно-височной области. 
а — сплошная линия — разрез мягких тканей, пунктирная — 

костный лоскут; б — кожно-апоневротический лоскут отки­

нут; электроножом рассекают височную мышцу, клетчатку 

и надкостницу; в — образованы фрезовые отверстия, между 

костью и твердой мозговой оболочкой расположен про­

водник. Производится перепиливание кости проволочной 

пилой между фрезовыми отверстиями; г — костно-пластиче-

ский лоскут на надкостничной ножке откинут, обнажена 

твердая мозговая оболочка; д — вскрытие твердой мозговой 

оболочки; е — проведение проводника Поленова. 

вую клетчатку и височную мышцу до надкост­

ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас­

патором на площадке в 6 см

2

. Разведя рану 

крючками, в центре освобожденного от надкост­

ницы участка накладывают фрезовое отверстие 

крупной фрезой и затем его расширяют щипца­

ми-кусачками. Часть трепанационного отвер­

стия должна быть прикрыта скуловой дугой, 

тогда височная мышца будет препятствовать 

пролабированию мозгового вещества в после­

операционном периоде. Расширение этого от­

верстия в передненижнем направлении опасно 

вследствие возможности повреждения ствола 

a. meningea media. В случае повреждения этой 

артерии ее периферический конец перевязывают 

обшивной лигатурой, а центральный конец, если 

он расположен в костном канале, закрывают 

втиранием в канал восковой пасты. 

Перед вскрытием сильно напряженной твер­

дой мозговой оболочки производят люмбальную 

пункцию. Спинномозговую жидкость извлека­

ют небольшими порциями (10—30 мл), чтобы 

не произошло вклинивания стволовой части 

мозга в большое затылочное отверстие. Твердую 

мозговую оболочку вскрывают крестообразным 

разрезом и дополнительными радиальными раз­

резами. Размеры трепанационного отверстия 

зависят от степени повышения внутричерепного 

давления: чем оно выше, тем должно быть боль­

ше трепанационное отверстие, создаваемое ме­

тодом краниотомии. 

Операционный разрез послойно ушивают, за 

исключением твердой мозговой оболочки; она 

остается неушитой. 

Костно-пластическая трепанация черепа 

П о к а з а н и я : временное вскрытие полости 

черепа с целью доступа для операции на его со­

держимом при инсультах, для остановки кровоте­

чения из поврежденной a. meningea media, уда­

ления внутричерепной гематомы и воспалитель­

ного очага или опухоли мозга. Костно-пласти-

ческую трепанацию при повреждении a. menin­

gea media или ее ветвей в случаях закрытой 

травмы черепа производят довольно часто в хи­

рургических отделениях в порядке неотложной 

операции, осуществляемой по жизненным пока­

заниям. 

На оперируемую область наносят схему 

Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный 

разрез с основанием лоскута у скуловой дуги 

производят с таким расчетом, чтобы в трепана-

ционном отверстии можно было перевязать 

ствол и заднюю ветвь a. meningea media (по­

вреждения ее передней ветви встречаются значи­

тельно реже). Раздельное выкраивание кожно-

апоневротического и надкостнично-костного ло­

скутов производится в три этапа. Вначале по 

намеченной на схеме Кренлейна линии рассека­

ют кожу, подкожную клетчатку и височный апо­

невроз, а в нижних отделах передней и задней 

частей разреза разделяют по ходу ее пучков и 

височную мышцу. Длина основания лоскута не 

менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края 

глазницы и козелка уха. После остановки кро­

вотечения кожно-мышечно-апоневротический 

лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­

ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % 

раствором перекиси водорода. 

Выкраивание костно-надкостничного лоскута 

начинают с дугообразного рассечения надкостни­

цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. 

Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто­

роны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­

рой затем наносят в зависимости от величины 

создаваемого трепанационного дефекта 5—7 

отверстий. При нанесении отверстий в области 

височной кости необходимо соблюдать осто­

рожность, так как фреза может легко «прова­

литься» через тонкую височную кость в мозго­

вую ткань. Участки между фрезовыми отверсти­

ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177). 

Если провести под ними пилу проводником По-

178. 

Антротомия (мастоидотомия). 

а — общий вид трепанационной раны; б — вскрыты сосце­

видная пещера и сосцевидные ячейки. 

281