Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 76

189. 

Резекция ребра. Пункция плевральной поло­

сти. 

а — отделение изогнутым распатором надкостницы 

на наружной поверхности ребра; б — отделение 

надкостницы с внутренней поверхности ребра рас­

патором Дуайена; в — пересечение удаляемого участ­

ка ребра реберными ножницами; г — диагностиче­

ская пункция плевральной полости через надкост­

ничное ложе резецированного ребра; д — ушивание 

раны после резекции ребра и дренирование плевраль­

ной полости. 

302 

скольких ребер применяют для расширения 

оперативных доступов к органам грудной поло­

сти, широкого дренирования полости плевры, 

при различных воспалительных заболеваниях и 

опухолях ребра (рис. 189). 

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверх­

ностно расположенных мышц рассекают над 

ребром, подлежащим удалению. Для выполне­

ния поднадкостничной резекции ребра про­

дольно рассекают скальпелем или электроно­

жом передний листок надкостницы. У начала и 

конца разреза делают две поперечные насечки. 

Распатором отделяют надкостницу от передней 

поверхности верхнего и нижнего краев ребра. 
Направление движения распатора по краю реб­
ра должно соответствовать ходу волокон при­
крепляющихся к ребру межреберных мышц. 
Задний листок надкостницы отделяют от ребра 

распатором Дуайена. Освобожденное от над­
костницы ребро иссекают реберными ножни­
цами. 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Операции в грудной полости производят под на стороне оперативного вмешательства часто 

эндотрахеальным или эндобронхиальным нарко- значительно облегчает условия операции для 

зом с искусственной вентиляцией легких. Воз- хирурга. Поэтому для наркоза пользуются до-

можность выключения легкого из вентиляции статочно длинной однопросветной эндотра-

190. 

Хирургические доступы к органам грудной полости. 
а — переднебоковой межреберный доступ без пересечения реберных 

хрящей; б — верхний заднебоковой оперативный доступ к легкому; 

в — боковой межреберный доступ; г — линия разреза кожи при 
продольной стернотомии. 

303 

хеальной трубкой, которую можно при необхо­

димости продвинуть в бронх, или двухпросвет-

ными трубками для раздельной интубации 

бронхов. 

Оперативные доступы. Наиболее распростра­

ненными доступами для операций на органах 

грудной полости являются широкие межребер­

ные разрезы и рассечение грудины — стерно-

томия. Доступы при положении больного на 

спине называют передними, на животе — зад­

ними, на боку — боковыми (рис. 190). 

Избираемый оперативный доступ должен обе­

спечивать достаточно широкое и удобное поле 

действия. В то же время он должен быть по воз­

можности менее травматичным. Сохраняется в 

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе-

ра: «Доступ должен быть настолько большим, 

насколько это нужно, и настолько малым, на­

сколько это возможно». 

При переднем доступе больного укладывают 

на спину. Руку на стороне операции сгибают в 

локтевом суставе и фиксируют в приподнятом 

положении на специальной подставке или дуге 

операционного стола. Разрез кожи начинают на 

уровне хряща III ребра от парастернальной ли­

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин со­

сок, а у женщин — молочную железу. Продол­

жают разрез вдоль четвертого межреберья до 

задней подмышечной линии. Послойно рассе­

кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух 

мышц — большой грудной и передней зубчатой. 

Край широчайшей мышцы спины в задней час­

ти разреза тупым крючком оттягивают лате-

рально. Далее в соответствующем межреберье 

рассекают межреберные мышцы, внутригруд-

ную фасцию и париетальную плевру. Разрез 

межреберья должен быть шире кожного раз­

реза — почти от края грудины до лопаточной 

линии. В медиальном углу разреза стараются 

не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану 

грудной стенки разводят одним или двумя рас­

ширителями. 

При заднем доступе больного укладывают на 

живот. Голову поворачивают в сторону, проти­

воположную операции. Плечо на стороне опе­

рации свешивают за край операционного стола, 

предплечье и кисть фиксируют к операционному 

столу. Разрез начинают по околопозвоночной 

линии на уровне остистых отростков III— 

IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и 

заканчивают соответственно средней или пе­

редней подмышечной линии на уровне VI— 

VII ребра. В верхней половине разреза по­

слойно рассекают подлежащие части трапецие­

видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши­

рочайшей мышцы спины и передней зубчатой 

мышцы. Плевральную полость вскрывают по 

межреберью или через ложе предварительно 

резецируемого ребра. 

304 

Наиболее часто в клинической практике для 

операций на органах грудной полости приме­

няется боковой операционный доступ. Он обе­

спечивает хорошие условия для операций во 

всех отделах плевральной полости, относитель­

но мало травматичен и поэтому получил назва­

ние стандартной торактомии. 

В положении больного на здоровом боку с 

небольшим наклоном на спину разрез начинают 

от средне-ключичной линии на уровне четвер­

того — пятого межреберья и продолжают по хо­

ду ребер до задней подмышечной линии. Рас­

секают прилежащие части большой грудной и 

передней зубчатой мышц. Край широчайшей 

мышцы спины и лопатку оттягивают назад. 

Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию 

и плевру рассекают почти от края грудины до 

позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх­

ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири­

телями, которые располагают взаимно перпен­

дикулярно. Зашивание раны начинают с нало­

жения провизорных узловых швов на плевру и 

межреберные мышцы в медиальном углу. За­

тем 2—3 полиспастными швами сближают раз­

веденные ребра. Завязывают наложенные про­

визорные швы. Послойно накладывают узловые 

швы на мышцы, фасцию с подкожной клет­

чаткой и кожу. 

Ранее анестезиологи и хирурги опасались 

применять боковой доступ из-за плохой венти­

ляции нижерасположенного легкого и опасно­

сти затекания в него содержимого из бронхов 

оперируемой стороны. В условиях современного 

анестезиологического обеспечения эти опасно­

сти, как правило, уже не возникают. 

Стернотомия. Для операций на сердце, маги­

стральных сосудах и органах переднего средо­

стения широко применяется доступ путем рас­

сечения грудины — стернотомия. В зависимости 

от варианта рассечения грудины различают пол­

ную продольную стернотомию, частичную про­

дольную стернотомию, продольно-поперечную и 

поперечную стернотомию. 

При полной продольной стернотомии мягкие 

ткани: кожу, фасцию и надкостницу — рассе­

кают по срединной линии вдоль всей грудины. 

Со стороны рукоятки и мечевидного отростка 

позади грудины пальцем и марлевым шариком 

на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­

дину рассекают стернотомом, пилой Джильи, 

долотом или распиливают электрической цирку­

лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­

ницы останавливают электрокоагуляцией, а из 

губчатого вещества — втиранием воска с пара­

фином. Удобно рассечение грудины с помощью 

ультразвука. Кровотечения при этом методе 

почти не бывает. Края грудины разводят рас­

ширителем и получают хороший доступ к пе­

реднему средостению. 

При частичной продольной стернотомии рас­

секают рукоятку грудины и ее тело до уровня 

третьего межреберья. После введения расшири­

теля получают доступ к верхним отделам пе­

реднего средостения. Этот доступ бывает зна­

чительно лучше, если частичную продольную 

стернотомию сочетают с поперечным пересече­

нием грудины на уровне третьего — четвертого 

межреберья (продольно-поперечная стерното-

мия). 

Поперечную стернотомию обычно сочетают 

со вскрытием обеих плевральных полостей по 

соответствующим межреберьям. Этот доступ 

называют чрездвухплевральным. При таком до­

ступе всегда необходимо перевязать и пересечь 

внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль-

ный доступ позволяет получить очень широкое 

поле операционного действия, но применяется 

редко вследствие травматичности. 

Сопоставление и скрепление частей грудины 

после всех вариантов стернотомии достигается 

швами, которые проводят через кость или во­

круг грудины (рис. 191). Для лучшей фиксации 

в грудину можно ввести металлические штифты. 

Отверстия в кости делают шилом, специаль­

ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­

ного материала применяют стальную, серебря­

ную или танталовую проволоку, синтетические 

нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются 

также специальные аппараты, сшивающие гру­

дину танталовыми скобками. 

Операции на легких и плевре 

Основными  п о к а з а н и я м и к операциям на 

легких и плевре являются бронхоэктазии, до­

брокачественные и злокачественные опухоли, 

хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный 

туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При 

всех заболеваниях в клинической практике 

наиболее часто производят удаление легкого 

или его части — резекцию легких. Удаление 

всего легкого называют пневмонэктомией, уда­

ление доли легкого — лобэктомией, удаление 

двух долей — билобэктомией, удаление сегмен­

та — сегментэктомией. 

Хронические абсцессы и большие туберку­

лезные каверны иногда вскрывают для лечения 

открытым методом — делают пневмотомию. Ра­

дикальное излечение больных хронической эм­

пиемой плевры может быть достигнуто удале­

нием всего гнойного мешка — плеврэктомией 

с декортикацией легкого. 

Резекция легких 

Методика резекции легких, их долей и сегмен­

тов различна вследствие анатомических особен­

ностей расположения артерий, вен и бронхов. 

Однако при всех вариантах резекции легких 

типичными этапами операций являются выде­

ление легкого из сращений, обработка легочных 

сосудов и бронхов, дренирование плевральной 

полости. 

Выделение легкого из сращений. В случаях 

сращений между париетальной и висцеральной 

плеврами выделение легкого должно быть пол­

ным не только при пневмонэктомии, но и в 

большинстве случаев частичных резекций. Пос­

ле выделения легкого из сращений его можно 

хорошо ощупать и уточнить характер пораже­

ния и его распространенность. Выделение лег­

кого является также важной предпосылкой для 

расправления его оставшейся части после лоб-

эктомии или сегментэктомии. 

Методика выделения легкого варьирует в за­

висимости от характера сращений и плана 

намеченной операции. Рыхлые сращения между 

плевральными листками обычно разделяют ру­

кой или марлевым тупфером. Более плотные 

191. 

Соединение краев грудины после 

продольной стернотомии. 

305