|
|
|
содержание .. 90 91 92 93 ..
Глава 15 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К операциям на органах забрюшинного прост ранства относятся хирургические вмешатель ства на почке: разрез почки (нефротомия), вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), на ложение почечного свища (нефростомия), под шивание почки в целях фиксации (нефропек- сия), резекция почки, ее удаление (нефрэк- томия) и др. В связи с развитием хирургии и нефрологии в настоящее время производят операции на почечных сосудах при реноваску- лярной гипертонии, трансплантацию почки. В эту же группу операций следует отнести хирургические вмешательства на надпочечнике и мочеточниках. Доступы к почкам и мочеточникам. Почку об нажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней тре ти — по Пирогову. Р а з р е з Федорова. Кожный разрез произ водят косо книзу от вершины угла, образован ного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе кают три слоя мышц. Первый слой вверху образует широчайшая мышца спины, внизу — наружная косая мышца живота; во второй слой входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут ренняя косая мышца живота; третий слой со ставляет поперечная мышца живота. При необ ходимости может быть пересечена и прямая мышца живота, если разрез доходит до белой линии. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus Iumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла ивают в медиальном направлении и вверх, после чего становится видимой блестящая, плотная на ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, ок руженная жировой капсулой. Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой 366 капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану. Р а з р е з Б е р г м а н н а . Производят п о биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчи вают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. При необходимости его можно продлить книзу па раллельно паховой связке (разрез Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке осуществляется так же, как при разрезе Фе дорова. Р а з р е з п о П и р о г о в у . Начинают о т передневерхней ости подвздошной кости и про водят на 4 см выше паховой связки, парал лельно ей, через обе косые и поперечную мыш цы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь. Д о с т у п к п о ч е ч н о й а р т е р и и . Наиболее рациональными доступами к почечной артерии являются срединная лапаротомия и торакофренолюмботомия. Торакофренолюмботомия производится по десятому межреберью от средней подмышечной линии и далее вперед к передней срединной линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани до забрюшинного пространства, производят торакотомию в десятом межреберье, а затем френотомию. Ключом доступа к аорте и почеч ной артерии является медиальная часть ножки диафрагмы, которую необходимо пересечь. После этого можно мобилизовать торакоабдо- минальный отдел аорты (чревный ствол, верх няя брыжеечная, обе почечные артерии). При доступе справа необходимо мобилизовать ниж нюю полую вену, которая закрывает собой средний отдел правой почечной артерии. Выде ляя почечные артерии, следует постоянно по мнить о наличии добавочных артерий примерно у трети людей. На почечной артерии выполняют следующие операции: эндартерэктомию, резекцию сужен ного сегмента почечной артерии, обходное по- |