Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 51

ки сигмовидной кишки и подходит к задней 

поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae 

располагаются на диафрагме таза, аа. rectales 

inferiores проходят через седалищно-прямоки-

шечную ямку во фронтальной плоскости. По­

следнее имеет значение при вскрытии пара-

проктитов. 

Соответствующие артериям вены образуют в 

стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi 

rectales (рис. 117). Различают подкожное спле­

тение (вокруг анального отверстия), подслизис-

тое, которое в нижнем отделе состоит из клуб­

ков вен, проникающих между пучками круговых 

мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — 

между мышечным слоем и собственной фас­

цией. Венозный отток осуществляется через 

v. rectalis superior (является началом нижней 

брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca 

interna), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следо­

вательно, в стенке прямой кишки имеются пор-

токавальные анастомозы. 

Отток лимфы от надампулярной части пря­

мой кишки и частично от верхнего отдела ам­

пулы осуществляется по ходу верхней прямоки­

шечной артерии в лимфатические узлы вокруг 

нижней брыжеечной артерии, от среднего отде­

ла прямой кишки — к внутренним подвздош­

ным и крестцовым лимфатическим узлам, от 

нижнего отдела — к паховым лимфатическим 

узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­

зывают между собой лимфатические узлы, рас­

положенные в висцеральной околопрямокишеч­

ной клетчатке. Отсюда возможность распро­

странения метастазов рака вдоль прямой 

кишки. 

В иннервации прямой кишки принимают уча­

стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под-

чревные сплетения, тазовые внутренностные 

нервы и половой нерв. 

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму 

овоида и располагается в переднем отделе ма­

лого таза. Передняя поверхность мочевого пу­

зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­

ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них 

слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя 

поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­

лой прямой кишки, ампулами семявыносящих 

протоков, семенными пузырьками и конечными 

отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с 

боков к мочевому пузырю прилежат отделенные 

от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, 

а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. 

Нижняя поверхность мочевого пузыря и на­

чальный отдел мочеиспускательного канала 

Брюшина и фасции дна 
малого газа; вид спереди. 
Топография прямой киш­
ки . 

1 — ureter; 2 — v. iliaca com­

munis dextra; 3 — a. iliaca 

communis sinistra; 4 — n. fe-

moralis; 5 — v. iliaca externa 

sinistra; 6 — rectum; 7 — fossa 

ischiorectalis sinistra; 8 — m. 

sphincter ani externus; 9 — in. 

levator ani; 10 — fascia dia-

phragmatis pelvis superior; 11 — 

fascia diaphragmatis pelvis in­

ferior; 12 — m. obturatorius 

internus; 13 — peritoneum; 

14 — m. psoas major; 15 — m. 

iliacus. 

202 

охватываются предстательной железой. К боко­

вым поверхностям мочевого пузыря на некото­

ром протяжении примыкает семявыносящий 

проток. 

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, 

дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя­

щая в мочеиспускательный канал). Отношение 

брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под-

брюшинном отделе он имеет выраженную вис­

церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря 

осуществляется за счет мочеполовой диафраг­

мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo­

vesical, puboprostatica, plicae umbilicales mediana 

et mediale. 

Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные 

117. 

Венозные сплетения прямой кишки. 

1 — v. cava inferior; 2 — v. mesenterica inferior; 3 — vv. 

sigmoideae; 4 — v. rectalis superior; 5 — v. iliaca externa; 6 — 

v. iliaca interna; 7 — v. obturatoria; 8 — vv. vesicales superio­

r s ; 9 — v. rectalis media; 10 — v. pudenda interna; 11 — 

анастомозы между подслизистым и подфасциальным веноз­

ными сплетениями прямой кишки; 12 — v. rectalis inferior; 

13 — анастомозы между подслизистым и подкожным веноз­

ными сплетениями; 14 — zona hemorroidalis; 15 — подкожное 

венозное сплетение; 16 — подфасциальное венозное сплете­

ние; 17 — vv. iliacae communes. 

мышечный и подслизистый слои, вследствие 

чего слизистая оболочка образует складки. 

В области дна пузыря складки и подслизистый 

слой отсутствуют, здесь образуется треугольная 

площадка, trigonum vesicae. 

Вершина мочепузырного треугольника лежит 

спереди и соответствует внутреннему отверстию 

мочеиспускательного канала. В основании тре­

угольника имеется межмочеточниковая складка, 

plica interureterica, соединяющая устья обоих 

мочеточников. Непроизвольный сфинктер моче­

вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает 

начальный отдел мочеиспускательного канала, 

произвольный сфинктер, m. sphincter ureth-

rae, — на уровне перепончатой части уретры. 

118. 

Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой 

диафрагмы (по F. Kiss и J. Szentagothai). 

I — vesica urinaria; 2 — peritoneum; 3 — ureter; 4 — ductus 

deferens; 5 — ampulla ductus deferentis; 6 — vesicula semina-

lis; 7 — ductus excretorius; 8 — apex prostatae; 9 — urethra 

(pars membranacea); 10 — gl. bulbourethralis (Cowperi); 
II —m. transversus perinei profundus; 12 — diaphragma 

urogenitale; 13 — fascia diaphragmalis urogenitalis superior; 

14 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 15 — ductus 

ejaculatorius. 

203 

К р о в о с н а б ж е н и е мочевого пузыря 

осуществляется из системы внутренней под­

вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или 

две отходят чаще всего от необлитерированной 

части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо­

средственно от переднего ствола a. iliaca interna. 

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в 

стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа­

дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу­

ществляется в лимфатические узлы, располо­

женные по ходу внутренней и наружной под­

вздошных артерий и на передней поверхности 

крестца. В иннервации мочевого пузыря прини­

мают участие верхнее и нижнее подчревные 

нервные сплетения, тазовые внутренностные 

нервы и половой нерв. 

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars 

pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника 

(от пограничной линии до впадения в мочевой 

пузырь) приходится около половины его длины. 

На уровне пограничной линии таза мочеточник 

располагается на границе ее задней и средней 

третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного 

сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши­

рокого тяжа (0,5 см). 

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca 

communis. Правый мочеточник пересекает a. ili­

aca externa. Мочеточники располагаются в под-

брюшинном пространстве на боковой стенке 

таза. Медиально от мочеточников лежит прямая 

кишка, латерально — нервные стволы и сосуды 

таза. Конвергируя в медиальном направлении к 

дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи­

вает запирательный сосудисто-нервный пучок и 

начало пупочной артерии. Затем он делает 

изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней 

стенкой мочевого пузыря и переднебоковой 

стенкой прямой кишки и пересекает под пря­

мым углом семявыносящий проток, располага­

ясь кнаружи от него и кпереди от семенных 

пузырьков. При впадении в мочевой пузырь 

мочеточник косо пронизывает его стенку сверху 

вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть 

мочеточника). Околопузырная часть мочеточни­

ка непосредственно над местом прободения мо­

четочником стенки мочевого пузыря является 

самым узким его отделом. 

Мочеточники окружены клетчаткой, paraure-

terium, и собственным фасциальным футляром. 

К р о в о с н а б ж е н и е тазовых отделов мо­

четочников осуществляется из аа. rectales me­

diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от­

текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. 

Отток лимфы происходит в подвздошные лим­

фатические узлы. 

Тазовые отделы мочеточников иннервируются 

из верхнего и нижних подчревных сплетений, а 

в нижней части получают парасимпатическую 

иннервацию из nn. splanchnici pelvini. 

Предстательная железа, prostata. Распола­

гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох­

ватывает своими долями начальную часть моче­

испускательного канала. Над железой находят­

ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и 

ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит 

мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по­

верхность лобкового симфиза, сзади — ампу­

ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред­

стательной железы брюшинно-промежностный 

апоневроз и с боков — m. levator ani. Предста­

тельная железа имеет хорошо выраженную фас-

циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко­

торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati-

са. В железе различают две доли и перешеек 

(третья доля). Предстательные протоки, ductuli 

prostatici, открываются в предстательную часть 

мочеиспускательного канала. 

К р о в о с н а б ж е н и е предстательной же­

лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales 

inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca inter­

na). Вены образуют венозное сплетение, plexus 

prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и 

впадает в v. iliaca interna. 

Отток лимфы осуществляется в лимфатичес­

кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, 

a. iliaca externa и на тазовой поверхности 

крестца. 

Тазовый отдел семявыносящего протока, 

pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен 

в подбрюшинном отделе малого таза и направ­

ляется от внутреннего отверстия пахового кана­

ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica 

inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади — 

запирательные сосудисто-нервные пучки и аа. 

umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь 

кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток 

проходит вначале по боковой стенке мочевого 

пузыря, затем между мочеточником и задней 

поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы­

носящего протока. Кзади от ампул находятся 

семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь 

с протоком семенного пузырька, ductus excreto-

rius, пронизывает тело предстательной железы 

под названием семявыбрасывающего протока, 

ductus ejaculatorius, который открывается на 

семенном бугорке в предстательную часть урет­

ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро­

вью из a. ductus deferentis. 

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас­

полагаются семенные пузырьки между передней 

стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого 

пузыря. От прямой кишки они отделены брю-

шинно-промежностным апоневрозом. Медиаль­

но к ним прилежат семявыносящие протоки с 

ампулами; латерально семенные пузырьки со­

прикасаются с конечными отделами мочеточ­

ников. Верхнемедиальные отделы семенных 

пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная 

204 

фасция семенных пузырьков образована за счет 

заднего листка висцеральной фасции мочевого 

пузыря. 

К р о в о с н а б ж е н и е семенных пузырь­

ков осуществляется за счет аа. vesicalis inferior 

et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesi-

Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди 

от прямой кишки располагаются матка и вла­

галище. В брюшинном этаже малого таза между 

прямой кишкой и маткой находится самый низ­

кий участок полости таза — прямокишечно-

маточное углубление, excavatio rectouterina, где 

располагаются, как правило, петли тонкой киш­

ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе­

реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про-

межностный апоневроз у женщин, или septum 

rectovaginale, представлен тонкой, местами рых­

лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и 

влагалище и прикрепляющейся своими лате­

ральными отделами на уровне крестцово-под-

вздошных сочленений. Лимфатические сосуды 

прямой кишки у женщин образуют связи с лим­

фатическими сосудами матки и влагалища. Мес­

том этих связей являются прямокишечно-вла­

галищная перегородка, регионарные подвздош­

ные лимфатические узлы. 

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском 

тазу мочевой пузырь лежит в полости малого 

таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у 

мужчин, примыкает к лобковому симфизу и 

фиксируется к нему лобково-пузырными связ­

ками. Сзади к нему прилежит матка и в под­

брюшинном пространстве — влагалище. Дно пу­

зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С 

боков к основанию пузыря прилежит мышца, 

поднимающая задний проход, m. levator ani, к 

верхушке пузыря — петли кишки. Лимфатиче­

ские сосуды мочевого пузыря у женщин обра­

зуют прямые связи с лимфатическими сосудами 

матки и влагалища в основании широкой связки 

матки и в регионарных подвздошных лимфа­

тических узлах. 

Мочеточники в женском тазу, как и в муж­

ском, располагаются под брюшиной и окружены 

парауретральной клетчаткой, имеют свой соб­

ственный фасциальный футляр. В полости ма­

лого таза мочеточники сначала лежат на боко­

вой стенке таза, на передней поверхности внут­

ренней подвздошной артерии, кпереди от аа. 

uterinae, затем в толще основания широких 

связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще 

раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5— 

2,0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее 

мочеточники на небольшом протяжении приле-

calis. Лимфоотток идет через лимфатические со­

суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, 

расположенные по ходу подвздошных артерий 

и на крестце. Семявыносящие протоки и семен­

ные пузырьки иннервируются нижними под-

чревными сплетениями. 

жат к передней стенке влагалища и под острым 

углом впадают в мочевой пузырь. 

Обнажить мочеточник на уровне пограничной 

линии можно на границе задней ее трети и в 

полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa 

ovarica, ограниченной сверху наружными под­

вздошными сосудами, сзади и медиально — 

внутренними подвздошными сосудами, а спе­

реди — линией тазового прикрепления широ­

кой связки матки. Эти же ориентиры служат 

для обнажения и перевязки маточной артерии. 

Матка, uterus. Матка располагается в малом 

тазу между мочевым пузырем (спереди) и пря­

мой кишкой (сзади). Она состоит из двух от­

делов: верхнего — тела матки и ее дна и ниж­

него — шейки матки. В шейке различают над-

влагалищную и влагалищную части. Между те­

лом и шейкой матки выделяют перешеек, 

isthmus uteri. По отношению к главной продоль­

ной оси таза обычно матка наклонена вперед — 

anteversio, тело матки по отношению к шейке 

также наклонено вперед — anteflexio. Отноше­

ние брюшины к отделам матки см. ранее. По 

бокам от матки листки брюшины, сходясь, 

образуют дупликатуры — правую и левую широ­

кие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et 

sinistrum, расположенные во фронтальной пло­

скости. В свободном крае широких связок мат­

ки заложены маточные трубы, tubae uterinae. 

У основания этих связок от шейки матки (уро­

вень внутреннего зева) к боковой стенке таза 

проходят мышечно-фиброзные пучки главной 

связки матки, lig. cardinale. Передний листок 

широкой связки покрывает круглую связку мат­

ки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глу­

бокому паховому кольцу. Она состоит из фиб-

розно-мышечных волокон и содержит артерию 

круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из 

a. epigastrica inferior). К заднему листку широ­

кой связки матки при помощи брыжейки  ( т е -

sovarium) фиксирован яичник. Часть широкой 

связки, между маточной трубой и линией фик­

сации брыжейки яичника, называется брыжей­

кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заклю­

чены рудиментарные образования: придаток 

яичника, epoophoron, и околояичник, рагаоб-

phoron, которые с возрастом исчезают. Эти руди­

ментарные органы являются иногда местом 

205 

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО МАЛОГО ТАЗА